乳腺腫塊超聲彈性成像診斷與病理對(duì)照分析

吳意赟　殷立平　宋旭光

摘要：目的 探討超聲彈性成像（Ultrasonic Elastography，UE）在乳腺腫塊中的誤診原因。方法 回顧性分析223個(gè)乳腺腫塊中彩色多普勒超聲和UE聲像圖特征，并以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)探討分析誤診原因。結(jié)果 UE評(píng)分診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性、特異度、準(zhǔn)確性為82.5%、90.4%、88.3%。223個(gè)乳腺腫塊中良性病變UE誤診為惡性病變16例，惡性病變UE誤診為良性病變10例。結(jié)論 乳腺腫塊UE誤診有其病理學(xué)原因，UE結(jié)合二維聲像圖特征能夠減少超聲彈性成像誤診。

關(guān)鍵詞：超聲彈性成像；彈性評(píng)法；乳腺腫塊；誤診

Abstract：Objective To explore the misdiagnosis of breast mass using ultrasonic elastography and analyse the causes.Methods The elastography images of 223 breast mass from 202 patients were collected and used to analyse the misdiagnose and the pathological results were used as gold standards. Results The sensitivity，specificity，accuracy of UE are 80.7%、90.4%、87.9% respectively.Results 26 from 223 nodules were misdiagnosed. 16 benign masses were misdiagnosed as malignant lesions and 10 malignant masses were misdiagnosed as benign lesions. Conclusion Misdiagnosis have pathological features of breast mass. UE combined 2D ultrasound features should be given to reduce the rate of misdiagnose.

Key words：Ultrasound imaging； Elastic evaluation method； Breast mass； Misdiagnosis

乳腺惡性腫瘤在我國(guó)位于女性惡性腫瘤發(fā)病率第2位，在某些大城市的發(fā)病率已經(jīng)位于女性惡性腫瘤首位 [1]。1991年Ophir等[2]首次提出超聲彈性成像（Ultrasonic Elastography，UE）的概念，UE作為一種新的技術(shù)手段在乳腺疾病中的應(yīng)用較為廣泛，有重要的鑒別診斷作用。本次研究探討超聲彈性成像彈性評(píng)分法在乳腺腫塊定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年2月～9月在我院乳腺腫塊術(shù)前超聲檢查的202例患者，共個(gè)223乳腺腫塊?；颊呔鶠榕?，年齡16～80歲，平均（42.8±13.2）歲。腫塊大小0.4～4.5cm，平均（1.57±0.85）cm。所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2方法 使用飛利浦IU 22及IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)L12-5，探頭頻率5～12MHz。所有病灶先行彩色多普勒超聲常規(guī)檢查，重點(diǎn)觀察乳腺病灶的大小、形態(tài)、邊緣、邊界（有無(wú)包膜）、內(nèi)部回聲（有無(wú)微鈣化）、后方回聲（有無(wú)衰減）、彩色多普勒血流信號(hào)、頻譜及雙側(cè)腋下淋巴結(jié)情況。隨后切換為彈性成像模式，探頭均勻輕壓垂直于乳腺病灶正上方，取樣框包括病灶及其周?chē)M織，大小為病灶面積2倍以上[3]，雙幅圖像實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察彈性圖表現(xiàn)，保持壓力指示棒顯示為穩(wěn)定的綠色，存儲(chǔ)圖像分析。

1.3圖像分析 超聲彈性圖評(píng)分根據(jù)Iron五分法[4]進(jìn)行彈性評(píng)分。1分：病灶整體發(fā)生變形，彈性圖表現(xiàn)為均勻的綠色；2分：病灶部分發(fā)生變形，小部分沒(méi)有變形，彈性圖表現(xiàn)為綠色和藍(lán)色的馬賽克狀；3分：病灶邊界發(fā)生變形，中心部分沒(méi)有變形，彈性圖表現(xiàn)為病灶中心為藍(lán)色，周邊為綠色；4分：病灶整體沒(méi)有變形，彈性圖表現(xiàn)為病灶整體為藍(lán)色；5分：病灶整體和周邊組織都沒(méi)有變形，彈性圖表現(xiàn)為病灶及其周邊組織為藍(lán)色。1～3分為良性病變，4～5分為惡性病變。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)算超聲彈性成像評(píng)分診斷乳腺惡性腫瘤的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1本組乳腺腫塊223個(gè)病灶，166個(gè)（166/223，74.4%）為良性病變，57個(gè)（57/223，25.6%）病灶為惡性腫瘤，病灶的病理類型見(jiàn)表1。

2.2本組病灶彈性評(píng)分與病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表2，其中16個(gè)良性病變UE評(píng)分4分及其以上，10個(gè)惡性病變UE評(píng)法3分及其以下。

2.3彈性評(píng)分診斷惡性腫瘤的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確性82.5%、90.4%、88.3%。

3 討論

超聲彈性成像反映組織的硬度特征，Krouskop等[5]報(bào)道乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)各不相同。國(guó)內(nèi)李俊來(lái)等[6]報(bào)道彈性值從大到小依次為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌>腺病>導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤>纖維腺瘤>腺體>脂肪。不同組織之間、同一組織不同的生理、病理狀態(tài)都存在硬度的差異。研究表明乳腺惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤2～3倍[7，8]。此外惡性腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)與周?chē)M織粘連活動(dòng)度減低，彈性減弱，硬度亦會(huì)增加。乳腺良惡性病變之間的硬度差異是形成彈性圖表現(xiàn)不同的基礎(chǔ)。

本組資料惡性病變彈性評(píng)分法診斷為良性病變10例，占17.5%。6例浸潤(rùn)性腺癌，5例彈性評(píng)分2分，1例彈性評(píng)分3分，其中4例大小在2.5 cm以上，因體積較大取樣框大小未能達(dá)到其面積2倍以上，腫塊多伴有出血、液化壞死等可導(dǎo)致彈性成像評(píng)分偏低，而造成假陰性（圖3）。這類患者由于具有典型的二維超聲圖像，結(jié)合二維圖像診斷并不困難。另一例為雙側(cè)乳腺癌中較小一側(cè)，由于發(fā)現(xiàn)一側(cè)較為典型的乳腺癌超聲表現(xiàn)，另一側(cè)二維圖像不典型而被忽視，彈性評(píng)分亦誤診。本組誤診乳腺粘液癌1例，彈性評(píng)分為2分，其病理表現(xiàn)富含粘液細(xì)胞，膠原及纖維組織少，質(zhì)地軟硬度低，因而這類腫瘤因硬度較低容易導(dǎo)致假陰性結(jié)果。平滑肌肉瘤1例，直徑3.7 cm，彈性評(píng)分為2分體積大，腫瘤主要由平滑肌細(xì)胞組成，癌性成分較少，質(zhì)地相對(duì)軟，有出血壞死，其二維聲像圖有典型的惡性征象。1例乳腺原位癌、1例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌體積較小，病灶局限無(wú)明顯浸潤(rùn)，硬度相對(duì)較低而被誤判。

本組資料良性病變彈性評(píng)分法診斷為惡性病變16例，占9.6%。本組2個(gè)纖維腺瘤（圖1）發(fā)生纖維增收、鈣化或膠原化及玻璃樣變時(shí)則導(dǎo)致彈性評(píng)分增大。1個(gè)硬化性腺病由于導(dǎo)管上皮和間質(zhì)細(xì)胞相互作用影響，病灶邊界不清，纖維組織成放射狀增生，與周?chē)M織界限不清，評(píng)分法出現(xiàn)誤診。1個(gè)慢性炎性肉芽腫是由于炎癥本身無(wú)明顯邊界伴纖維增生，評(píng)分法誤判。1個(gè)良性葉狀腫瘤間質(zhì)細(xì)胞豐富，導(dǎo)致病灶彈性對(duì)比度增加，彈性成像評(píng)法為4分。8個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤出現(xiàn)評(píng)分偏高（圖2），這與其多伴有周?chē)鷮?dǎo)管內(nèi)積液，而液體可以造成超聲彈性成像中的偽像，可以表現(xiàn)"藍(lán)一綠"色或"藍(lán)"色，部分因病灶相對(duì)較大，病灶內(nèi)含的纖維成分較多導(dǎo)致病灶硬度的增加，從而影響導(dǎo)管內(nèi)病灶的彈性成像檢查結(jié)果[9]。

圖1 纖維腺瘤發(fā)生纖維化、膠原化，硬度增加，彈性評(píng)分4分

圖2 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)積液造成彈性成像偽像，可以表現(xiàn) "藍(lán)"色，彈性評(píng)分4分

圖3 乳腺腺癌體積較大伴有出血、液化壞死等可導(dǎo)致彈性成像評(píng)分偏低，彈性評(píng)分2分

圖4 平滑肌肉瘤主要由平滑肌細(xì)胞組成，該例病理表現(xiàn)有灶性的出血、壞死，彈性評(píng)分為2分

此外，除了以上分析的原因，Regini等[10]研究乳腺病灶的大小、Raza等[11]認(rèn)為病灶深度以及感興趣區(qū)大小的設(shè)置、施加外力的大小均等影響乳腺超聲彈性成像的精確性，都會(huì)對(duì)彈性成像硬度分級(jí)產(chǎn)生一定影響，降低診斷準(zhǔn)確率。

本次研究各種特殊病理類型惡性腫瘤病例數(shù)相對(duì)較少，如本組資料中沒(méi)有髓樣癌的病例，需要進(jìn)一步研究。病灶與正常組織的硬度差異、組織的硬度與其病理學(xué)特性有緊密的聯(lián)系是超聲彈性成像診斷的基礎(chǔ)，而不同組織間的彈性系數(shù)存在一定范圍的重疊會(huì)使彈性評(píng)法法存在誤診的可能。超聲彈性成像技術(shù)為乳腺良惡性病變的診斷提供了新的方法和手段[12]，超聲彈性成像評(píng)分法結(jié)合二維圖像診斷乳腺腫塊能提高診斷的準(zhǔn)確率，在乳腺腫塊診斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]張敏璐，黃哲宙，鄭瑩.中國(guó)2008年女性乳腺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計(jì)及預(yù)測(cè)[J].中華流行病學(xué)雜志，2012，33（10）：1049-1051.

[2]Ophir J，Cespedes E，Ponnekanti H，et a1.Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J].Ulatrason Imaging，1991，13（2）：111-134.

[3]羅葆明，曾婕，智慧，等.乳腺超聲彈性成像檢查感興趣區(qū)域大小對(duì)診斷結(jié)果影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（9）：1330-1332.

[4]Itoh A，Ueno E，Tohno E，et a1.Breast disease：clinical application of US elastography for diagnosis.Radiology，2006，239：341-350.

[5]Krouskop TA，Wheeler TM，Kallel F，et a1.Elastic moduli of bmast and prostate tissues under compression[J].Uhrason Imaging，1998，20（4）：260-274.

[6]李俊來(lái)，黃炎，王知力，等.乳腺實(shí)時(shí)剪切波彈性成像的組織定征研究[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（4）：812-819.

[7]Sarvazyan AP，Skovoroda AR，Emelianov SY，et a1.Biophysical bases of elasticity imaging[J].Acoustical Imaging，1995，21：223-240.

[8]Walz M，Teubner J，Georgi M，et a1.Elasticity of benign and malignant breast lesions，imaging，application and results in clinical and general practice.1993，Eighth International Congress on the Ultrasonic Examination ofthe Breast[J].

[9]Chiorean AR，Duma MM，Dudea SM，et a1.Typical and unusual sonoelastographic patterns of breast cystic lesions：impact on BI-RADS classification[J].Ultraschall Med，2010.DOI：10.1055/S0029-1245699.

[10]Regini E，Bagnera S，Tota D，et a1.Role of sonoelastography in characterising breast nodules.Preliminary experience with 120 lesions[J].Radiol Med，2010，115：551-562.

[11]Raza S，Odulate A，Ong EM，et al.Using real-time tissue elastography for breast lesion evaluation：Our initial experience[J].J Utrasound Med，2010，29（4）：551-563.

[12]Schaefer FKW，Heer I，Schaefer PJ，et a1.Breast ultrasound elastography-Results of 193 breast lesions in a prospective study with histopathologic correlation[J].European J Radiol，2011，77（3）：450-456.

編輯/金昊天