重癥急性胰腺炎合并急性腎衰的護(hù)理體會(huì)

王芳　鄧寶群

摘要：目的 探討重癥急性胰腺炎合并急性腎衰的護(hù)理新進(jìn)展。方法 總結(jié)18例重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎衰患者的護(hù)理體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 18例患者中，治愈15例（83.3%），好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院2例（11.1%），死亡1例（5.6%）。結(jié)論 重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎衰后應(yīng)即刻行CRRT，積極的聯(lián)合治療；同時(shí)密切觀察血壓、尿量及血鉀等生化改變，做好補(bǔ)液護(hù)理、各管道護(hù)理、導(dǎo)瀉護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌，預(yù)防感染等并發(fā)癥發(fā)生，有異常盡早干預(yù)，對(duì)SAP合并急性腎衰患者愈后尤為重要。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；急性腎衰；護(hù)理體會(huì)

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬急性胰腺炎特殊類(lèi)型，病情險(xiǎn)惡，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)20%～30%。在重癥急性胰腺炎中并發(fā)急性腎衰的發(fā)生率可達(dá)23%，并發(fā)急性腎衰后死亡率可提高到50%[1]。我科自2010年7月～2013年7月共收治重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎衰患者18例，經(jīng)治療護(hù)理后，療效顯著。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組18例，均為男性，年齡32～58歲，平均46歲。病程78h～56d。其臨床表現(xiàn)、CT、生化檢查等證實(shí)均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] 具備急性胰腺炎（AP）的臨床表現(xiàn)和生化改變， 且具有下列之一者：局部并發(fā)癥（ 胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫），器官衰竭， Ranson評(píng)分≥3，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，CT分級(jí)為D、E。

1.2.2急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ①患者有少尿或無(wú)尿的臨床表現(xiàn)；②血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2ummol/L或88.444.2ummol/L，或24～72h內(nèi)肌酐相對(duì)值增加25%～100%；血BUN與Cr比值<10-15：1；③尿沉淀物中可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、腎小管細(xì)胞管型。④尿鈉濃度增加，多在20～60mmol/L。具備以上兩項(xiàng)指標(biāo)則急性腎衰診斷成立。

1.3治療 本組病例中，12例行內(nèi)科保守治療：禁食、胃腸減壓，奧美拉唑抑制胃酸分泌，奧曲肽、善寧抑制胰液分泌，抗休克，抗感染，導(dǎo)瀉通便，營(yíng)養(yǎng)支持等；6例行了外科手術(shù)治療。18例患者中15例行了連續(xù)性腎替代治療（CRRT）。

1.4結(jié)果 18例患者中，治愈15例，占83.3%，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院2例，占11.1%，死亡1例，占5.6%，說(shuō)明護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施有效。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1病情觀察和監(jiān)護(hù) 急性腎衰一旦發(fā)生，病情危重，發(fā)展迅速，因此，早期觀察尤為重要，重點(diǎn)觀察尿量、電解質(zhì)、腎臟功能（尿素氮、肌酐），早發(fā)現(xiàn)早處理。患者入室后實(shí)行24h全面監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量變化，每小時(shí)尿量<30ml及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；嚴(yán)格遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本送生化檢查，如果血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐前后比較異常突出時(shí)，及時(shí)配合處理。18例患者中，1例患者轉(zhuǎn)入我科時(shí)，已為腎衰竭不可逆轉(zhuǎn)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；其余17例觀察發(fā)現(xiàn)及時(shí)，癥狀及時(shí)得到了控制，15例治愈出院，有2例因經(jīng)費(fèi)困難簽字自動(dòng)出院。

2.2 CRRT的護(hù)理 除做好常規(guī)的生命體征監(jiān)測(cè)以外，特別注意以下幾點(diǎn)。

2.2.1每小時(shí)記錄跨膜壓（TMP）、超濾量、血流量、動(dòng)脈壓、靜脈壓、肝素追加量等。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)冷或發(fā)熱、眩暈、嘔吐時(shí)應(yīng)立即測(cè)血壓并通知醫(yī)生；透析中仔細(xì)觀察血液及透析液顏色、有無(wú)血液分層，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般適當(dāng)加大肝素劑量即可。該組病例行CRRT治療期間肝素劑量為5～10mmg/h。透析液顏色變紅說(shuō)明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停止透析并更換裝置。

2.2.2血管通路的維護(hù) 深靜脈插管用碘伏消毒插管創(chuàng)口2次/d，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道入血導(dǎo)致感染[4]。局部用敷貼覆蓋，觀察有無(wú)紅、腫及滲出，使用前檢查是否通暢，治療過(guò)程中防止扭曲、受壓、折疊、堵塞或脫出。

2.2.3在行CRRT過(guò)程中易發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作。15例患者在行CRRT過(guò)程中，均未出現(xiàn)出血、心衰、呼吸心跳驟停等并發(fā)癥。

2.3補(bǔ)液護(hù)理

2.3.1少尿期，我們是在行連續(xù)性血液透析的同時(shí)進(jìn)行的補(bǔ)液治療。一邊超濾患者體內(nèi)過(guò)多的水分，一邊根據(jù)患者需求輸入液體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及機(jī)體所需的電解質(zhì)，對(duì)輸入液量進(jìn)行了嚴(yán)格控制（30滴/min），量出而入，減少體內(nèi)水潴留及心臟負(fù)擔(dān)，有效地防止了心衰、肺水腫地發(fā)生。

2.3.2患者進(jìn)入多尿期后，尿量逐日增多，最多1d達(dá)到了4340ml。隨著尿液大量排出，體內(nèi)鉀丟失，此期我們進(jìn)行了每日靜脈補(bǔ)鉀。根據(jù)前1d出入量計(jì)算當(dāng)日輸入液體總量（多尿期輸入量為尿量的2/3或1/2）。同時(shí)靜脈輸入新鮮血漿200～400ml/d。

2.4導(dǎo)瀉的護(hù)理 由于患者原發(fā)病為重癥胰腺炎，為減輕毒素對(duì)腎臟的損害，促進(jìn)體內(nèi)毒素的排出，18例患者均采用了大黃+硫酸鎂導(dǎo)瀉。

具體方法：生大黃50g煎水400ml煮沸后繼續(xù)煎15min，用生大黃液100ml鼻飼q4h[5]，硫酸鎂50g+溫開(kāi)水100ml鼻飼q4h；其中4例使用新斯的明左右足三里穴各0.5mg注射[7]，導(dǎo)瀉效果顯著。在此期間，應(yīng)做好肛周及患者皮膚護(hù)理。我科采用了7.5號(hào)一次性氣管插管導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肛管行留置肛管引流稀大便，氣囊內(nèi)注入滅菌注射用水30～50ml以固定肛管，在肛管體外一側(cè)鏈接一次性引流袋，當(dāng)稀水便達(dá)到引流袋2/3容量時(shí)，直接更換引流袋即可。

2.5加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。

2.5.1對(duì)未使用機(jī)械通氣患者，使用了口益漱口液行口腔護(hù)理2次/d。

2.5.2對(duì)使用了機(jī)械通氣患者，我們對(duì)口腔護(hù)理方式進(jìn)行了改革，即口腔擦洗+口腔沖洗，6例機(jī)械通氣患者在機(jī)械通氣期間，口腔護(hù)理到位，未發(fā)生的口腔霉菌感染、口腔潰瘍等并發(fā)癥。

2.6手術(shù)后護(hù)理

2.6.1留置管道的護(hù)理 術(shù)后除做好常規(guī)的管道護(hù)理外，每根管道均有醒目標(biāo)識(shí)，注明管道名稱、留置日期、時(shí)間及操作者，防止護(hù)理時(shí)管道混淆；保持腹腔引流管通暢固定，尤其在變換體位時(shí)更應(yīng)注意引流管脫出。

2.6.2腹腔沖洗 腹腔沖洗時(shí)注意 ①了解腹腔引流管在腹腔內(nèi)的位置，做到心中有數(shù)；②連接好注水管與吸水管保證注入液體有效地吸出；③灌洗溫度在39℃左右，特別是冬季，防止冷刺激誘發(fā)寒戰(zhàn)；④準(zhǔn)確記錄灌洗量與引出量，密切觀察引出液的顏色。

3 討論

3.1尿量及生化指標(biāo)的重點(diǎn)觀察 尿量是反映腎臟功能的重要指標(biāo)；感染、高血鉀是急性腎衰主要死亡原因。因此，早期密切觀察血壓、尿量及電解質(zhì)變化，有異常盡早干預(yù)，對(duì)SAP并發(fā)急性腎衰的愈后至關(guān)重要。

3.2做好連續(xù)性腎替代治療的護(hù)理，安全補(bǔ)液 SAP合并急性腎衰主要原因與血容量灌注不足有關(guān)，重癥胰腺炎發(fā)展為全身炎性反應(yīng)過(guò)程中細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)有重要的作用。如果腎灌注量減少能在6h內(nèi)得到糾正，則血流動(dòng)力學(xué)損害可以逆轉(zhuǎn)，腎功能也可迅速恢復(fù)[3]。因此，治療本病的關(guān)鍵在于有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的平衡。SAP一旦確診并發(fā)急性腎功衰，應(yīng)早期行CRRT，可保護(hù)腎功能，將毒物、代謝產(chǎn)物及過(guò)多的水分清除體外，機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物、電解質(zhì)輸入體內(nèi)[6]；在CRRT的同時(shí)，可根據(jù)需要補(bǔ)液，可避免因補(bǔ)液導(dǎo)致心衰的發(fā)生。適合的治療手段能有效提高預(yù)后，提升患者的生存率，降低致死率。那么，做好CRRT的護(hù)理，確保CRRT能持續(xù)有效進(jìn)行則非常之關(guān)鍵。

3.3導(dǎo)泄，留置肛管（氣管插管導(dǎo)管）的運(yùn)用 中藥大黃具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、降低腹內(nèi)壓、抑制炎癥反應(yīng)、抑制胰酶分泌等功效[7]；足三里注射新斯的明可促進(jìn)對(duì)足三里穴位刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，降低腹內(nèi)壓治療腹脹，具有調(diào)理脾胃、理氣活血等功效[7]，主治腹脹、胃痛等。由于患者原發(fā)病為重癥胰腺炎，體內(nèi)大量毒素積聚，使用大黃和硫酸鎂導(dǎo)瀉可促進(jìn)體內(nèi)毒素的排出，減輕毒素對(duì)腎臟的損害。在導(dǎo)泄期間，患者經(jīng)常解稀水便，反復(fù)浸濕床單及被服，護(hù)理人員頻繁更換床單元及患者衣服，增加了護(hù)理人員負(fù)擔(dān)，為此，我們采用了7.5號(hào)一次性氣管插管導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肛管行留置肛管引流稀大便，操作簡(jiǎn)單，取材容易，可有效預(yù)防肛周及背部皮膚因大便浸漬而發(fā)生糜爛，減輕了患者因腹瀉帶來(lái)的不適，很大程度上減輕了護(hù)理人員工作量，提高了工作效率，值得推廣。

綜上所述，急性胰腺炎合并急性腎衰患者重點(diǎn)觀察血壓、尿量及生化指標(biāo)，盡早行CRRT，做好CRRT期間的護(hù)理，確保CRRT有效運(yùn)行，按需補(bǔ)液，做好補(bǔ)液護(hù)理、各管道護(hù)理、導(dǎo)瀉護(hù)理，有效預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，對(duì)急性胰腺炎合并急性腎衰患者愈后至關(guān)重要。

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編輯/哈濤