銀屑病的治療進(jìn)展

郭小偉

摘要：銀屑病是一種以T細(xì)胞為主，多種免疫細(xì)胞共同參與發(fā)病的慢性炎癥性皮膚病，易復(fù)發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血。該病發(fā)病率較高，其病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與感染（病毒、細(xì)菌等）、免疫、遺傳及精神等因素有關(guān)，臨床上也沒有較好的預(yù)防方法。臨床上可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型，以尋常型銀屑病最為常見。由于本病病因未明，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，治療方法雖多，但目前大多數(shù)只能達(dá)到近期臨床效果，往往只是暫時(shí)緩解而不能根治，也不能防止復(fù)發(fā)。目前治療方法主要是藥物治療及物理療法等聯(lián)合應(yīng)用。隨著對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，一些新藥物給銀屑病的治療帶來了廣闊前景。

關(guān)鍵詞：銀屑病；治療

銀屑病是一種常見的皮膚病，呈慢性病程，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[1]，遺傳因素在銀屑病發(fā)病中起重要作用。在我國銀屑病的患病率約為0.123%，各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年為主。由于本病病因不清楚，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，本病目前治療沒有特效方法。筆者通過對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的回顧復(fù)習(xí)，就近年國內(nèi)外對(duì)銀屑病治療新進(jìn)展綜述如下。

1 內(nèi)用藥治療

1.1甲氨蝶呤（MTX） MTX是目前治療銀屑病最有效的藥物之一，它是氨蝶呤的衍生物，對(duì)嚴(yán)重銀屑病效果較好。該藥主要抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并作用于體內(nèi)增殖的被激活的淋巴細(xì)胞，抑制角朊細(xì)胞增殖。研究顯示，重度尋常性銀屑病患者應(yīng)用MTX 15mg/w，4 w后，PASI評(píng)分降低<25%者加量至22.5 mg/w，治療16 w后，60%患者PASI評(píng)分降低>75%[2]。Lee等[3]用低劑量甲氨蝶呤（5mg/w）治療1例20甲營養(yǎng)不良表現(xiàn)的11歲銀屑病患兒，用藥4 w后即見效，指、趾甲于9 個(gè)月、13個(gè)月全部恢復(fù)正常。禁忌證為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動(dòng)性潰瘍等。羅權(quán)等[4]應(yīng)用甲氨蝶呤對(duì)15例關(guān)節(jié)病型銀屑病患者治療前、治療中、治療后（基本痊愈）的血清TNF水平進(jìn)行了檢測，結(jié)果示，隨著治療時(shí)間逐漸延長，患者病情好轉(zhuǎn)，其血清TNF水平逐漸降低，治療中期TNF水平較治療前明顯下降。

1.2環(huán)孢素 環(huán)孢素是一種主要作用于細(xì)胞免疫的選擇性免疫抑制劑，主要作用于銀屑病皮損中增殖期致病性T細(xì)胞，對(duì)所有類型的銀屑病均有效。環(huán)孢素A治療銀屑病起效快，服藥后5～7 d內(nèi)起效，見效后遞減。早期使用小劑量環(huán)孢素被認(rèn)為具有誘導(dǎo)急性期膿皰消退的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期單劑使用環(huán)孢素每天1 mg/kg，2 w后急性炎癥反應(yīng)消退，1個(gè)月后膿皰干涸，減量至每天0.5 mg/kg，維持2 w后停藥，然后給予阿維A每天0.3 mg/kg和NB-UVB 維持治療2個(gè)月，病情無復(fù)發(fā)。周秀軍[5]用環(huán)孢素A口服治療70例銀屑病，痊愈38例，顯效17例，總有效率95.71%，不良反應(yīng)為口干，唇干、血壓升高、腎功能異常，長期服用會(huì)產(chǎn)生低鎂血癥、高鉀血癥、血脂升高，并可引起惡性腫瘤和淋巴增殖性疾病。由于副作用較大，環(huán)孢素A常用于常規(guī)治療無效的嚴(yán)重銀屑病，療程應(yīng)少于1年。使用時(shí)多聯(lián)合阿維A或MTX，癥狀緩解后即減量至停藥。

1.3維A酸類 維A酸可調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞生長分化，促進(jìn)正常表皮增殖，并且有抗炎和調(diào)節(jié)免疫的功能?？诜SA酸類藥物用于銀屑病的有阿維A酯、阿維A（acitretin）為第二代維A酸類藥物。因此，維A酸類藥尤其是阿維A仍是目前國內(nèi)外治療銀屑病的主要藥物。 現(xiàn)階段對(duì)于中重度銀屑病治療較為棘手，單一種方法治療往往存在效果不滿意或療效與安全性呈反比的情況，需要聯(lián)合用藥[6]。阿維A為臨床上目前治療銀屑病的一線藥物，張大維等[7]研究了不同給藥時(shí)間是否會(huì)影響其療效及降低其不良反應(yīng)，其研究結(jié)果顯示，治療后4 w銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評(píng)分比較中餐組與早餐組，中餐組與晚餐組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。禁用于嚴(yán)重的肝、腎疾病和酗酒患者。因?yàn)橛兄禄赡?，阿維A禁用于孕婦。治療期間，需監(jiān)測血脂、肝酶和血清肌酐的變化。

1.4雷公藤 雷公藤有清熱解毒、殺蟲消炎的藥理特性，用于治療銀屑病取其涼血解毒的功效。胡志邦等[8]用阿維A聯(lián)合雷公藤治療33例重癥斑塊型銀屑病取得較好療效，研究發(fā)現(xiàn)雷公藤對(duì)急性進(jìn)行期和炎癥明顯的療效較好，紅斑顏色恢復(fù)較快，瘙癢減輕，阿維A鱗屑脫落明顯，兩者聯(lián)合對(duì)紅斑和浸潤減輕及鱗屑脫落等方面均優(yōu)于單用組，有效率明顯提高。

1.5糖皮質(zhì)激素 對(duì)于糖皮質(zhì)激素在銀屑病中的應(yīng)用一直存在爭議，一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素僅適用于紅皮病型、關(guān)節(jié)病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病且使用他藥無效者。

2 外用藥治療

2.1焦油制劑 是目前治療銀屑病較好的外用藥物，它能抑制DNA合成，抗角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，抗炎、止癢。新型焦油制劑Psorent（15%煤焦油溶液）的療效優(yōu)于卡泊三醇軟膏（50 μg/g），且耐受性及刺激性小于后者，可能有較好的應(yīng)用前景。王琴等[9]外用澤它洗劑治療尋常型銀屑病26例，總有效率為57.7%。澤它洗劑含1%純煤焦油，治療過程中沒有明顯不良反應(yīng)。

2.2維生素D3衍生物 維生素D3衍生物也是近年來常用而有效的外用藥之一，包括卡泊三醇、他卡西醇等。它通過抑制各種皮膚炎癥和表皮增殖，有利于增強(qiáng)正常角化。

2.3糖皮質(zhì)激素 較常用的局部外用藥主要有糖皮質(zhì)激素類藥物，特別是倍他米松和氯倍他索，是大多數(shù)輕、中度銀屑病患者的首選基礎(chǔ)性治療藥物。黃嵐等[10]通過對(duì)鈣泊三醇倍他米松軟膏外用治療尋常性銀屑病的療效觀察，結(jié)果治療4 w后試驗(yàn)組PASI評(píng)分較基線下降百分比（79.23% ）大于對(duì)照組（70.43%），起效快療效好。

2.4維A酸霜 維A酸霜也是近年來常用的外用藥之一，通過誘導(dǎo)表皮增生，使顆粒層和棘細(xì)胞層增厚，可能是維A酸對(duì)表皮細(xì)胞的直接作用，也可能是通過調(diào)節(jié)表皮生長因子的絲裂原作用。0.05%～0.1%他扎羅汀凝膠是新一代制劑，可與超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑或紫外線聯(lián)合應(yīng)用。

3 光療和光化學(xué)療法

具有療程短、治愈率高、副作用小等特性。近年窄譜中波紫外線（UVB）、308nm準(zhǔn)分子激光和藥浴法光化學(xué)療法（PUVA），在治療銀屑病方面取得較好的療效。窄譜中波紫外線可以使細(xì)胞核DNA形成光聚物，抑制銀屑病患者表皮細(xì)胞的增殖。此外，和長波紫外線照射可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生具有抗炎或免疫抑制作用的介質(zhì)如白介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子一 、前列腺素E2等發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，改變朗格漢斯細(xì)胞的抗原提呈功能。張玉宏等[11]觀察窄譜中波紫外線聯(lián)合阿維A治療尋常性銀屑病的臨床療效及安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組有效率96.00%，對(duì)照組 44.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果顯示，窄譜中波紫外線聯(lián)合阿維 A 治療尋常性銀屑病療效好，不良反應(yīng)小。

4 中醫(yī)中藥治療

實(shí)踐證明中醫(yī)藥治療銀屑病是有效的，根據(jù)臨床辨證施治。中醫(yī)認(rèn)為血熱、血瘀和血燥是銀屑病的主要原因。近年，一些研究也證明了中藥治療銀屑病的效果，而且不良反應(yīng)較小。

5 生物學(xué)治療

生物制劑是利用重組DNA技術(shù)大規(guī)模合成或從動(dòng)物組織提取的具有一定藥理作用的生物蛋白質(zhì)分子，可以模擬和/或干擾體內(nèi)某種蛋白質(zhì)分子的功能。這些生物制劑因其能特異性地靶向免疫系統(tǒng)，與傳統(tǒng)全身用藥相比，有更好的安全性和耐受性，因而更適于長期銀屑病治療[12]。根據(jù)不同的作用靶點(diǎn)，可分為3類：細(xì)胞因子阻斷劑（如依那西普、英利昔單抗、阿達(dá)利姆單抗）；抑制T淋巴細(xì)胞和提呈細(xì)胞協(xié)同刺激作用的生物制劑（如阿法賽特、依法得珠單抗）；作用于核受體的藥物（如利阿唑等）[13]。2003年元月被美國FDA批準(zhǔn)的一種人源性淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3（LFA）IgG-1融合蛋白阿法塞特用于治療中至重度銀屑病，它能阻斷抗原提呈細(xì)胞上IJFA-3與T細(xì)胞上CD2的結(jié)合，進(jìn)而達(dá)到治療目的。

綜上所述，銀屑病是一種難治易復(fù)發(fā)的慢性疾病，對(duì)銀屑病治療的方法眾多，西藥應(yīng)用廣泛見效快，但在治療同時(shí)會(huì)產(chǎn)生諸多副作用；中醫(yī)療法副作用小，但療效不定、療程長，沒有相對(duì)穩(wěn)定的療效標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)銀屑病的治療應(yīng)采用綜合方法治療，采用個(gè)體化治療方案，以提高用藥安全性、有效性和減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

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編輯/金昊天