經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的預(yù)防和護理

李會

摘要：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（PCNL術(shù)）是治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，由于創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后恢復(fù)快而成為治療上尿路結(jié)石的主要方法[1]。并且通過留置的腎造瘺管可重復(fù)治療殘留結(jié)石的優(yōu)點，被臨床廣泛應(yīng)用。但微創(chuàng)腔鏡手術(shù)也存在較多的并發(fā)癥，如：出血、感染等。其中出血最常見，也是最為嚴重的并發(fā)癥。因此，對于PCNL術(shù)后出血的發(fā)生，采取正確而及時的處理及術(shù)后護理干預(yù)，對患者而言是非常重要的，而且，這也會在很大程度上影響到患者預(yù)后的好壞，因此，做好充分的術(shù)前準備，術(shù)后嚴密觀察出血征象，做好出血的預(yù)防護理，在促進患者康復(fù)中顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；出血；預(yù)防；護理

1 臨床資料

對于泌尿系結(jié)石切開取石術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點，但也存在著感染、出血的并發(fā)癥，我科室2014年1月～2015年12月共行PCNL手術(shù)400例，術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的有15例，其中3例合并高血壓病史，2例合并糖尿病病史。15例出血患者中，有2例于本院行肺動脈栓塞術(shù)后止血康復(fù)，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行介入止血后出院，其余患者經(jīng)保守止血治療及護理后出院。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1全面評估患者做好術(shù)前準備 ①評估心理狀況，做好心里疏導(dǎo)，了解患者的經(jīng)濟能力。②了解患者的健康情況，對有糖尿病，高血壓的患者需術(shù)前監(jiān)測調(diào)整血壓及血糖情況，對心、肺功能不全者做好相關(guān)檢查并落實好各項護理措施，降低并發(fā)癥的風(fēng)險。③術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、出凝血時間，了解凝血功能，遵醫(yī)囑予患者術(shù)區(qū)備皮，同時行交叉配血、備血。④對有并發(fā)感染的患者，待感染控制后再行手術(shù)，同時術(shù)中靜滴抗生素。

2.1.2加強術(shù)前宣教及體位功能鍛煉 ①積極調(diào)動患者及家屬參與，術(shù)前與患者及家屬講解術(shù)后需與醫(yī)務(wù)人員配合臥床休息的注意事項、術(shù)后飲食及術(shù)后活動指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容，讓家屬提前了解其重要性。②術(shù)前訓(xùn)練側(cè)臥位、膀胱截石位和俯臥位[2]。手術(shù)過程中正確的體位配合會促使手術(shù)的順利進行，同時也可減輕患者術(shù)后身體的不適癥狀。

2.2術(shù)后護理

2.2.1密切監(jiān)測患者生命體征的變化?；颊咝g(shù)后返回病房，應(yīng)去枕平臥，嚴格觀察患者生命體征包括：意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等異常情況，需及時通知醫(yī)生。

2.2.2妥善固定造瘺管及尿管，觀察引流夜的顏色及量?；颊哂墒中g(shù)床過到病床前，應(yīng)妥善固定好各管道，同時由醫(yī)務(wù)人員及家屬共同抬起患者過病床，避免拖拉、拖拽患者，避免患者自身使用腰部力量，引起造瘺口滲血或出血。同時由于腎組織比較薄，手術(shù)的創(chuàng)傷等，術(shù)后腎造瘺管不可避免的有血性引流液流出，如果引流液顏色加深或引流出大量鮮紅色液體，患者自覺難受，面色蒼白伴脈快，血壓下降等疑有出血的可能。護理：①術(shù)后當日夾閉腎造瘺管，使輸尿管內(nèi)壓力上升，形成壓迫性止血狀態(tài)，達到止血目的[3]。同時加強患者及家屬宣教，指導(dǎo)其勿于手術(shù)當日擅自打開造瘺管，告知其止血的重要性。②保持尿管引流通暢，如果尿液鮮紅色或有大量-的血凝塊，用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。③拔腎造瘺管時動作要輕柔，避免粗暴及用力牽拉，導(dǎo)致血痂脫落引起出血。④每日更換引流袋，尿道護理2次/d。⑤多飲水，2000～3000ml/d起到自然沖洗膀胱的作用。

2.2.3術(shù)后活動指導(dǎo)。①臥床休息，遵醫(yī)囑用止血藥物，囑患者術(shù)后6h床頭抬高不可超過30°，勿半坐臥位，防止腰部用力引起出血，術(shù)后2～3d需臥床休息。②保持床單位整潔、平整，指導(dǎo)患者床上行踝泵運動，囑家屬予患者按摩雙下肢3～5次/d，10min/次，以促進血液循環(huán)，遵醫(yī)囑使用壓力抗血栓治療儀器等，防止下肢深靜脈血栓。

2.2.4保持大便通暢。肛門排氣后，囑患者多食粗纖維食物，適時順時針按摩腹部，指導(dǎo)其按摩方法。囑患者避免用力排便，如出現(xiàn)排便困難可使用導(dǎo)瀉藥物輔助排便，以免用力排便使腹內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致腎臟繼發(fā)性出血。

2.2.5術(shù)后復(fù)查平片及CT檢查。評估患者的病情及恢復(fù)情況，使用適當?shù)霓D(zhuǎn)運工具帶患者行檢查，如：輪椅或車床等，防止檢查過程中，應(yīng)操作不當引起繼發(fā)出血。

2.2.6加強心理護理。救治的過程中應(yīng)同時做好心理疏導(dǎo)，加強與患者及家屬的溝通，減輕心理焦慮，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。尤其是反復(fù)出血的患者。

2.3出院指導(dǎo)

2.3.1留置雙J管的護理指導(dǎo)。①告知患者留置雙J管期間會出現(xiàn)輕微腰部酸痛、尿頻、尿不盡感、還會出現(xiàn)間歇性淡紅色血尿，囑其如發(fā)現(xiàn)尿色不斷加深至鮮紅色，需及時復(fù)診。②指導(dǎo)患者留置雙J管期間多飲溫開水，每日2000ml～3000ml；勿便秘、勿憋尿、勿久站、或深蹲等做過度的伸展身體的活動；遵醫(yī)囑按時返院拔除支架管。

2.3.2預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。根據(jù)結(jié)合結(jié)石成分分析結(jié)果，指導(dǎo)患者飲食。大量飲水，每日至少2000ml以上，保證尿量2000ml以上。限制鈉鹽，每日氯化鈉不應(yīng)超過5g。限食高蛋白、高鈣、高磷食品。忌食草酸，適度運動，有利于微小結(jié)石的排出。控制體重，肥胖者應(yīng)減輕體重。囑患者每6個月行B超或KUB檢查，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后，積極有效的護理觀察及護理措施在促進患者康復(fù)，減少出血并發(fā)癥方面起到至關(guān)重要的作用。重視患者的術(shù)后觀察和護理，及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防出血癥狀，做好患者的術(shù)前術(shù)后健康宣教，醫(yī)務(wù)人員與患者之間的有效配合，在患者的康復(fù)中積極促進作用。

參考文獻：

[1]李遜，曾國華，袁堅，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（20年經(jīng)驗）[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，36（2）：124-126.

[2]楊文清，張文娟.體位護理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)治療腎結(jié)石的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2006，21（20）：36.

[3]Evans DB，F(xiàn)arnell MB，Lillemoe KD，et al.Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer： expert consensus statement [J].Ann Surg Oncol，2009，16（7）：1736-1744.

[4]楊貞，劉剛，蒙有軒，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后并發(fā)嚴重出血的觀察及護理[J].護士進修雜志，2009，24（10）：926.

編輯/倪冰冰