微創(chuàng)Nuss手術(shù)治療漏斗胸及護(hù)理進(jìn)展

許琴　陶虹宇　胡娟

摘要：目的 探討漏斗胸Nuss 微創(chuàng)手術(shù)效果，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理更新進(jìn)展。方法 傳統(tǒng)的手術(shù)方式與目前我們采用國際上最先進(jìn)的微創(chuàng)矯形手術(shù)包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)等的對比，傳統(tǒng)手術(shù)雖能改善畸形，但需要切斷肋軟骨及胸骨截骨，再用鋼針固定，手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，并會(huì)在胸前留下長達(dá)10多厘米的永久性疤痕。目前國際上最先進(jìn)的漏斗胸矯治技術(shù)-微創(chuàng)Nuss手術(shù)治療漏斗胸。該手術(shù)僅需在胸腔鏡導(dǎo)引下植入一根量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷和所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨往外推出來做矯正手術(shù)。手術(shù)具有切口小而隱蔽、手術(shù)時(shí)間短、出血少、活動(dòng)早、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨的切除、長期保持胸部伸展性，擴(kuò)張性、柔韌性和彈性、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)及圍手術(shù)期的精心護(hù)理。結(jié)果 漏斗胸Nuss 手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥明顯少，圍手術(shù)期不同的護(hù)理使患者能盡快康復(fù)，充分體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理。結(jié)論 漏斗胸Nuss 手術(shù)并發(fā)癥少，痛苦小，活動(dòng)早，恢復(fù)快，從而減少了護(hù)士的工作量，可以讓護(hù)士有更多的時(shí)間和患兒溝通交流。加之術(shù)后常規(guī)護(hù)理和科學(xué)的疼痛干預(yù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，并能廣泛應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞：漏斗胸；Nuss手術(shù)；護(hù)理

1 NUSS手術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)

漏斗胸是前胸壁最常見的一種先天性胸壁畸形，病因目前尚不十分明確，但多數(shù)是先天性發(fā)育異常，多自幼發(fā)病。兒童發(fā)病率為0.1%～0.3%，男女比例為4：1[1]。是以胸骨劍突為中心的前胸壁凹陷，其范圍包括胸骨下段下陷，其兩側(cè)肋軟骨向后彎曲，使整個(gè)下陷后形狀若一漏斗而得名。有學(xué)者認(rèn)為是肋軟骨過度生長所致，過長的肋軟骨向后彎曲，引起胸壁凹陷形成漏斗胸?；純撼ｓw形瘦弱，易得上呼吸道感染，活動(dòng)能力受到限制?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。這都是由于嚴(yán)重漏斗胸下陷的胸骨壓迫心臟、肺等胸腔內(nèi)臟器所致?；純涸谛睦砩弦部赡芤?yàn)榍靶匕枷荩桓衣冻錾仙?，不愿參加許多戶外活動(dòng)如游泳、打球、舞蹈等等，長期以往會(huì)呈現(xiàn)害羞、遲疑、畏縮等負(fù)面的人格特性，甚至出現(xiàn)抑郁癥或精神癥狀，嚴(yán)重危害患兒的身心健康。

傳統(tǒng)的矯形手術(shù)包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)等，雖能改善畸形，但需要切斷肋軟骨及胸骨截骨，再用鋼針固定，手術(shù)一般需要3～4h，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，并會(huì)在胸前留下長達(dá)10多厘米的永久性疤痕。

目前我們采用國際上最先進(jìn)的微創(chuàng)漏斗胸矯治技術(shù)-微創(chuàng)Nuss手術(shù)治療漏斗胸。該手術(shù)僅需在胸腔鏡導(dǎo)引下植入一根量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷和所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨往外推出來做矯正手術(shù)[6]。手術(shù)具有切口小而隱蔽、手術(shù)時(shí)間短、出血少、活動(dòng)早、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨的切除、長期保持胸部伸展性，擴(kuò)張性、柔韌性和彈性等優(yōu)點(diǎn)，被稱為胸壁矯形手術(shù)的革命。由于 Nuss 手術(shù)是一種微創(chuàng)、易于掌握的外科技術(shù)，從而快速地被全時(shí)間所應(yīng)用。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 漏斗胸患兒由于體型的改變，存在自卑心理，性格內(nèi)向，情緒低落，多不愿與外界交往，甚至遠(yuǎn)離同伴。護(hù)理人員應(yīng)多與患兒溝通交流，用溫暖的語言感染患者，告知患兒Nuss手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，切口隱蔽且微小，外觀好，術(shù)后基本上可以恢復(fù)正常小兒的體型。采取心理干預(yù)措施，與患兒交朋友，甚至做游戲，鼓勵(lì)患兒配合治療。年齡較大的患兒思想顧慮較重，主要表現(xiàn)在對手術(shù)、麻醉的恐懼，擔(dān)心手術(shù)矯形的效果，以及手術(shù)對學(xué)習(xí)、生活的影響[10]。護(hù)士要及時(shí)同患兒及家屬進(jìn)行溝通，了解患兒的心理狀況，配合醫(yī)生進(jìn)行疾病知識宣教。根據(jù)不同患兒的年齡和心理特點(diǎn)，講解手術(shù)的必要性、簡要過程和術(shù)后效果。可介紹本科以往病例的情況，還可以借助圖片、照片、文字的宣傳材料進(jìn)行。

另外，對患兒家長的情感支持也非常重要，有利于減輕患兒及家屬的心理負(fù)擔(dān)，也有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬖V患兒及其家長手術(shù)所需費(fèi)用，術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的、意義、注意事項(xiàng)以及手術(shù)方式和術(shù)后的預(yù)期效果。請患此類疾病已做完手術(shù)的患兒家長介紹手術(shù)的效果，增強(qiáng)患兒及其家長對手術(shù)的心理承受能力。

2.2營養(yǎng)支持 因胸壁壓迫心、肺、食管，大部分患兒發(fā)育遲緩，體質(zhì)瘦弱，易發(fā)生呼吸道感染。術(shù)前要評估患兒的營養(yǎng)狀況，講解術(shù)前營養(yǎng)支持的重要性及必要性。指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。如肉、蛋、奶類、新鮮水果和蔬菜，根據(jù)具體情況必要時(shí)靜脈輸液，補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素等[4]。

2.3術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 根據(jù)氣溫變化增減衣服，防止受涼導(dǎo)致上呼吸道感染。進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，教會(huì)并讓患兒掌握有效咳嗽、咯痰及深呼吸的方法。對術(shù)前有上呼吸道、肺部炎癥及皮膚感染的患兒應(yīng)積極治療，延期手術(shù)。指導(dǎo)患者做有效的肺功能鍛煉，每天吹氣球、吹口哨、深呼吸和有效地咯痰，以利于肺泡擴(kuò)張，防止發(fā)生肺不張。輔助醫(yī)生準(zhǔn)確測量兩側(cè)腋中線距離，選擇合適長度的鋼板。

術(shù)前1 d備皮，保持手術(shù)區(qū)皮膚清潔，練習(xí)床上大小便，抽血交叉，做抗生素皮試并記錄結(jié)果。術(shù)前4～6 h禁食、水，防止麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起的吸入性肺炎和窒息。保持病室環(huán)境的清潔和安靜，確?；純撼渥愕乃?，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1生命體征監(jiān)測 全組患兒全麻未清醒前均呼吸機(jī)輔助呼吸，心肺監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化，記錄1次/15～30min。麻醉清醒后撤機(jī)，記錄1次/1～2h，穩(wěn)定后改1次/4h。撤機(jī)后給予1～2L/min吸氧濃度，根據(jù)病情決定吸氧時(shí)間。

3.2氣胸的預(yù)防 氣胸為手術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥。少量氣胸可行胸腔穿刺，大量氣胸者則需放置胸腔閉式引流。預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后氣胸是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此術(shù)后護(hù)理應(yīng)行呼吸功能指標(biāo)的監(jiān)測。術(shù)后早期應(yīng)密切觀察呼吸頻率及節(jié)律變化；定時(shí)聽診兩肺呼吸音是否清晰一致；連續(xù)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）監(jiān)測是術(shù)后護(hù)理過程早期發(fā)現(xiàn)氣胸等呼吸功能并發(fā)癥的較好的指標(biāo)。注意SpO2變化，如SpO2<90%，應(yīng)加大氧濃度，嚴(yán)密觀察[12]。同時(shí)抽動(dòng)脈血做血?dú)夥治?。撤離呼吸機(jī)后應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無鼻扇、口唇發(fā)紺、氣促等缺氧體征，避免翻身拍背和肺部叩打，避免支架移位損傷肺臟，造成醫(yī)源性氣胸。術(shù)后3 d體溫低于38℃，屬于術(shù)后吸收熱，如體溫升高至38℃或更高，應(yīng)密切注意觀察是否有傷口感染或肺部感染的情況。

3.3體位與活動(dòng)量 術(shù)后保持平臥，選擇硬板床，蓋被輕薄。術(shù)后第1 d即可起床，扶患兒坐起或下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)以兩手托頸部、背部、及臀部保持背部挺直，避免單獨(dú)采取牽拉上肢的方法[9]，在疼痛可以承受的情況下，幫助起床活動(dòng)。在護(hù)理人員指導(dǎo)下臥床休息，不屈曲和轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰，不滾翻。清醒時(shí)深呼吸1～2次/h。根據(jù)患兒具體情況，逐步增加活動(dòng)量。

3.4呼吸道管理 術(shù)后由于全麻插管引起支氣管黏膜不同程度損傷，疼痛刺激使呼吸道分泌物增多。同時(shí)由于胸壁成形術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限[6]，分泌物墜積，加之咳嗽無力，小兒無效的咳嗽，NUSS術(shù)后極易并發(fā)肺部感染及肺不張。患兒完全清醒后就鼓勵(lì)其有效咳嗽、做腹式呼吸。應(yīng)向患兒說明當(dāng)天有效咳嗽的目的和重要性。常規(guī)予氧霧化吸入以利于呼吸道分泌物稀釋和排出，霧化后協(xié)助排痰，必要時(shí)電動(dòng)吸痰。

3.5疼痛的護(hù)理

3.5.1一般護(hù)理干預(yù) 設(shè)置優(yōu)美舒適的環(huán)境。保持病區(qū)清新、安靜、整潔，及時(shí)更換污染的床單，消除異味，給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。有計(jì)劃地集中操作且操作輕柔，減少患者的焦慮、恐懼感，使患者保持愉快心情，提高痛閾[6]。術(shù)后6 h給患者半臥位，減輕張力，緩解疼痛。

3.5.2認(rèn)知干預(yù) 術(shù)前即向患者做疼痛的相關(guān)宣教并貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，讓患者了解手術(shù)的必要性，簡單的手術(shù)過程和術(shù)后的效果，讓患者理解疼痛是必然的，但通過一些治療是可以緩解的。要求患者掌握疼痛的描述及緩解疼痛的技巧，因?yàn)槠湔莆粘潭戎苯雨P(guān)系到疼痛的評估及用藥。向患者講述疼痛對機(jī)體可能產(chǎn)生的不利影響，鼓勵(lì)患者參與疼痛的評估和治療。也可介紹以往本科病例的情況，鼓勵(lì)和促進(jìn)相同病例患者進(jìn)行交流，交流如何表達(dá)自己的疼痛，如何使用緩解疼痛的技巧[2]。還可借助圖片、照片、文字等宣教資料進(jìn)行，增強(qiáng)患者對手術(shù)的承受能力，緩解患者的緊張情緒。

3.5.3心理干預(yù) 漏斗胸患者由于體型的的改變，存在自卑心理，性格內(nèi)向，情緒低落等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒常常會(huì)導(dǎo)致患者焦慮，焦慮情緒越嚴(yán)重，肌體的痛閾越低[3]。護(hù)理人員應(yīng)多予患者及家屬多交流，幫助患者對術(shù)后疼痛建立應(yīng)有的預(yù)料，正確對待疼痛的發(fā)生，鼓勵(lì)患者說出對疼痛的想法，減少因恐懼而增加的疼痛。 轉(zhuǎn)移和分散患者的注意力 采用各種方法使患者從疼痛或不良情緒中轉(zhuǎn)移到對其他事物的關(guān)注，如引導(dǎo)家屬多和患者談一些輕松愉快的事情，還可以采用看報(bào)紙、看電視的視覺分散法，聽覺分散法如聽音樂等[4]。

3.5.4 飲食干預(yù) 因胸骨壓迫心臟、肺部、食管，部分患者體質(zhì)瘦弱，不利于術(shù)后身體的恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，促進(jìn)身體的康復(fù)。

3.5.5藥物鎮(zhèn)痛的護(hù)理 術(shù)后采用長海痛尺[5]正確評估患者疼痛，痛尺數(shù)值越大，疼痛的程度越大，正確評估患者疼痛的程度，必要時(shí)予鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛，并及時(shí)觀察治療的療效。疼痛療效的評價(jià)可用WHO評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)給予評定。完全緩解：無痛；部分緩解：疼痛較治療前有所減輕，能正常生活；無效與治療前比較無緩解或僅有輕度改善，但仍有明顯疼痛。正確的評估，合理的止痛，有利于Nuss手術(shù)后的恢復(fù)。

4 結(jié)論

科學(xué)運(yùn)用微創(chuàng)的NUSS漏斗胸矯治手術(shù)，使患者手術(shù)打擊小，易護(hù)理，并發(fā)癥少，痛苦小，活動(dòng)早，恢復(fù)快，從而減少了護(hù)士的工作量，可以讓護(hù)士有更多的時(shí)間和患兒溝通交流。同時(shí)，Nuss手術(shù)切口小、而且切口在胸壁兩側(cè)，符合美觀的要求，患兒和家長極易接受[9]。加之術(shù)后常規(guī)護(hù)理和科學(xué)的疼痛干預(yù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，同時(shí)也提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)，將我們的優(yōu)質(zhì)護(hù)理正真落到實(shí)處。

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編輯/金昊天