矛盾分析法在腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床教學(xué)中的應(yīng)用

程新　丁愛(ài)萍　賴申昌

摘要：應(yīng)用怎樣的思維方法及教學(xué)方法，才能更有效的對(duì)腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)是我們經(jīng)常需要思考的問(wèn)題，這就要求我們有正確的思想方法做為指導(dǎo)，而矛盾分析方法在臨床教學(xué)實(shí)踐中證實(shí)是強(qiáng)有力的思維方法，能有效培養(yǎng)腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維，使他們能準(zhǔn)確的把握慢性腎臟疾病的病情，制定正確的治療方案，達(dá)到對(duì)慢性腎臟疾病有效的治療。

關(guān)鍵詞：矛盾分析法；慢性腎臟疾??；教學(xué)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才的有效途徑，是臨床帶教師遵循一定的培訓(xùn)計(jì)劃指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行各種臨床實(shí)踐，使其熟悉和掌握?？漆t(yī)生所需的基本知識(shí)和技能，提高住院醫(yī)師的綜合醫(yī)療能力 ，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)生成才的必由之路。

慢性腎臟疾?。╟hronic kidney diseases ，CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，其發(fā)病率成逐年升高的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道其發(fā)病率約10%左右[1-2]。腎臟病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容繁瑣、這些特點(diǎn)讓腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師一時(shí)難以掌握，為了培養(yǎng)腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師[3-5]更好的把握對(duì)慢性腎臟疾病的治療，需要對(duì)腎內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行臨床思維的培訓(xùn)，而進(jìn)行矛盾分析思維方法[6]的訓(xùn)練，對(duì)于他們充分認(rèn)識(shí)及解決在慢性腎臟疾病治療出現(xiàn)的各種困難問(wèn)題，從而在治療上達(dá)到最佳的治療效果是極好方法。

1 從理論上系統(tǒng)學(xué)習(xí)矛盾分析法

對(duì)腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行矛盾分析法的系統(tǒng)培訓(xùn)，因?yàn)槊芊治龇ㄊ俏覀冋J(rèn)識(shí)事物、解決矛盾的根本方法。

2 在臨床教學(xué)矛盾分析法的實(shí)踐應(yīng)用

2.1首先使腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中充分認(rèn)識(shí)到在慢性腎臟疾病的治療過(guò)程中矛盾的普遍存在性通過(guò)具體案例教學(xué)法案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）的講解，了解慢性腎臟疾病的治療中矛盾是普遍存在的，在治療不同病因的慢性腎臟疾病中普遍存在，腎病綜合癥的病例分析，患者主要表現(xiàn)為大量的尿蛋白，尿蛋白大于3.5g/d，低蛋白血癥，血漿白蛋白低于30g/L，嚴(yán)重的低蛋白血癥治療時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)，而大量補(bǔ)充蛋白質(zhì)又增加了蛋白從尿的漏出，大量的蛋白從尿中漏出就會(huì)更加重腎小球的損傷，加快其腎小球纖維化進(jìn)程，這樣在治療上矛盾就產(chǎn)生了。同樣矛盾也在同一病因所致的慢性腎臟疾病治療的整個(gè)過(guò)程中普遍存在，在慢性腎小球腎炎的治療中，初期有大量尿蛋白時(shí)我們主張低蛋飲食，但很多患者就易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等，通過(guò)這些臨床實(shí)踐，使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，在慢性腎臟疾病治療的整個(gè)過(guò)程中都有矛盾存在，矛盾是普遍的、絕對(duì)的存在于事物整個(gè)事物中及事物發(fā)展過(guò)程的始終。

2.2在臨床具體藥物的使用上，使腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師充分掌握在慢性腎臟疾病的治療過(guò)程中矛盾的特殊性。

物質(zhì)運(yùn)動(dòng)形式中的矛盾，都帶有特殊性，同樣在治療慢性腎臟疾病的治療中也應(yīng)充分認(rèn)識(shí)這種特殊性。原發(fā)性腎病綜合癥的患者，現(xiàn)認(rèn)為與機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)，普遍用強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素對(duì)其進(jìn)行免疫抑制治療，但對(duì)于每個(gè)患者來(lái)說(shuō)用糖皮質(zhì)激素治療的效果可能完全不同，有些表現(xiàn)為對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感，療效好病情很快就能控制，而有些表現(xiàn)為對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴，長(zhǎng)期依賴糖皮質(zhì)激素的維持治療，一脫離糖皮質(zhì)激素的治療，病情就可能加重，而有些則表現(xiàn)對(duì)糖皮質(zhì)激素的完全不敏感，對(duì)激素治療的無(wú)效。這些都是在慢性腎臟疾病治療中的矛盾特殊性的體現(xiàn)，而正是矛盾的特殊性構(gòu)成一事物區(qū)別于他事物的特殊的本質(zhì)，故而使他們?cè)谥委熉阅I臟疾病時(shí)必須對(duì)患者的特殊性進(jìn)行把握，通過(guò)上面的思維訓(xùn)練，腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師能充分認(rèn)識(shí)了每種病因的慢性腎臟疾病的每個(gè)患者的特殊的，不同質(zhì)的矛盾，使他們找到了對(duì)不同質(zhì)矛盾的解決方法。

2.3使腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師把握在慢性腎臟疾病治療中的在主要矛盾的，并認(rèn)識(shí)到其重要性。

通過(guò)對(duì)疑難病歷的討論，使他們認(rèn)識(shí)到在慢性腎臟疾病的治療中經(jīng)常會(huì)遇到錯(cuò)綜復(fù)雜的病情，而怎樣來(lái)對(duì)病情分析對(duì)于疾病的及時(shí)有效治療是非常重要的。在對(duì)狼瘡性腎炎患者的治療中已經(jīng)應(yīng)用了口服糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松治療了，但經(jīng)常會(huì)有患者會(huì)合并有嚴(yán)重的肺部感染病變，肝功能損傷及腎病綜合征表現(xiàn)如大量尿蛋白及嚴(yán)重低蛋白血癥，而各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)示狼瘡非?；钴S，這時(shí)在治療時(shí)就會(huì)感到非常的棘手，按狼瘡非?；钴S的情況是應(yīng)該應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素如甲基強(qiáng)的松龍或細(xì)胞毒類藥物如環(huán)磷酰胺沖激治療，但是這樣處理有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致不可控制的肺部感染，或是嚴(yán)重的肝功能損傷，這時(shí)該如何處理了，矛盾分析方法就顯得非常重要，因在復(fù)雜的事物發(fā)展過(guò)程中會(huì)有許許多多的矛盾存在，其中必有一種是主要的矛盾，它的存在和發(fā)展規(guī)定或影響著其它矛盾的存在和發(fā)展，這就要求他們能在對(duì)疾病的綜合全面分析中能找到主要矛盾。

綜上所述，在對(duì)腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的培養(yǎng)中，加強(qiáng)他們的臨床診療思維的培養(yǎng)是非常重要的，而矛盾分析法是我們認(rèn)識(shí)事物、解決矛盾的根本方法，用于裝備規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，而從培訓(xùn)的結(jié)果看，那些已掌握矛盾分析法的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，更能充分認(rèn)識(shí)到在慢性腎臟疾病的治療中矛盾是不時(shí)不在，貫穿在整個(gè)治療過(guò)程中，而這些矛盾的互相滲透，相互貫通及互相依賴、互相聯(lián)系，促使了病情的變化及發(fā)展，在治療中遵守慢性腎臟疾病各病種的臨床治療指南及專家共識(shí)，但又能認(rèn)識(shí)到矛盾的特殊性及每個(gè)患者的病情及個(gè)體特殊性，在治療中善于結(jié)合患者病情，具體問(wèn)題具體分析，制定個(gè)體化的治療方案，從而能及時(shí)有效診治疾病，這說(shuō)明了矛盾分析法能成功培養(yǎng)了腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師正確的診療思維。

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編輯/金昊天