病案信息的挖掘與利用

冉文軍

摘要：病案信息是醫(yī)療活動的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。由于病歷檔案具有法律效力，因此病案信息挖掘是病案管理工作值得積極探索的領域。

關鍵詞：病案信息；挖掘；利用

病案是醫(yī)療活動的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。隨著健康意識和法律意識的增強，病歷檔案信息的利用己不再局限于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研和管理，它的利用也延伸到社會更廣闊的領域。如何挖掘病案信息資源，在促進醫(yī)院全面、可持續(xù)發(fā)展上有著深遠的社會意義。因此，病案信息的挖掘是病案管理工作值得積極探索的領域。

1 病案信息是監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師績效考核的重要指標

病案信息是醫(yī)療質(zhì)量指標的直接來源，是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的主要核查依據(jù)。通過對病案內(nèi)容的檢查評審，發(fā)現(xiàn)問題、提出建議、改進方法、制定措施、完善制定，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[1]。因此，病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評估的主要依據(jù)，在醫(yī)療質(zhì)量管理中起到了不可替代的監(jiān)控作用。病案信息經(jīng)過統(tǒng)計學處理，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供一系列有價值的參考數(shù)據(jù)，如收治患者數(shù)、手術例數(shù)、3d確診率等，以此考評醫(yī)師工作的數(shù)量、質(zhì)量和診療水平，為醫(yī)院的醫(yī)師聘任、培養(yǎng)、晉升、分配等工作提供可靠依據(jù)。

2 病案信息為醫(yī)院科學管理提供依據(jù)

病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，管理者的謀略，相當一部分來源于有價值的病案信息。在醫(yī)院實行信息化管理的今天，數(shù)據(jù)已成為人們比較、評估事物的標準。通過病案首頁錄入系統(tǒng)，可以檢索查詢許多信息，如患者疾病、患者手術、平均住院日等數(shù)據(jù)，通過這些數(shù)據(jù)院領導可以對臨床工作效率、醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。結合病床利用和收治情況的分析，確定重點科室的發(fā)展方向，人員配備、技術調(diào)整、技術引進等經(jīng)營策略。運用病案信息綜合分析，醫(yī)院管理者可以宏觀了解醫(yī)院病源現(xiàn)狀，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，提高醫(yī)院管理的科學性。

3 病案信息在臨床科研中的應用

病案信息不僅是教學、科研的原始資料依據(jù)，又是醫(yī)學歷史經(jīng)驗和總體水平的體現(xiàn)，在教學、科研方面有著不可代替的特殊作用[2]。臨床科研項目科目繁多，每年研討課題、學術論文的病案資料大都直接來源于病案信息資料的分析和總結。除此之外，統(tǒng)計疾病的發(fā)生率，死亡率等，也是借助病案資料總結出規(guī)律和特點，為疾病流行監(jiān)測控制、衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、預防保健、地方病及職業(yè)病的防治提供有關數(shù)據(jù)資料，發(fā)揮應有的信息支持、儲備與利用功能。由此可見，病案信息為臨床醫(yī)務人員進行科研課題設計和實驗研究提供了原始客觀依據(jù)，為醫(yī)學科研事業(yè)起到了推動作用。

4 病案信息在臨床藥學管理中的應用

醫(yī)院患者用藥信息具有數(shù)據(jù)量大、專業(yè)性強等特點。利用患者用藥信息可以進行藥品需求預測，對抗生素使用檢測、特殊用藥和專科用藥分析，判斷其是否屬于合理用藥、合理治療，找出各種疾病的最佳治療方案，用于指導臨床合理用藥。對醫(yī)療項目醫(yī)療費用進行綜合分析評價、降低患者醫(yī)療費用，使醫(yī)方、患方、支付機構三方面的利益都得以維護，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

5 病案信息在醫(yī)院感染監(jiān)測中的應用

病歷信息資料是醫(yī)院感染監(jiān)測資料的主要來源，通過對全院住院48h以上的患者所發(fā)生的醫(yī)院感染及其相關因素進行監(jiān)測，探索致病因素與感染性疾病之間的關系，明確相關致病因素，從而達到防治疾病的目的。通過全院醫(yī)院感染病例的分析，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等，及時提供解決問題的方法，減少醫(yī)院感染率的發(fā)生。

6 病案信息在醫(yī)療付費中的運用

患者費用信息貫穿整個診治過程，是患者報銷住院費用的依據(jù)，隨著醫(yī)療制度改革的深入，患者參加的醫(yī)療保險、商業(yè)保險以及新農(nóng)村合作醫(yī)療等在報銷住院費用的時候都要求復印或者核實病案信息。病案費用信息是醫(yī)療保險機構測算定額付費的首要渠道，利用患者費用信息可以進行醫(yī)院經(jīng)營狀況分析、醫(yī)保費用分析、單病種費用分析、藥物經(jīng)濟學研究等工作[3]，以此了解患者自付和統(tǒng)籌的費用及構成，有利于科室自覺控制患者費用，合理用藥，合理治療，認真履行服務協(xié)議，減輕患者經(jīng)濟負擔。

7 病案信息利用的社會化挖掘

病案既是臨床、科研和教學的重要工具，同時又是國家法律承認的法律文書，具有提供醫(yī)學法律依據(jù)的法定功效[4]病案既是涉案理賠和醫(yī)療費用報銷的基本憑證，又是司法機關做出鑒定、判決和處理糾紛等的直接法律依據(jù)。病案信息是公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權利問題的第一手原始資料證明。由于《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國侵權責任法》的頒布實施，使病案利用目的更加復雜化，從過去為醫(yī)療、教學、科研、統(tǒng)計服務，擴展到現(xiàn)在為全社會各行各業(yè)服務，如保險理賠、保險參保、保險排查、傷殘鑒定、社保報銷、新農(nóng)合報銷、學生險報銷、傷殘鑒定、特殊病種申請補助、病退、學科研究機構、上級行政主管部門、公檢法各類民事和刑事辦案等，只要與醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療關系的任何人員均可成為實際病案的利用者。

綜上所述，病案信息在社會服務多元化中的利用，正隨著醫(yī)學科學飛速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，其應用價值正在逐步提高，應用范圍也呈擴大趨勢。病案信息廣泛利用的同時，也為醫(yī)院競爭提供了必要的信息來源和技術支撐，可見病案信息也是醫(yī)院管理有力的支持系統(tǒng)。將病案原始資料轉化為信息，再將信息轉化為決策和管理能力，最大限度地滿足廣大病案利用者日益增長的權益要求，促進病案信息的挖掘和利用。

參考文獻：

[1]薛榮亮，段文峰.論病案管理的重要職能[J].中國病案，2006，7（10）：10. [2]趙銀蘭.試論病案管理在醫(yī)院管理中的作用[J].中國病案，2006，7（6）：6-8.

[3]劉愛民.最新醫(yī)院病案管理實用必備手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]楊美玲.淺議醫(yī)院檔案服務的社會化[J].科技情報開發(fā)與經(jīng)濟，2008， 21.編輯/倪冰冰