不同方法治療中老年性膝骨關節(jié)炎的研究進展

金芳梅

摘要：從中醫(yī)、西醫(yī)角度出發(fā)，總結近5年中老年性膝骨關節(jié)炎的治療方法，目前，主要包括中醫(yī)中藥、針灸、針刀及西醫(yī)西藥等，提示對該病的治療及預防。

關鍵詞：中老年性膝骨關節(jié)炎；方法；中醫(yī)；西醫(yī)；綜述

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關節(jié)炎中的一種常見病、多發(fā)病，又稱為退行性膝骨關節(jié)炎，好發(fā)于中老年人。據流行病學顯示，我國大于55歲的人群中約60%有X線膝骨性關節(jié)炎表現(xiàn)，65歲以上老年人膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率可達85%[1]。其主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛、關節(jié)僵硬、間歇性跛行等。據世界衛(wèi)生組織估計，到2020年將成為第四大致殘性疾病[2]，嚴重影響患者的生活及日常活動。目前，治療方法主要是保守療法及手術療法。現(xiàn)將近5年中老年性膝骨關節(jié)病的治療方法綜述如下：

1 中醫(yī)內治方法

祖國醫(yī)學認為KOA的發(fā)病主要與肝脾腎三臟密切相關，老年人肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，是本病發(fā)病的根本基礎。臨床治療根據辨證不同，治療方案也不一，目前，KOA的辨證有肝腎虧虛型、氣陰兩虛型、寒凝血瘀型、肝腎虧虛型[3]，中醫(yī)內治用藥重在溫熱補虛以治病求本。張靜宇[4]對60例肝腎虧虛型KOA患者運用骨痹方（獨活、桑寄生、懷牛膝、杜仲、黨參、白芍、秦艽等）進行臨床觀察，其疾病總有效率為93.30%、中醫(yī)癥狀療效比較總有效率為93.30%。李建斌等[5]口服仙靈骨葆膠囊（淫羊藿、續(xù)斷、補骨脂、地黃、丹參、知母等）用于預防和治療中老年肝腎虧虛之骨關節(jié)炎療效顯著，總有效率為91.31%。蔣怡燁[6]對40例肝腎虧虛證KOA患者運用獨活寄生湯（獨活、桑寄生、秦艽、防風、細辛等）進行療效觀察，獨活寄生湯能有效改善膝骨關節(jié)炎肝腎不足證患者的臨床癥狀、關節(jié)功能和中醫(yī)證候。金橋等[7]對110例患者運用自擬補腎健骨方（熟地20g，生黃芪 20g，淫羊藿 20g，杜仲20g，菟絲子15g，山茱萸 15g，當歸 15g，川芎15g）等治療膝骨性關節(jié)炎臨床觀察，治療3個月臨床療效比較總有效率為78%。

驗方作為臨床醫(yī)師治療某一種疾病時的經驗方，在治療時起到關鍵的治療作用，如由克舉等[8]運用疏肝活血散治療膝骨關節(jié)炎與西藥氨基葡萄糖對比，采用 WOMAC骨關節(jié)炎指數評分治療前后差異顯著（P<0.05）。劉付強[9]采用活血祛瘀膠囊治療60例膝骨性關節(jié)炎，結果臨床治愈率為56.67%，總有效率90%。劉太建等[10]運用風濕定痛湯治療KOA患者296例，經對照后發(fā)現(xiàn)兩組比較P<0.05，治療組療效優(yōu)于對照組。

2 中醫(yī)外治方法

2.1針刀常規(guī)療法 牛時季[11]用針刀治療40例KOA患者用四號針刀行手術操作時在輕柔手法的前提下針刀體垂直于皮面刺入到達骨面。術后常規(guī)予彈力繃帶加壓包扎，囑患者臥床休息6h以上，1w內避免劇烈活動。其總控顯率為75.0%，優(yōu)于關節(jié)腔注射玻璃酸鈉對照組。張自國[12]對25例KOA患者行小針刀治療，于患者關節(jié)周圍存在明顯壓痛感的部位進刀，主要包括脛腓骨副韌帶、髕內外側支持帶以及髕下脂肪墊等，先行縱行松解剝離，然后行橫行松解剝離，每側患膝采用針刀治療約2處，其總有效率為96%，優(yōu)于玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射。

2.2針刀結合其他療法 王弟紅等[13]運用“膝五刀”（內膝眼、外膝眼、髕上囊、髕下囊、脛骨粗隆皮下囊）結合玻璃酸鈉灌注治療25例70～76歲KOA患者，治療后4個月VAS評分為（1.0±0.79）。朱崇安等[14]對145例40～75歲KOA患者運用五指定位法（掌根正對髕上囊，中指正對髕韌帶中部，食指對應內膝眼，無名指對應外膝眼，拇指正對脛側副韌帶起點及股內側肌下段，小指對應腓側副韌帶及髂脛束行經路線，食指下4cm內后緣3cm為鵝足囊點）配合手法治療，其在改善患者的臨床癥狀、體征及治愈率等方面，與針灸、手法及口服藥物組比較療效更顯著，具有顯著性差異（P<0.01）。張曉峰等[15]運用針刀結合中藥離子導入（藥物組成：川牛膝、延胡索、川芎、秦艽、海桐皮、五加皮、透骨草、伸筋草、艾葉、紅花、防風各15g）治療80例KOA患者，結果顯示：80例患者治愈14例，占17.50%；顯效31例，占38.75%；好轉34例，占42.50% ；無效1例，占1.25% ；總有效率位98.75%。

3 針灸療法

3.1針灸療法 馬磊等[16]針刺太沖、太溪、太白治療30例46～72歲KOA患者，治愈16例，顯效13例，無效1例，總有效率為96%，優(yōu)于對照組常規(guī)取穴穴位。鄧鏡明等[17]對35例KOA患者進行隔鹽灸：（肝腎虧虛型患者穴位是：內外膝眼、曲泉、鶴頂、膝陽關、太溪、陽陵泉、絕骨）。總療效比較西藥組（布洛芬緩釋膠囊，中美史克生產）總有效率為74.29%，隔鹽灸組總有效率91.43%，兩組比較P<0.05，有統(tǒng)計學意義。

3.2針灸聯(lián)合其他療法 李千[18]運用溫針灸加中藥（獨活、桑寄生、骨碎補雞血藤等）治療80例KOA患者，兩個療程后有效率為95%，優(yōu)于對照組（電針配合特定電磁波治療器）。林琳等[19]補肝腎強筋骨基礎方（土茯苓、白芍各30g，穿山龍20g，生黃芪24g，當歸12g，骨碎補、蠶砂、白術15g，海桐皮、威靈仙、川牛膝各18g，烏梢蛇10g）與針灸治療聯(lián)合治療平均年齡為66.5歲，平均病程為18.5年的KOA患者，結果顯示，治療組總有效率為97%，對照組總有效率77%。潘思安等[20]通過針刺結合骨肽穴位注射治療17例肝腎虧虛型KOA，結果表明此型KOA以針刺加骨肽穴位注射方法療效優(yōu)于骨肽穴位注射組和普通針刺組。

4 西醫(yī)療法

4.1藥物療法 主要包括抗炎止痛藥、非甾體類消炎藥及激素類藥物。其中抗炎止痛藥中的對乙酰氨基酸是《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》推薦的首選藥物。李軍[21]對96例平均（62.1±3.6）歲KOA患者進行分組，治療組使用鹽酸氨基葡萄糖膠囊（750mg/次，2次/d），對照組使用美洛昔康片（7.5mg/次，2次/d）治療，均治療6w，治療組總有效率為91.7%，對照組總有效率為89.6%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組不良反應發(fā)生率分別為4.2%和16.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。路瑩等[22]運用玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德治療中老年KOA，觀察組44例平均年齡（67.6±3.3）歲，予以玻璃酸鈉2ml和曲安奈德25mg聯(lián)合關節(jié)腔內注射，1次/w，連用3w，再單純注射玻璃酸鈉2w，共5w。對照組予以單純玻璃酸鈉2ml膝關節(jié)腔內注射，1次/w，共5w。結果比較近期和遠期療效觀察組無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

4.2手術療法

4.2.1膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術 梁現(xiàn)會等[23]對56例KOA患者采用關節(jié)鏡下半月板修復、增生滑膜切除、游離體及破碎軟骨摘除、切除部分骨贅及外側支持帶松解、術后關節(jié)中藥熏洗等。術后根據療效評價標準評價療效，本組共62個膝，優(yōu)21個，良24個，可11個，差6個，總有效率90.3%。陳為堅等[24]對136例（155膝）KOA患者進行回顧性觀察， 對比膝關節(jié)鏡下清理術（A組）、鉆孔減壓術（B組）、膝關節(jié)鏡下清理結合鉆孔減壓術（C組）和保守治療組（D組）四種方法治療的療效。術后隨3個月～1年，采用VAS評分，3個月內，A組和C組的活動性疼痛改善均明顯優(yōu)于D組（P<0.05）； B組和C組的休息疼痛改善均明顯優(yōu)D組（P<0.05）；A、B、C組三組的行走功能改善均明顯優(yōu)于D組（P<0.05）。6個月內，C組的活動性疼痛改善明顯優(yōu)于D組（P<0.05）；B組和C組的休息疼痛改善均明顯優(yōu)于D組（P<0.05）；而C組的行走功能改善明顯優(yōu)于D組（P<0.05）。1年以上隨訪，各組休息痛、靜息痛和行走功能無明顯差別（P<0.05）。

4.2.2關節(jié)置換 李帥壘等[25]選取行膝關節(jié)表面置換術的KOA患者186 例（211膝），術后1個月、3個月、6個月、1年分別隨訪1次，以后每年復查1次，并選取術前和術后6個月的評定結果進行比較分析。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為49～78個月，平均（60.8±12.2）個月，186 例患者關節(jié)活動度（ROM）及隨訪的影像學結果均良好，假體無松動，假體分區(qū)部位未見透亮區(qū)及醫(yī)學骨水泥斷裂帶。

5 其他療法

5.1健康宣教及生活指導 向患者提供關于KOA的資料并給予正確的鍛煉姿勢及減肥建議，對KOA患者關心的疼痛和活動障礙著重闡述，讓患者保持樂觀情緒，緩解抑郁狀態(tài)，避免不良姿勢、受涼受潮等危險因素，保護病變關節(jié)。

5.2運動療法 運動鍛煉包括關節(jié)松動訓練、股四頭肌肌力等張等長訓練、直腿抬高和股內外側肌群訓練等。李寧等[26]認為在炎癥穩(wěn)定期，可進行適當的運動以活動關節(jié)、鍛煉肌力及預防關節(jié)的變形。而在疾病早期，即使存在明顯的炎癥，也應采用股四頭肌等長訓練，因為等長訓練不需要活動關節(jié)，尤其適用于老年人或股四頭肌肌力較弱或者關節(jié)腫脹、疼痛、積液明顯的患者。因此，通過觀察患者步態(tài)，了解膝關節(jié)的穩(wěn)定情況，對于治療方案的選擇具有重要的指導意義。

5.3蠟療 蠟療是醫(yī)用蠟溶解作為溫熱的介體，熱敷于局部或將患部浸入蠟液中的理療方法。通過將熱量傳入機體，充分發(fā)揮其機械壓迫而將有效成分導入機體來治療疾病的一種方法。石蠟的導熱性小，熱容量大，有很大的可塑性，其黏稠性和蓄熱性能較好，通過擴張局部的毛細血管，以增加其通透性，促進局部滲出的吸收，從而消除肌痙攣和增加軟組織的伸展性，以達到消炎止痛的目的。蠟療療效明顯、不良反應發(fā)生率低、患者依從性高，認為是一種安全有效的保守治療手段。蔣東生[]等運用蠟療結合短波治療膝骨性關節(jié)炎與口服雙氯芬酸鈉對比，結果療效顯著（P<0.05），不良反應發(fā)生率低，優(yōu)于口服藥物治療。

6 小結

KOA屬于祖國醫(yī)學“痹癥”、“骨痹”、“痛痹”、“膝痹”范疇[28]，根據病因病機分為4型，膝骨性關節(jié)炎為正虛邪實證，中老年人多由肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)所致。楊青梅[29]對2994例膝骨關節(jié)炎患者進行分型，其中，肝腎虧虛證所占746例，構成比為24.91%。KOA 本質為虛證，尤其是肝腎虧虛，所以，膝痹病必然存在肝腎虧虛。中老年人有具有多種慢性疾病，多病體虛，勞損過度，治療當以滋養(yǎng)肝腎為主。

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編輯/成森