急診EICU血液灌流治療重癥毒鼠強(qiáng)中毒的護(hù)理體會(huì)

鄒永芳　張海燕

摘要：急診科重癥監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理病房（EICU）是集中現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備，對(duì)各種急、危、重癥患者集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)理的病房單元。血液灌流技術(shù)是臨床上治療搶救各類急性中毒的有效手段，對(duì)于急性中毒有良好的療效。血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的治療方法。

關(guān)鍵詞：EICU；血液灌流；毒鼠強(qiáng)；護(hù)理

EICU即急診科重癥監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理病房。是急診科集中現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備，對(duì)各種急，危，重癥患者集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，治療和護(hù)理的病房單元。毒鼠強(qiáng)（TET）為白色粉末，無(wú)味，微溶水，劇毒，其毒性為氰化鉀的100倍，人口服最低致死量為5mg/kg[1]。TET中毒至今尚無(wú)公認(rèn)的特效解毒劑，血液灌流（HP）是對(duì)于徹底清除已吸收入血的毒物，具有良好的療效。我科自2010年9月～2014年9月共收治患者6例，通過(guò)精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者總數(shù)6例，男性2例，女性4例。年齡18～60歲，經(jīng)急診搶救室徹底洗胃，導(dǎo)瀉，解毒，對(duì)癥等治療后，轉(zhuǎn)入我急診EICU。中毒到做血液灌流時(shí)間為2～3h，血液灌流次數(shù)為3～8次。

1.2臨床表現(xiàn) 毒鼠強(qiáng)為中樞神經(jīng)興奮性毒素，服用后起效快，發(fā)病緊急，潛伏期為數(shù)分鐘至2 h。入院患者均出現(xiàn)全身持續(xù)或反復(fù)抽搐，狂躁，昏迷，4例患者呼吸衰竭給予緊急氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣，1例呼吸，心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)后，心跳，呼吸恢復(fù)。

1.3治療

1.3.1徹底有效洗胃 毒鼠強(qiáng)中毒患者到院就診時(shí)馬上給予洗胃，即使中毒時(shí)間超過(guò)6 h，仍有必要洗胃。如果神志清楚，配合要采用溫開水洗胃，洗胃時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，洗胃過(guò)程中如抽搐發(fā)作，應(yīng)暫停沖液，吸液，保留胃管待抽搐停止后繼續(xù)洗胃。尤其是昏迷患者，用溫開水洗胃，直至洗出液為澄清，無(wú)味為止。留置胃管24h，每隔2～4 h再洗胃一次。

1.3.2控制抽搐 毒鼠強(qiáng)中毒時(shí)因全身肌肉持續(xù)抽搐導(dǎo)致呼吸肌麻痹或窒息是其死亡的主要原因，因此，控制抽搐，盡快恢復(fù)正常通氣功能是挽救患者生命，提高搶救成功的關(guān)鍵。抽搐持續(xù)者立即給予靜脈注射安定10 mg，其后持續(xù)靜脈滴注安定30～100 mg鎮(zhèn)靜，止痙；肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，Q12h1次。

1.3.3給予解毒劑 給予肌肉注射二巰基丙磺酸鈉，根據(jù)患者的病情程度對(duì)使用劑量進(jìn)行適量調(diào)整。

1.3.4導(dǎo)瀉 拔除胃管前用20%甘露醇250ml從胃管內(nèi)注入，或硫酸鎂口服導(dǎo)瀉治療，能對(duì)進(jìn)入腸內(nèi)的毒物起到快速清除作用。

1.4血液灌流的治療

1.4.1 采用血液灌流機(jī)JF-800A和珠海健帆HA330血液灌流器。選擇股靜脈或者鎖骨下靜脈，置雙腔血透管，治療時(shí)血流量為150～250ml/min，給抗凝劑速碧凝0.4～0.8 ml，治療2～3 h，間隔8～24 h，重復(fù)一次灌流。

1.5結(jié)果 6例患者均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1保持呼吸道通暢 由于中毒引起的抽搐致呼吸抑制可引起患者嚴(yán)重缺氧，行氣管插管，氣管切開機(jī)械通氣是最為有效的方法。由于呼吸道分泌物較多，咳嗽反射差，容易引起呼吸道分泌物潴留[2]，每2 h翻身1次，拍背，加強(qiáng)吸痰。對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者要認(rèn)真進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況，各管道連接處是否緊密，是否漏氣，脫落，保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。觀察機(jī)械通氣是否有效，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，減少人機(jī)對(duì)抗情況。觀察機(jī)械通氣參數(shù)，注意有無(wú)異常和報(bào)警，及時(shí)處理，消除報(bào)警。觀察患者的胸廓起伏情況，聽診呼吸音，查看皮膚色澤，每2～4 h胸部聽診1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱呼吸。

2.2保持循環(huán)系統(tǒng)的平穩(wěn) 嚴(yán)密觀察各項(xiàng)監(jiān)護(hù)儀指數(shù)，監(jiān)測(cè)患者的嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、SPO2，中心靜脈壓，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的變化，做好記錄。接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，必須重新調(diào)整零點(diǎn)水平，使監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。如血壓下降明顯，立即減慢血流速度，去枕平臥，使用升壓藥，擴(kuò)充血容量，給予補(bǔ)液，使收縮壓維持在90 mmHg以上。如使用升壓藥，藥物應(yīng)在靜脈端注入或者給予另外的補(bǔ)液途徑給。

2.3做好肢體的固定 反復(fù)發(fā)作的抽搐是毒鼠強(qiáng)中毒患者的主要表現(xiàn)，必須做好肢體的固定，密切觀察抽搐的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，次數(shù)，強(qiáng)度，并做好記錄。讓患者頭偏向一側(cè)，將口咽通氣管放入口中，四肢給予約束帶固定，防止患者受傷。

2.4做好血液灌流 嚴(yán)密觀察患者的生命體征，神志，瞳孔情況并記錄。遵醫(yī)囑抽血查血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間，血藥濃度測(cè)定，肝腎功能的測(cè)定等。

2.4.1建立有效的血管通路 股靜脈留置雙腔血透管具有血流量大，易固定，安全，可留置等優(yōu)點(diǎn)。密切注意保持血管通路通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫出，昏迷、抽搐、煩躁不安的患者給予約束帶，妥善固定好手腳，以免穿刺針移位，脫出。

2.4.2血管通路的護(hù)理 在血液灌流中要認(rèn)真觀察各管路情況，保持各管路連接緊密，通暢，無(wú)氣泡。密切觀察體外循環(huán)和灌流器有無(wú)凝血情況，如體外循環(huán)的管路，灌流器的顏色變黑，變暗，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。凝血原因?yàn)楦嗡赜昧坎蛔?，因?yàn)闃渲嗔髌髂芪讲糠指嗡?，血液灌流比血透需要更多肝素；血流量不足，每分鐘血流?00 ml極容易凝血；環(huán)境溫度過(guò)低，把環(huán)境溫度提高到24°～26°，血液溫度保持在37°左右。血液灌流結(jié)束后，給予0.9%氯化鈉500 ml，把體外循環(huán)和灌流器內(nèi)的血液全部泵回體內(nèi)，用肝素液封管。

2.5觀察有無(wú)灌流綜合征

2.5.1低血壓 血液灌流過(guò)程中低血壓是最常見的并發(fā)癥。報(bào)道發(fā)生率為20%～30%。

2.5.2過(guò)敏反應(yīng) 在血液灌流過(guò)程中容易發(fā)生寒戰(zhàn)，發(fā)熱，胸悶，呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)?？闪⒓唇o予低流量吸氧，靜脈注射地塞米松，監(jiān)測(cè)體溫，注意保暖。

2.5.3觀察出血傾向 嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜，牙齦，胃腸道有無(wú)出血，有無(wú)腹痛，頭痛癥狀。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，血小板計(jì)數(shù)變化，及時(shí)調(diào)整肝素用量，必要時(shí)使用魚精蛋白中和肝素。

2.6嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。接受血液灌流治療的患者，都需要留置雙腔血透管，護(hù)士必須Q4h測(cè)體溫，查看股靜脈穿刺點(diǎn)局部有無(wú)紅腫，下肢有無(wú)腫脹，靜脈炎，QD進(jìn)行穿刺部消毒，更換敷料，透明貼，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管有無(wú)彎曲，受壓。一旦出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，其他異常情況，立即處理，必要時(shí)拔管。

2.7心理護(hù)理 本組6例患者為服毒自殺，患者情緒不穩(wěn)定，拒絕治療，不配合，護(hù)士要關(guān)心患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任，勸告患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，面對(duì)挫折，幫助患者樹立正確的人生觀，積極配合治療，早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]秦桂璽，閻明.急危重癥與急救[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：643.

[2]周海速，吳莉，俞繼芳.安定聯(lián)合二巰基丙磺酸鈉治療毒鼠強(qiáng)中毒的急救與護(hù)理12例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（4）：20.

編輯/金昊天