王海東主任醫(yī)師治療風(fēng)濕病臨床驗案3則

王愛華　金芳梅　王元培

王海東主任醫(yī)師為甘肅省名老中醫(yī)，從醫(yī)30余年，博采眾長，經(jīng)驗豐富，對風(fēng)濕病診治頗有建樹。他潛心研究融會貫通，在診治思路、用藥特色等方面有獨(dú)特的見解。筆者有幸隨師侍診，深得教誨，獲益匪淺，現(xiàn)舉驗案3例，介紹如下。

1 大僂

孟某，男，17歲，漢族，學(xué)生，2014年8月11日初診。主訴：雙髖部疼痛4年加重伴腰骶部僵痛1年，患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)雙髖部疼痛，無足跟痛，虹睫炎，無尿頻、急、痛，無反復(fù)的腹瀉，無魚鱗樣皮屑，未重視，此后疼痛漸，2013年就診于蘭大二院后診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，予以柳氮磺吡啶（1000mg p.o bid），甲氨蝶呤（5mg p.o wd），服用1個月后，自覺癥狀改善不明顯遂停藥，1年前出現(xiàn)腰骶部僵痛，活動受限，漸進(jìn)加重，遂來診，癥見：雙髖及腰骶僵痛，活動后可減輕，遇涼或休息后加重，功能活動略受限，飲食可，夜寐可，二便調(diào)。查體：舌淡紅，苔薄白，脈沉，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)如常，脊柱生理曲度存在，腰背部、腰骶部及臀部多點(diǎn)壓痛，腰椎前屈、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)受限，雙“4”字試驗（+），骨盆擠壓及分離試驗（-），schober試驗（+），枕墻距0 cm，指地距20 cm，輔助檢查：2013年6月蘭大二院：血Rt（-），ESR 30mm/h， 風(fēng)濕三項（-），HLA-B27（+），X-ray示：腰椎各小關(guān)節(jié)韌帶鈣化及椎體間骨橋形成，雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)模糊，邊緣不整，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂，屬腎虛督寒。治宜溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)督通絡(luò)。予以武威漢簡醫(yī)方“治東海白水侯所奏方”[1]加減。處方：桔梗10 g、牛膝15 g、川斷10 g、防風(fēng)10 g、杜仲10 g、赤石脂15 g、山茱萸10 g、肉蓯蓉10 g、熟地10 g、山藥10 g、續(xù)斷10 g、桑寄生15 g、附片10 g先煎、黃柏10 g、桂枝10 g，水煎服，1劑/d，分2次溫服。囑患者臥床休息，避風(fēng)寒濕邪，加強(qiáng)營養(yǎng)。上方治療15 d后，患者雙髖及腰骶部疼痛有所減輕，但失眠多夢，囑適當(dāng)加強(qiáng)腰背部功能鍛煉，上方加遠(yuǎn)志15 g、知母15 g又治療15 d后，患者自感疼痛明顯減輕，雙髖活動明顯改善，失眠多夢癥狀明顯改善，但下肢偶有酸困無力，繼內(nèi)服上方減遠(yuǎn)志、加炙黃芪30 g、女貞子15 g，水煎服。治療30 d后，患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。實驗室檢查示：ESR 10 mm/h。上方加佛手10 g、砂仁10 g改為顆粒劑繼續(xù)服用鞏固治療5個月后隨訪，患者諸癥消失，腰背、雙髖關(guān)節(jié)活動可，已從事正常勞動。

按強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種常見的全身的慢性免疫性疾病，常以骶髂關(guān)節(jié)炎和非對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎為特征，常累及心、眼、肺等器官[2]。本病男性青壯年多見，腰背僵痛常為其早期表現(xiàn)，晚期常造成嚴(yán)重功能障礙或殘疾，致殘率大約為20%～30%[3]。初步調(diào)查我國的AS患病率大約為 0.3%左右，一般發(fā)病年齡為13～40 歲。強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)多歸屬以“大僂”、“歷節(jié)風(fēng)”、“龜背風(fēng)”、“脊痹”等范疇[4]，AS患者先天稟賦不足或后天失調(diào)致督脈寒涼、肝腎虧虛，一旦稍有不慎，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，深入骨髓、脊柱，致使筋攣骨弱而邪留不去。治宜溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)督通絡(luò)，本方為《武威漢代醫(yī)簡》治東海白水侯所奏方古方今用，方中以溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)督通絡(luò)為大法，根據(jù)臨床隨癥加減。其中方中使用續(xù)斷、熟地、杜仲、牛膝、肉蓯蓉等以補(bǔ)益肝腎，填益精血，強(qiáng)筋健骨，配合《本草經(jīng)疏》譽(yù)其為“祛風(fēng)濕兼活血的要藥”的附子配合辛熱之桂枝，取其溫肝腎之陽而散寒溫經(jīng)之意，補(bǔ)藥過多，加用桔梗一味，其意一為理氣以防大量補(bǔ)藥滋膩礙胃；二為載藥上行理肺氣以助藥力輸布?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中言防風(fēng)“主大頭風(fēng)眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，目盲無所見，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痛”，故配合“治風(fēng)之通用藥”防風(fēng)。黃柏入腎經(jīng)而善瀉相火，以防大量熱藥化火傷陰，縱觀全方，不但能補(bǔ)肝腎不足之本，而且能祛寒濕阻絡(luò)之標(biāo)，進(jìn)一步又不致于過多熱藥傷陰生燥，證藥相合故療效較好，使人不能不贊嘆古人遣藥組方之妙。后期鞏固治療加用佛手、砂仁以理氣健脾助運(yùn)，以防滋膩礙胃，配伍得當(dāng)，故取效甚捷。

2 項痹

馬某，男，33歲，漢族，司機(jī)，2014年9月15日初診，主訴：頸部疼痛伴頭痛間歇性發(fā)作5年余，加重10 d，患者訴5年多前無明顯誘因出現(xiàn)頸部酸痛，僵硬不適，活動欠靈活，其后經(jīng)常頭痛，痛甚伴有惡心，嘔吐，偶覺雙手麻木及頭暈，每遇寒涼或勞累則加重，休息后可緩解，未在意。曾多次因劇烈頭痛在多家醫(yī)院急診科及骨科治療，靜脈點(diǎn)滴過銀杏達(dá)莫，紅花黃色素氯化鈉，牛痘疫苗致炎兔皮提取物，舒血寧，鹽酸川芎嗪，服用過雙氯芬酸鈉，鹽酸氟桂利嗪，谷維素，維生素B6及中藥湯藥，配合多種理療。治療后患者頸部仍時有疼痛，頭痛時輕時重，10余天前勞累后反復(fù)遂來診，目下癥見：頸部酸痛，僵硬不適，活動欠靈活，時有頭痛，以刺痛為主，嚴(yán)重時頭痛欲裂，難以忍受，偶爾頭暈及雙手麻木，飲食睡眠欠佳，二便調(diào)。查：舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦，頸椎及椎旁局部多處壓痛明顯，叩頂試驗及頸臂牽拉試驗均陰性，頸部活動受限。輔助檢查：2011年我院查：頸椎MRI示：C5-6椎間變形、膨出；TCD示：雙側(cè)椎動脈、頸動脈、頸靜脈未見明顯異常；頭顱CT示：頭顱CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷：頸椎病。中醫(yī)診斷：項痹，證屬氣滯血瘀，治以活血通絡(luò)、行氣止痛。予以頭痛方如下：當(dāng)歸15 g、熟地黃 15 g、川芎15 g、白芍15 g、細(xì)辛5 g、延胡索15 g、益母草30 g、夏枯草30 g、雞血藤30 g、鉤藤30 g、草決明30 g水煎服，1劑/d，分2次溫服，上方治療5 d后，頸部疼痛明顯減輕，但頭痛仍在夜間時有發(fā)作，夜寐欠佳，故原方細(xì)辛加量為15 g、并加以遠(yuǎn)志10 g、酸棗仁 30 g，上方治療5 d后，諸證明顯減輕，夜寐較前明顯改善，但時有口干苦，遂加用黃芩10 g，服上藥5 d后諸證明顯減輕，頭痛消失，遂原方減細(xì)辛15 g，上方繼服，共5劑，水煎分服，1劑/d，分2次服。服后癥狀明顯減輕，隨診6個月未見復(fù)發(fā)。

按：頸椎?。–S）是指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所鄰近組織受累引起的一種癥候復(fù)雜的癥候群。我國對項痹引發(fā)頭痛病認(rèn)識很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的記載。頭為“諸陽之會”居于人體之最高位，五臟六腑之氣皆上注于頭，手足三陽經(jīng)亦上會于頭。若六淫邪犯或痰濁、淤血等痹阻經(jīng)絡(luò)，壅遏經(jīng)氣；或陽亢上擾清竅；或氣虛清陽不升；或血虛頭竅失養(yǎng)等均可導(dǎo)致其發(fā)生。各種頭痛遷延不愈，病久入絡(luò)均可演變?yōu)闅鉁觯手萎?dāng)活血通絡(luò)、行氣止痛。方中四物為君，取其活血化淤血之意，配合鉤藤、夏枯草、草決明以平肝風(fēng)、瀉肝火；重用雞血藤以去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈；使用延胡索，取其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”之義；方中細(xì)辛在《神農(nóng)本草經(jīng)》中言“主頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛”，且其為少陰頭痛的引經(jīng)藥，故配合以使藥物直達(dá)病所。諸多熱藥，勢必容易化火傷陰，故佐知母一味以除邪氣，瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰。針對病機(jī)，配伍得當(dāng)，故取效甚捷。

3 瓜藤纏

張某，女，16歲，2015年3月12日初診。主訴：雙下肢散在結(jié)節(jié)性紅斑2 w，加重3 d?；颊咦栽V3 w前上呼吸道感染后在校醫(yī)室給予青霉素靜脈點(diǎn)滴后1 w癥狀消失，其后出現(xiàn)雙下肢散在結(jié)節(jié)性紅斑，未在意，近3 d病情加重，紅斑逐漸增加且伴疼痛，發(fā)熱，體溫最高為37.8°C，伴口干苦，紅斑處疼痛多為晝輕夜重，坐臥不安，夜間難以入睡。癥見：雙下肢散在結(jié)節(jié)性紅斑，局部皮溫高，有明顯觸痛，四肢多關(guān)節(jié)壓痛陽性，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。實驗室檢查示：WBC 14.6×109/L，HGB 146 g/L，ESR 40 mm/h，RF 8 kU/L，ASO 235 IU/mL，CRP 38.60 mg/L。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性紅斑。中醫(yī)診斷：瓜藤纏，屬濕熱阻絡(luò)證。治宜清熱利濕，活血通絡(luò)。予以熱痹方如下：虎杖20 g、石膏20 g、牛蒡子10 g、丹皮10 g、細(xì)辛5 g、桂枝10 g、連翹20 g、獨(dú)活30 g、雞血藤30 g、忍冬藤30 g、赤芍15 g，水煎服，1劑/d，分2次溫服，上方治療5 d后，疼痛明顯減輕，但大便偏干伴偶有噯氣，無泛酸，故原方加大黃5 g，上方治療5 d后，諸證明顯減輕，其后原方加白術(shù)20 g、佛手10 g，繼服，共5劑，水煎分服，1劑/d，分2次服。服后癥狀明顯減輕，隨診6個月未見復(fù)發(fā)。

按：結(jié)節(jié)性紅斑（EN）是由于真皮脈管和脂膜炎癥引發(fā)的結(jié)節(jié)性皮膚病，常發(fā)于春秋季，結(jié)節(jié)好發(fā)于小腿伸側(cè)，很少發(fā)生于大腿及前臂。中醫(yī)認(rèn)為該病為血熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱蘊(yùn)蒸，濕濁積聚，濕毒流注肌膚，發(fā)為本病，相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)“瓜藤纏”范疇。方中虎杖、石膏為君，《日華子本草》言虎杖“治產(chǎn)后惡血不下，心腹，排膿，主瘡癤癰者”，配以“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱、腸胃中膈熱，解肌發(fā)汗”的石膏，共奏清熱瀉火解毒，散瘀止痛之功，獨(dú)活、忍冬藤、雞血藤重用為臣以祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，牛蒡子、連翹同用取其解毒散結(jié)之效，丹皮在《珍珠囊》中記載可“治胃腸積血、衄血、吐血”、赤芍在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載可“除血痹，破堅積”并且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：赤芍可擴(kuò)張冠脈，增加血流量；抑制血小板凝聚，其水煎劑有延長體外血栓形成等功效[4]，赤芍配丹皮可涼血消斑。少佐桂枝與桂枝溫?zé)嶂?，一則佐制石膏之苦寒，二則病重邪甚，可能拒藥，旨在溫通血脈，引藥直達(dá)病所。后期鞏固治療加用佛手、白術(shù)以理氣健脾助運(yùn)，方證相符，故能取得滿意療效。

4 結(jié)論

王海東主任醫(yī)師勤奮探索，善于總結(jié)，勇于實踐，驗之于臨床，用于治療強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、紅斑性肢痛癥等風(fēng)濕性疾病，每獲良效，形成了獨(dú)特的診治風(fēng)格和學(xué)術(shù)思想。

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編輯/哈濤