應用羅伊適應理論模式護理膽管結石手術患者

黃緒蘭　馮霜

摘要：目的 羅伊適應模式（RAM）認為所有患者都是包含生理、心理、社會性的適應系統(tǒng)。它提供了一個獨特的概念框架引導護士在臨床護理工作中進行健康評估、問題確定、目標建立、計劃、干預及評價?；颊卟∏閲乐厍移毡榇嬖诮箲]情緒，在應用RAM可以引導護士有效地確定患者存在的問題并給予全面的護理。方法 選擇了1例膽管結石手術患者運用RAM進行護理，進行詳細闡述及經(jīng)驗總結。結果與結論 認為應用RAM在護理危重患者可取得較好效果?，F(xiàn)將護理體會匯報如下。

關鍵詞：羅伊適應模式；膽管結石；護理

膽管結石是指肝內外膽管內有結石形成，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。膽管結石分為原發(fā)性膽管結石和繼發(fā)性膽管結石，原發(fā)性膽管結石系指在膽管內形成的結石，主要為膽色素結石或混合性結石。繼發(fā)性膽管結石為膽囊結石排至膽總管者，主要為膽固醇結石。根據(jù)結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外膽管結石多位于膽總管下端；肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉肝內膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。結石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發(fā)細菌感染而導致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄又可以促進結石形成。膽管狹窄近端被動擴張，內壓增高。臨床上患者常出現(xiàn)右上腹絞痛，發(fā)冷發(fā)熱，黃疸夏科氏（charcot）三聯(lián)征[1]。感染嚴重可出現(xiàn)休克和精神異常（Reynokds五聯(lián)征），癥狀反復久之出現(xiàn)膽汁性肝硬化，繼而出現(xiàn)門靜脈高壓癥[1]。

1 病例資料

患者李某某，女，80歲，主因"發(fā)現(xiàn)膽管占位1年，皮膚鞏膜黃染1 w"于2014年3月29日10：20 以"膽囊結石、膽管下端占位、2型糖尿病"收入科。MRCP提示：膽總管下端占位；肝內膽管擴張；膽總管上段及肝內膽管內小結石并膽汁泥沙樣沉積；膽囊結石?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便如常，體重無明顯變化。

患者于2014年3月29日10：20收入科，給予營養(yǎng)支持治療。于2014年3月31日08：00在全麻下行腹腔鏡探查、中轉開腹、膽囊切除、膽腸吻合術，術中出量4600 ml，其中出血：4000 ml，尿量：600 ml?？側肓?780 ml，其中紅細胞：2800 ml，血漿：1200 ml，晶體液：2200 ml，膠體液：1500 ml。17：41術畢返回我科監(jiān)護病房。術前留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，胃管置入55 cm。持續(xù)腹腔引流管引流；留置右側頸內深靜脈置管，持續(xù)心電監(jiān)測。醫(yī)囑予抗炎、補液、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持治療。術后第1 d：患者全麻術后喚醒，四肢活動正常。持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜。雙側瞳孔等大等圓2 mm，對光反射靈敏。經(jīng)口氣管插管，距離門齒21 cm，接呼吸機持續(xù)輔助呼吸，呼吸機模式：SIMV+PS，F(xiàn)iO2：50%， f：19次/min，SpO2：100%。于18：00抽血查動脈血氣分析示： PH：7.49，K：4.2mmol/L，Na：150mmol/L，Ca：1.20mmol/L，HCO3：26.7mmol/L，PO2：138mmHg，PCO2：35mmHg。生化結果示：血紅蛋白：104g/L。四肢末梢暖，面色、口唇、甲床紅潤。持續(xù)床旁心電監(jiān)護，心電示波為竇性心律，HR ：98次/min。血壓：141/72 mmHg，持續(xù)泵入硝酸甘油5mg/h。右側頸內深靜脈固定好，穿刺點無紅腫滲出，置入長度15 cm，持續(xù)胃腸減壓通暢，胃管置入長度55 cm，引流液成深褐色，量約50 ml。腹腔引流管引流通暢，引流液呈淡血性，量約300 ml。腹部傷口下敷料包扎固定好，敷料干燥、無滲血；骶尾部、骨隆突處給予減壓膜保護。體溫36.2℃。醫(yī)囑給予補液、營養(yǎng)支持治療，總入量3750 ml，出量2080 ml，其中尿量：1730 ml。術后第2 d：患者意識清楚，煩躁不安，不配合醫(yī)護人員進行治療，要求家屬陪伴。向患者介紹手術情況，病房環(huán)境，主管醫(yī)生及責任護士，向患者及家屬介紹疾病的相關知識及術后注意事項和配合治療的重要性。面罩吸氧，SpO2：100%。胃腸減壓通暢，引流液成褐色，量約20 ml。腹腔引流管引流液呈墨綠色，量約80 ml，確認為膽汁?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，于10：00轉出監(jiān)護病房繼續(xù)治療。

該手術患者為老年患者并合并有2型糖尿病，術后清醒后存在諸多不適應，應用RAM護理模式，護士能夠更有效地確定患者的問題，及時有效地制定護理措施，全面實施護理。

以上就是我選擇RAM作此個案研究的理由。見表1。

2 護理

經(jīng)過評估后，患者被診斷出以下個問題，針對護理問題，制定了有針對性的護理計劃，根據(jù)計劃確立問題、建立目標、采取護理措施及評價結果，具體實施如下。

2.1出血 引流管引流液呈血性、胃腸減壓引流液呈褐色。護理目標：①術后無出血并發(fā)癥發(fā)生；②若有出血傾向及時通知醫(yī)生，早發(fā)現(xiàn)，早處理。護理措施：①術后出血多發(fā)生在術后24 h內[2]，故應密切觀察病情變化，監(jiān)測患者生命體征，若有血壓下降、血氧飽和度降低，脈搏細數(shù)，面色蒼白等癥狀及時通知醫(yī)生，立即采取有效止血措施；②密切觀察患者有無腹痛、腹脹等出血性休克的表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，采取止血措施；③密切觀察引流液的顏色和量，若發(fā)現(xiàn)引流液顏色持續(xù)鮮紅色，引流量較大，及時通知醫(yī)生采取有效措施。

2.2清理呼吸道無效 經(jīng)口氣管插管、術后鎮(zhèn)靜、術后傷口腹帶固定包扎。護理目標：患者順利脫機拔管、能有效咳嗽，自主清理呼吸道分泌物。護理措施：①機械通氣過程中，嚴密監(jiān)測生命體征，根據(jù)患者血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)，減少呼吸肌疲勞，改善氧供；②每小時評估呼吸狀態(tài)，按需經(jīng)氣管插管、口腔、鼻腔吸痰；吸痰操作嚴格無菌；③保證有創(chuàng)呼吸機濕化罐的正常工作，觀察痰液的顏色、性質和量，如有改變，及時通知醫(yī)生；④加強胸肺物理治療；⑤床頭抬高30°，預防VAP的發(fā)生；⑥加強營養(yǎng)支持，保證液體入量充足；⑦待患者鎮(zhèn)靜喚醒后早期進行床上被動活動，預防DVT。

2.3有感染的危險 右側頸內深靜脈置管、腹腔引流管、尿管等諸多管路。護理目標：及時發(fā)現(xiàn)患者感染的早期癥狀，及時通知醫(yī)生，將感染控制在最低限度。護理措施：①嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，做好預防感染的各項措施，并對探視人員進行健康宣教，避免交叉感染；②嚴格執(zhí)行靜脈輸液、靜脈抽血過程中的無菌操作[3]；③評估可能引起感染的各種危險因素，如尿管不必要時應盡早去除；④加強患者營養(yǎng)支持，增強患者抗感染的能力；⑤做好基礎護理。保持床單位干凈整潔，每2h翻身一次，預防壓瘡?？谇蛔o理、會陰擦洗，2次/d；⑥遵醫(yī)囑預防性使用抗生素。

2.4焦慮 自我概念不適應、角色缺如、環(huán)境的改變。護理目標：①焦慮的癥狀和體征減輕或消失；②患者能掌握有效的應對焦慮的技巧。護理措施：①患者意識清楚后，向患者介紹病室環(huán)境、主治醫(yī)師、責任護士，使患者盡快熟悉病室環(huán)境，減少因環(huán)境陌生而產(chǎn)生的不適應；②為患者提供一個安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室溫20℃～22℃，濕度50%～60% 。當患者從手術室剛轉入監(jiān)護病房時，護士應多陪伴在患者床旁，讓患者有安全感。各項治療操作集中進行，減少對患者的刺激；③評估患者是否表現(xiàn)出焦慮的癥狀，鼓勵患者說出焦慮的感覺。分析焦慮原因及表現(xiàn)、程度，以便給予針對性疏導；④向患者講解此次手術的原因和相關治療。使患者對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，減少不必要猜測；⑤必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.5知識缺乏 未接受過文化教育。護理目標：①對糖尿病的相關知識有一定了解，懂得日常生活中如何進行自我管理；②懂得術后日常生活中如何進行自我管理；③家屬對疾病的相關知識有一定了解，日常生活中知道如何幫助并鼓勵患者進行自我管理。護理措施：①在患者入院時，向患者及家屬進行介紹科室環(huán)境，糖尿病及膽管結石的相關知識和手術計劃，用通俗易懂的語言幫助患者正確認識疾病[4]；②術前準備時，向患者及家屬宣教疾病的相關知識及術前準備的注意事項及必要性，講解術前控制血糖的必要性，遵醫(yī)囑按時用藥或配合護士胰島素注射，使血糖控制在6～7mmol/L理想范圍[4]；③術后患者清醒后向患者宣教手術經(jīng)過、術后注意事項、術后配合治療的必要性。因術后禁食水，告知患者低血糖常見癥狀，若有不適，立即告知護士，避免低血糖的發(fā)生。向患者及家屬講述功能鍛煉的重要性，指導患者功能鍛煉方法，家屬拍背訓練[5]；④家屬探視時向患者及家屬宣教糖尿病的相關知識、膽管結石術后的注意事項；⑤患者出院或轉出時向患者及家屬宣教疾病的相關知識及日常生活注意事項，按時隨訪，如有不適，及時就診。

3 總結

羅伊適應模式的概念比較明確，比較符合邏輯，在執(zhí)行護理程序中，一級評估是對行為的四個方面進行評估，二級評估重點評估三個刺激，這樣對患者的評估就更全面，從而使護士能夠更準確的做出護理診斷，制定有效的整體護理計劃，提高護理質量。但是每個護理模式都有他的局限性，隨著各種護理理論的不斷發(fā)展，將會出現(xiàn)更加完善的護理理論，護理實踐、護理科研及護理管理起到極大的促進作用，對實踐的指導作用，因此，理論才有了實用性，而不至于總作為文獻存在。作為護理工作者，應該不斷學習，豐富自己，根據(jù)不同患者提出選擇相應護理模式，為患者提供全面整體護理。

參考文獻：

[1]李樂之.外科護理學[M].人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]張文.臨床護理路徑對腹腔鏡下膽囊結石患者術后生存質量的影響研究[J].2012，09（14）：21-22.

[3]劉淑媛，陳永強.危重癥護理專業(yè)規(guī)范化培訓教程[M].人民軍醫(yī)出版社，2008.

[4]白俊紅.高齡膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術的護理干預效果觀察[J].全科護理，2013，11（13）：3187-3188.

[5]姚蘊武，吳之明.護理學基礎[M].同濟大學出版社，2008.

編輯/金昊天