骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的外科治療現(xiàn)狀

龍鋮彬　倪衛(wèi)東

摘要：骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的Kim分型是臨床治療方法選擇的重要依據(jù)，藥物治療和手術(shù)治療是骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核治療的主要方面。手術(shù)治療的入路包括前方途徑、后方途徑或兩條途徑同時(shí)進(jìn)入病灶，固定方式包括前路固定及后路固定，同時(shí)植骨和局部用藥也是手術(shù)治療的重要步驟。

關(guān)鍵詞：骶髂關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)結(jié)核；抗結(jié)核藥；內(nèi)固定；外科治療

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的8%[1]，因其臨床癥狀、體征表現(xiàn)不典型，X線診斷符合率較低，CT檢查又不能作為常規(guī)檢查，故極易造成漏診、誤診。臨床上早期診斷，早期合理治療，對(duì)于其治療效果尤其重要。現(xiàn)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療現(xiàn)狀做如下綜述，以期提高對(duì)該病的治療效果。

1 分型

Kim根據(jù)X線表現(xiàn)和臨床癥狀將骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核分為四型[2]，I型：關(guān)節(jié)間隙增寬，邊緣模糊；II型：關(guān)節(jié)面侵蝕性改變；III型：關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，髂骨或骶骨囊性變或邊緣硬化；IV型：膿腫形成或伴其他椎體結(jié)核。Kim分型簡單、實(shí)用，是目前較為公認(rèn)的分型方法，這一分型的優(yōu)越性在于將X線及臨床表現(xiàn)和治療選擇較為緊密的聯(lián)系起來；Ⅰ型、Ⅱ型采用藥物加全身營養(yǎng)支持治療，Ⅲ型、Ⅳ型行藥物加手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

有學(xué)者指出骶髂關(guān)節(jié)是上身與下身的連結(jié)點(diǎn)，是軀干與下肢負(fù)荷傳遞的關(guān)鍵點(diǎn)，占整個(gè)骨盆功能的60%[3]。骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體（sacroiliac complex）是骨盆后環(huán)主要的結(jié)構(gòu)，為骨盆后部骨韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核及對(duì)其進(jìn)行病灶清除必然導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷，從而引起骨盆后環(huán)的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性受到破壞，其手術(shù)治療效果對(duì)于骨盆穩(wěn)定性及骨盆功能的恢復(fù)有重要意義[4]。手術(shù)目的在于徹底清除病灶內(nèi)的結(jié)核性病變物質(zhì)和膿腫，融合穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)。

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完成各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血全項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半檢測、輸血前檢查、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子及組織相容性抗原（HLA-B27）等；影像學(xué)檢查包括胸部、腰椎、骨盆X線片、雙側(cè)傾斜10°～45°骶髂關(guān)節(jié)正位，骨盆CT及腰骶部MRI檢查。為提高手術(shù)的安全性，所有接受手術(shù)患者術(shù)前都需要接受抗結(jié)核藥物化療，但術(shù)前化療時(shí)間長短、藥物的選擇、具體化療方案等問題尚存在分歧。解放軍第309醫(yī)院骨科馬遠(yuǎn)征教授認(rèn)為為提高治愈率，需行手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者最好接受8～12w藥物治療，但在行2～4w化療后近期療效顯著的患者亦可早期行手術(shù)治療[5]。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核科高緒勝教授認(rèn)為術(shù)前化療至少應(yīng)保證4～6w以上，才能使骨結(jié)核病變趨于相對(duì)穩(wěn)定或靜止，有利于手術(shù)治療的實(shí)施和病變治愈[5]。陳雪林等[6]對(duì)95例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間不能太短，一般以4～6w以上較為合適，除非出現(xiàn)截癱等緊迫的并發(fā)癥，否則手術(shù)時(shí)間不易提前太多。金格勒等[7]對(duì)29例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診治進(jìn)行分析，其認(rèn)為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是術(shù)前應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～3w后結(jié)核中毒癥狀減輕、血紅蛋白>100g/L、ESR<60mm/h。穆哈買提等[8]對(duì)51例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核中的35例行手術(shù)治療時(shí)，其主張的手術(shù)時(shí)機(jī)是術(shù)前至少應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療2～4w，血沉下降至40mm/h以下，貧血改善，肝、腎功能基本正常。若患者血沉高于40mm/h，但其影像學(xué)檢查提示有膿腫形成或伴其他椎體結(jié)核，在排除活動(dòng)性肺結(jié)核后亦可行手術(shù)治療。陳晶等[9]對(duì)20例早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法予以總結(jié)，其強(qiáng)調(diào)術(shù)前需應(yīng)用四聯(lián)強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療（異煙阱0.3g+利福平0.45g+乙胺丁醇0.750g+吡嗪酰胺0.750g，口服，1次/d）治療4w。目前，國內(nèi)對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前化療時(shí)間最短是2w，4w左右是業(yè)界的普遍共識(shí)；但最根本的還是應(yīng)根據(jù)患者不同的臨床特點(diǎn)及自身?xiàng)l件進(jìn)行個(gè)體化治療。

2.2手術(shù)方式

2.2.1手術(shù)入路 骶髂關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)可通過前方途徑、后方途徑或兩條途徑同時(shí)進(jìn)入病灶。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)途徑，行病灶清除時(shí)，應(yīng)吸凈膿液，刮除肉芽組織、死骨塊等，徹底清除破壞的結(jié)核灶，直到正常骨質(zhì)為準(zhǔn)。前方途徑手術(shù)[10]適用于骶骨前明顯膿腫或者膿腫及骨破壞以骶骨側(cè)為主者，取髂棘前內(nèi)側(cè)斜向恥骨聯(lián)合的低位倒“八”字切口，應(yīng)注意勿損傷輸尿管，沿小瘺口或膿腫直達(dá)病灶。從前方入路清除病灶有利于保存骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，病變只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及后方韌帶尚未破壞，可以保存。后方途徑手術(shù)[10]適合膿腫或竇道在后方及本無明確竇道但骨破壞以髂骨側(cè)嚴(yán)重者，以髂后上棘為中心做長約12cm弧形切口，若有膿腫的先行排膿，再沿小瘺口或內(nèi)瘺擴(kuò)大開窗，無內(nèi)瘺者直接開窗達(dá)病灶。后方入路簡單、安全可靠，是最常用的手術(shù)路徑。前后路途徑同時(shí)手術(shù)[10]，即骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)同時(shí)經(jīng)前方和后方入路一次完成，此入路適用于關(guān)節(jié)前、后方同時(shí)合并較大膿腫、瘺管或者前方有膿腫而骨破壞以髂骨側(cè)為重的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，采取先后路開窗行病灶清除術(shù)，再后翻身前路排膿。姜廣擎等[10]通過對(duì)21例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者行手術(shù)治療，采用不同的手術(shù)入路徹底清除病灶，術(shù)后隨訪分析認(rèn)為前方入路與后方入路病灶清除的效果無明顯差異性。但后方入路行病灶清除時(shí)較易達(dá)到病灶，可在直視下操作，不易造成副損傷。

2.2.2植骨及局部用藥 行病灶清除后，采用3%的雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔，根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)處的骨缺損量大小，采用同種異體骨或同種異體骨與自體同側(cè)髂骨混合植入，既可消滅死腔又增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。植骨同時(shí)可加以抗結(jié)核藥物混合，形成局部高濃度的抗結(jié)核作用，增強(qiáng)局部藥物化療作用。何秦等[11]通過一期后方入路進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)病灶清除、自體髂骨移植、骶髂關(guān)節(jié)固定治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核12例，術(shù)中截取髂后上嵴骨塊，混合異煙肼0.4g、鏈霉素粉劑2g行骶髂關(guān)節(jié)融合，術(shù)后無一例出現(xiàn)傷口感染、竇道形成。孫曉海等[12]報(bào)道采用帶肌蒂骨瓣植骨融合術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，既消滅殘腔，同時(shí)骨瓣血供好，關(guān)節(jié)融合率高，復(fù)發(fā)率低，經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪，療效可靠，是治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的實(shí)用方法。羅善超等[4]對(duì)20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者行病灶清除術(shù)后于創(chuàng)腔內(nèi)放入鏈霉素針劑1g，再根據(jù)病灶清除后骶髂關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)丟失的部位及范圍選擇同種異體骨或自體髂骨植骨融合骶髂關(guān)節(jié)，加以單塊或兩塊接骨板對(duì)其進(jìn)行固定，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者骶髂關(guān)節(jié)均骨性愈合，均無復(fù)發(fā)，遺留疼痛、畸形和下肢功能障礙等。

2.2.3固定方式 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核及對(duì)其進(jìn)行病灶清除勢必導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)的損傷，造成骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷，該類損傷的表現(xiàn)與骨折、腫瘤等造成的骶髂關(guān)節(jié)的損傷相類似，故對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的固定方式也是相同的。目前骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的內(nèi)固定方式多種多樣，主要包括前路固定及后路固定，均既有優(yōu)點(diǎn)也有不足，尚無一種固定方式能徹底解決所有問題[13]。

2.2.3.1前路固定 經(jīng)前方入路的骶髂關(guān)節(jié)固定主要包括前側(cè)雙孔和四孔鋼板固定；應(yīng)用1～2塊2～3孔的骨盆重建鋼板橫跨骶髂關(guān)節(jié)上下不同平面，骶骨側(cè)用1枚螺釘固定，應(yīng)注意避免螺釘穿入骶孔或骶管內(nèi)，近髂骨翼處行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)植骨融合[14]。羅善超等[4]對(duì)20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除術(shù)后加以單塊或兩塊四孔重建接骨板塑形后橫跨骶髂關(guān)節(jié)上，骶骨側(cè)用1枚螺釘固定，髂骨側(cè)用2枚螺釘固定，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)均骨性愈合，腰骶及下肢活動(dòng)、感覺均無異常，無會(huì)陰感覺障礙，無內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。生物力學(xué)研究表明[15]，前路鋼板固定效果優(yōu)于骶骨棒，但鋼板固定抗垂直剪切力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的強(qiáng)度均不及骶髂螺釘。

2.2.3.2后路固定 經(jīng)后方入路的骶髂關(guān)節(jié)固定主要包括骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定、骶骨棒固定、后方跨骶骨的接骨板固定和Galveston技術(shù)聯(lián)合椎弓根提拉螺釘固定等。其中骶骨棒、重建鋼板及特型鋼板雖固定較可靠，但創(chuàng)傷較大，目前臨床已很少應(yīng)用[14]。

2.2.3.3骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定 近年來骨盆固定生物力學(xué)研究證明[16]，骶骼螺釘自髂骨側(cè)植入穿過骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)入骶骨上部椎體是較為實(shí)用的骨盆后環(huán)內(nèi)固定的方式。骶髂螺釘能穩(wěn)固骨盆骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合結(jié)構(gòu)，有效恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性，但置釘難度大，操作不當(dāng)易誤傷骶神經(jīng)或馬尾神經(jīng)等危險(xiǎn)[17]。生物力學(xué)研究表明[18]，骶髂螺釘在受損的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體處形成“鋼結(jié)點(diǎn)”，抗剪切力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力均優(yōu)于骶骨棒及鋼板固定。骶髂螺釘可切開放置或經(jīng)皮微創(chuàng)置入；經(jīng)皮穿刺骶髂螺釘固定技術(shù)能有效減少術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，是目前微創(chuàng)治療骨盆后環(huán)骨折的重要方法。但尚存在不足之處，骨折非完全復(fù)位時(shí)使用空心螺釘并不可靠，有損傷神經(jīng)血管的危險(xiǎn)。

2.2.3.4骶骨棒固定 后路骶骨棒固定方式具有手術(shù)簡單、安全，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，其固定原理是橫向壓縮固定，要求雙側(cè)髂后上棘完好，僅適用于骶骨前方韌帶結(jié)構(gòu)完整者，否則加壓后易造成前方張開，過度加壓可能損傷骶神經(jīng)[19]。π棒由2根CD棒和1根骶骨棒以及2個(gè)接頭裝置組成。生物力學(xué)研究表明骶骨棒抗垂直剪切力而幾乎不能抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，其固定效果差，目前臨床已很少應(yīng)用。

2.2.3.5 Galveston技術(shù)聯(lián)合椎弓根提拉螺釘固定 Galveston技術(shù)是將2根L形棒固定在L3～L5椎體的兩側(cè)，棒的遠(yuǎn)端經(jīng)彎棒塑形后，從髂后上棘處插入髂骨的兩層皮質(zhì)之間，棒之間另加2～3個(gè)橫連接[20]。Galveston 技術(shù)的最大困難是術(shù)中L棒塑形操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)。改良的Galveston技術(shù)采用髂骨釘替代金屬棒，將2根髂骨釘置入髂骨翼中，再將螺釘與固定于脊柱兩側(cè)的棒直接連接，該技術(shù)不僅優(yōu)化了彎棒操作，而且增強(qiáng)了固定裝置的矢狀面上的抗拉能力，強(qiáng)度和穩(wěn)定性相對(duì)改進(jìn)前大有很大改善[14]。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[21]，髂骨釘與腰骶椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有維持腰骶骨盆間穩(wěn)定的生物力學(xué)優(yōu)勢，這兩種方法是維持腰骶骨盆間穩(wěn)定性的理想術(shù)式。椎弓根是脊柱最堅(jiān)硬部分，對(duì)椎弓根螺釘有很好握持作用，有極強(qiáng)的抗拔出力及抗剪力，且具有三維固定功能。但椎弓根螺釘發(fā)展時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥尚待進(jìn)一步觀察。王建云等[22]報(bào)道了應(yīng)用后正中入路行單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)融合椎弓根螺釘固定治療單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核4例，術(shù)后患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛均明顯改善或完全消失，恢復(fù)大部分或全部生活勞動(dòng)能力。

2.2.4術(shù)后處理 所有術(shù)后患者皆采用Majeed評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)估[4，9]：疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分（包括輔助步行12分，步態(tài)12分，步行距離12分），合計(jì)100分；85分以上為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，55分以下為差。至于骨關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后是否安置引流，不少學(xué)者各執(zhí)己見。有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)將創(chuàng)口嚴(yán)密縫合，不需放置任何引流，引流只會(huì)增加術(shù)后處理上的困難，可能引起經(jīng)久不愈的慢性竇道。但亦有學(xué)者認(rèn)為引流能有效清除術(shù)后滲出液，閉塞死腔，減少術(shù)后發(fā)熱及感染，有利于術(shù)后康復(fù)。蔣志升等[23]對(duì)536例骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后放置引流問題進(jìn)行分析，其中骶髂關(guān)節(jié)放置負(fù)壓引流25例，2～3d拔除，橡皮管引流5例，48h后拔除，橡皮膜引流3例，24h后拔除，術(shù)后患者中僅8例形成慢性竇道，無1例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核。羅善超等[4]對(duì)20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除、植骨融合結(jié)合接骨板內(nèi)固定術(shù)后，切口內(nèi)不放置引流，術(shù)后按預(yù)防劑量使用抗生素5～7d，8w后不負(fù)重或適當(dāng)負(fù)重行走，3個(gè)月逐步棄拐，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療12月，經(jīng)Majeed評(píng)分系統(tǒng)功能評(píng)估優(yōu)良率95.0%。王建云等通過后正中入路行單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)融合椎弓根螺釘固定治療單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，其主張術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，患者術(shù)后24～48h后引流液少于50ml，拔除引流管；抗生素需使用至拔出引流管，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常；術(shù)后需臥床或坐輪椅1～2個(gè)月；術(shù)后2個(gè)月隨訪X線片或CT掃描，待骨融合后可正?；顒?dòng)及工作；術(shù)后需繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月；經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)患側(cè)疼痛緩解或消失，恢復(fù)大部分或全部生活勞動(dòng)能力。

3 總結(jié)

近年來，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診治工作隨著骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率不斷上升而得到重視，特別是在首屆“骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會(huì)”召開后，國內(nèi)眾多專家學(xué)者對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療達(dá)成一定共識(shí)，譬如藥物化療方案的選擇、制定，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，手術(shù)的方式等。經(jīng)過國內(nèi)外眾多專家學(xué)者對(duì)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療方式的深入探討，包括在術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路、術(shù)中植骨及局部用藥、具體固定方案等皆有不同報(bào)道，但目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)指南，相信隨著臨床工作不斷總結(jié)，臨床研究不斷深入，在不久的將來骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診治工作會(huì)越來越完善，為更多的患者帶來福音。

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編輯/成森