老年人呼吸系統(tǒng)心身疾病的診治進(jìn)展

徐治

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老年人呼吸系統(tǒng)心身疾病的診治進(jìn)展

徐治

徐治　副主任醫(yī)師

根據(jù)國(guó)際規(guī)定,≥65周歲的人確定為老年人;在中國(guó),≥60歲的公民被稱(chēng)為老年人。隨著社會(huì)老齡化日益明顯,國(guó)內(nèi)的老年人逐漸增多,所占人口比例也逐漸增高, 截止2012年中國(guó)老年人口(≥65歲)比重達(dá)9.4%。截至2014年底,國(guó)內(nèi)≥80歲老年人達(dá)2400多萬(wàn),隨著年齡的不斷增加,老年人面臨著越來(lái)越多的疾病困擾,其中心身疾病值得關(guān)注。

1　老年患者的心理特點(diǎn)

隨著年齡的增長(zhǎng),身體狀況、各個(gè)臟器功能均有所衰退,主要表現(xiàn)為活動(dòng)能力的下降,聽(tīng)力和視力均減弱,記憶力、意志力減退;免疫功能下降;消化吸收能力衰退;血壓升高、食欲下降、腹瀉或便秘、夜尿增多、排尿困難等。內(nèi)環(huán)境平衡能力減低,適應(yīng)能力下降,更易患病,而且容易合并感染,一旦患病,病程長(zhǎng),恢復(fù)慢,療效差,易反復(fù)。老年人在心理狀況方面的變化包括心理能力和心理特征的改變,具體體現(xiàn)在感知覺(jué)、智力和人格特征等,主要包括5個(gè)方面:(1)智力的下降: 隨年齡增長(zhǎng)老年人解決問(wèn)題的能力下降, 邏輯推理能力變差,批判性思維能力亦下降,因此,老年人處理信息的能力減低, 解決問(wèn)題靈活性不足。(2)記憶力減低:老人的機(jī)械記憶力下降更為明顯,意義記憶力相對(duì)較好; 近期記憶能力差,遠(yuǎn)期記憶相對(duì)好一些;再認(rèn)知能力尚可。(3)感知覺(jué)下降:感覺(jué)的敏感性降低,聽(tīng)力衰退,常常影響與外界的溝通。(4)情緒改變:老年人情緒體驗(yàn)的程度和持久性隨年齡的增長(zhǎng)而提高,因而其情緒趨向不穩(wěn)定,常表現(xiàn)為易興奮、激怒、喜嘮叨和與人爭(zhēng)論,一旦烈火般情緒發(fā)生后又需較長(zhǎng)時(shí)間才能平靜下來(lái)。(5)人格特征改變:對(duì)身體狀況的興趣增大, 對(duì)健康和經(jīng)濟(jì)的過(guò)分關(guān)注與擔(dān)心產(chǎn)生的焦慮,孤獨(dú)感明顯、較為任性,疑心重、嫉妒心明顯,因?qū)ΜF(xiàn)狀掌控力下降而產(chǎn)生懷舊和抱怨的情緒[1-2]。

老年人經(jīng)歷了幾十年的社會(huì)生活實(shí)踐, 積累了成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn), 伴隨著各系統(tǒng)、組織、器官功能的退化, 如智力的老化、反應(yīng)的遲鈍、呼吸系統(tǒng)疾病增多等, 都會(huì)造成心理方面的變化, 老年人呼吸道疾病常伴隨的癥狀有:反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、咯血、胸痛。常使老年人產(chǎn)生:恐懼、緊張、失眠、煩惱焦慮、情緒低落;自感與社會(huì)隔離, 心情抑郁;脾氣暴躁,問(wèn)話不愿回答[3]。

老年人易受社會(huì)環(huán)境的影響,如退休、離休后環(huán)境改變,往往造成心態(tài)不適應(yīng),導(dǎo)致疾病增多。另外,老年人由于配偶死亡,導(dǎo)致原有的疾病加重或發(fā)生新的疾病,心理和生理的老化使老年人對(duì)外界刺激耐受性降低,對(duì)于很小的一些刺激就可以引起心理上和身體上的平衡失調(diào),并可導(dǎo)致如腦出血、急性心肌梗死等嚴(yán)重的軀體疾病。由于應(yīng)激而使老年人易出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能紊亂。

總之,在老年患者中，不僅軀體痛苦和功能障礙可引起心理狀態(tài)的變化,二期心理問(wèn)題也會(huì)誘發(fā)或加重軀體疾病。這是心與身的交互作用[4]。

2　慢性阻塞性肺疾病(COPD)

COPD是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病,病情常常遷延進(jìn)展,預(yù)后較差。COPD不僅引起患者生理?yè)p害,還給患者帶來(lái)很多心理問(wèn)題。這些心理狀況的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,且與急性發(fā)作次數(shù)明顯正相關(guān)。所以研究COPD患者心理狀況并予積極心理干預(yù)對(duì)此類(lèi)患者具有重要意義[5]。

老年COPD患者由于長(zhǎng)期受疾病困擾,會(huì)出現(xiàn)生活自理能力下降、與外界互動(dòng)減少和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重等,隨之帶來(lái)的心理問(wèn)題包括:(1)焦慮和抑郁:焦慮與抑郁情緒與老年COPD患者癥狀的遷延不愈和反復(fù)發(fā)作有關(guān)。而且長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)未來(lái)的沒(méi)有希望,使患者感到自己對(duì)前途失望、多疑,悲觀厭世;(2)性格改變:COPD患者常有肺功能惡化引起的呼吸困難等,影響患者的勞動(dòng)能力,使患者活動(dòng)能力受限,產(chǎn)生自卑感,患者因此變得煩躁、易怒,引起家庭關(guān)系緊張;(3)行為改變:活動(dòng)后氣促是COPD患者的主要癥狀,使得患者懶動(dòng);長(zhǎng)期治療后患者交際減少,變的懶言;急性發(fā)作與窒息感類(lèi)似,使得患者感覺(jué)恐懼,更易出現(xiàn)過(guò)分緊張的狀態(tài)[6]。

老年COPD患者使用臨床自評(píng)量表(SCL-90)進(jìn)行評(píng)定,發(fā)現(xiàn)量表總分及抑郁、焦慮、偏執(zhí)、恐怖等各因子得分均高,表明病人精力不足,過(guò)分擔(dān)心,無(wú)助無(wú)望,敏感多疑。焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定多數(shù)病人的標(biāo)準(zhǔn)得分已符合輕度至中度焦慮抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn),部分患者達(dá)到中度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。

COPD是一種身心共患性疾病,評(píng)估患者的心理狀況,給予適當(dāng)心理干預(yù)對(duì)疾病的治療與預(yù)后有重要作用。對(duì)于存在心理問(wèn)題的COPD患者,通過(guò)有效的心理干預(yù),有利于患者樹(shù)立信心,增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的決心,更好地融入生活中。對(duì)于存在焦慮和抑郁情緒問(wèn)題的患者,可輔以適當(dāng)?shù)目挂钟艨菇箲]藥物治療。

對(duì)于老年COPD患者的心理干預(yù)方法包括:(1)支持性心理治療。支持性心理治療主要指基于心理動(dòng)力學(xué)的理論,采用勸告、建議和鼓勵(lì)等方式來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療。目標(biāo)是維護(hù)并提升患者的自尊感,盡量減少癥狀反復(fù),并盡力提高患者的社會(huì)適應(yīng)力。支持性心理治療采用大量互動(dòng)的對(duì)話式訪談,治療者需要認(rèn)真傾聽(tīng)患者的表述,對(duì)患者的談話作出反應(yīng),并給予患者建設(shè)性的意見(jiàn)。(2)健康教育。COPD患者對(duì)疾病了解越少,其焦慮和抑郁情緒問(wèn)題就會(huì)越重[7],所以疾病知識(shí)的健康教育對(duì)老年患者具有非常重要的意義。健康教育是有效并經(jīng)濟(jì)的治療方法,通過(guò)對(duì)老年COPD患者的健康教育可改善患者的肺功能,減少患者急性發(fā)作，提高其生活質(zhì)量，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。健康教育能使患者更好地認(rèn)識(shí)疾病并掌控疾病的發(fā)展,提高自我護(hù)理的能力,提高心理應(yīng)力。(3)認(rèn)知治療,其目標(biāo)是破除COPD 患者錯(cuò)誤認(rèn)知,引導(dǎo)患者向客觀健康的心理轉(zhuǎn)變。幫助老年患者認(rèn)識(shí)并應(yīng)對(duì)自己的心理問(wèn)題,要讓老年患者意識(shí)到自己的心理障礙,主動(dòng)尋求周?chē)说膸椭€要讓患者認(rèn)識(shí)到不良心理情緒對(duì)疾病的穩(wěn)定、病情的發(fā)展和預(yù)后有較大的影響,使患者學(xué)會(huì)盡快從不良情緒中解脫出來(lái),積極接受并配合醫(yī)生的診治[8]。(4)運(yùn)動(dòng)呼吸訓(xùn)練,是COPD患者有效的康復(fù)訓(xùn)練方式,COPD患者可積極參加運(yùn)動(dòng)呼吸康復(fù)訓(xùn)練,而運(yùn)動(dòng)呼吸訓(xùn)練的效果會(huì)激發(fā)患者的自信心和意志力,提高心身健康水平,變得更加樂(lè)觀,最終有效改善患者呼吸困難,提高活動(dòng)耐力、自我照顧水平和生命質(zhì)量水平。給老年COPD患者提供心理支持能有效促進(jìn)患者參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、長(zhǎng)期氧療。因此,長(zhǎng)期的綜合的肺部康復(fù)訓(xùn)練可以改善COPD患者情緒狀況,改變疾病進(jìn)程,提高運(yùn)動(dòng)耐受力和生活質(zhì)量。(5)樹(shù)立健康行為模式,加強(qiáng)自我管理,科學(xué)作息及飲食。吸煙被公認(rèn)為COPD的患病因素,是不健康行為。對(duì)于老年COPD患者,我們可請(qǐng)患者家屬一起配合監(jiān)管,幫助患者戒煙,去除不利因素;科學(xué)飲食,以少食多餐為主,給予高熱量、富含維生素和高纖維素的食物,減少低蛋白血癥的發(fā)生。而且患者對(duì)自我管理水平越高,心理狀況越好[9]。

對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁或焦慮的老年COPD患者,可應(yīng)用抗抑郁和抗焦慮藥物,可選擇多種5-羥色胺再攝取抑制劑，對(duì)減少COPD 伴抑郁患者平均住院次數(shù)、平均住院時(shí)間、平均癥狀緩解時(shí)間及改善肺功能有顯著意義。藥物治療一般需長(zhǎng)期、規(guī)律服用,使得病人擺脫心理障礙,增加應(yīng)對(duì) COPD 的治療和訓(xùn)練的能力[10]。

3　肺部腫瘤

肺癌是危害健康的常見(jiàn)腫瘤之一,數(shù)據(jù)顯示,到2040年,肺癌將成為我國(guó)居民的主要死因之一。肺癌也是公認(rèn)的心身疾病,肺癌的診斷使得老年患者產(chǎn)生不同程度的情緒問(wèn)題,大部分人在獲知診斷時(shí)表現(xiàn)得非常絕望。肺癌對(duì)老年患者而言是嚴(yán)重的負(fù)性生活事件[11],其病程和預(yù)后明顯受患者心理狀態(tài)的影響。隨著病情的惡化,許多患者會(huì)出現(xiàn)一些更為復(fù)雜的心理狀況。這使得患者生活質(zhì)量下降,加重治療引起的多種不良反應(yīng),影響了肺癌預(yù)后[12]。

首先,肺癌的診斷過(guò)程會(huì)給患者帶來(lái)心理反應(yīng),患者被確診為肺癌后,因?yàn)閷?duì)肺癌相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解不足,病人及家屬會(huì)產(chǎn)生劇烈的心理反應(yīng),情緒抑郁、低沉、恐懼,對(duì)今后在身體健康、經(jīng)濟(jì)來(lái)源等多方面的問(wèn)題產(chǎn)生預(yù)期性焦慮,并總是想到負(fù)性的結(jié)果。肺癌的確診作為強(qiáng)負(fù)性生活事件會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)包括:(1)心理反應(yīng),如焦慮、恐懼、自我價(jià)值貶低、甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁障礙;(2)行為反應(yīng),如否認(rèn)、行為幼稚、行為被動(dòng)、依賴(lài)等反應(yīng);(3)生理反應(yīng),如失眠、周身不適、胃腸道功能失調(diào)等。其次,在肺癌治療過(guò)程中的不良反應(yīng)也與患者的心理狀況相關(guān)。老年肺癌患者的治療主要包括放療、化療、外科手術(shù)治療、激素治療等。這些治療方式會(huì)給患者帶來(lái)各種不良反應(yīng),比如惡心、嘔吐、腹瀉、疲勞、脫發(fā)等,從而引起患者心理的變化。

老年肺癌患者在疾病的不同階段其心理狀態(tài)各不相同,老年患者的心理變化與肺癌的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后都有著密切的關(guān)系。由于肺癌本身及治療的復(fù)雜性,肺癌的治療往往采取整體治療的方式,既要注重軀體的治療,又要重視心理支持,對(duì)肺癌患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo),可消除其不良心理反應(yīng),避免對(duì)抗行為,增加依從性,減小精神應(yīng)激,樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的自信心,配合治療,變消極心態(tài)為積極心態(tài),對(duì)維護(hù)器官系統(tǒng)正常功能和心理平衡,增強(qiáng)應(yīng)激應(yīng)變能力和免疫耐受力,減少痛苦,提高生活質(zhì)量和生存率具有重要作用。目前,心理干預(yù)己成為肺癌等癌癥綜合治療的重要組成部分,隨著臨床心理干預(yù)的不斷深入、心理干預(yù)方法和形式逐漸多樣化,心理干預(yù)在腫瘤患者中的臨床療效被不斷證實(shí),心理干預(yù)的必要性得到重視[13],其主要的心理干預(yù)包括:(1)認(rèn)知治療,在診治過(guò)程中, 老年肺癌患者會(huì)表現(xiàn)出多種負(fù)性認(rèn)知,這種不良認(rèn)知不僅降低了患者的治療依從性,而且使得患者產(chǎn)生不良情緒,并加速肺癌的進(jìn)展和惡化。基于社會(huì)認(rèn)知理論的治療,對(duì)于老年患者提高和保持積極健康的行為有著明顯療效[14]。而基于社會(huì)認(rèn)知理論的心理干預(yù)對(duì)癌癥患者的軀體功能, 抑郁情緒和生存質(zhì)量具有正性作用。另外正念療法經(jīng)論證也對(duì)肺癌患者有效[15]。(2)行為治療,該理論認(rèn)為不管是適應(yīng)性行為,或是不適應(yīng)性行為都可通過(guò)學(xué)習(xí)獲得。疾病癥狀同樣也可以是“錯(cuò)誤的習(xí)得行為”,所以可通過(guò)行為學(xué)習(xí)(行為治療)方法來(lái)矯正不良行為及部分習(xí)得的疾病癥狀。具體的行為治療方法包括放松療法、生物反饋療法等。有研究表明漸進(jìn)性放松訓(xùn)練有益于改善肺癌患者的癥狀[16]。(3)支持-表達(dá)式治療,治療者采用治療性言語(yǔ),包括啟發(fā)、勸導(dǎo)、鼓勵(lì)、解釋、支持、提供保證、積極暗示、改變環(huán)境、應(yīng)激無(wú)害化指導(dǎo)等方法,協(xié)助患者表達(dá)情感和認(rèn)識(shí)問(wèn)題、矯正不良行為、改善心境、消除疑慮、增加戰(zhàn)勝疾病的自信心,促進(jìn)心身康復(fù)。支持-表達(dá)式治療除了包含支持治療的內(nèi)容外,特別強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)病人表達(dá)消極的情緒[17]。(4)集體心理治療,集體心理治療是一種為了某些共同的目的將患者集中起來(lái)進(jìn)行心理治療的方法,它是一種相對(duì)于個(gè)別心理治療形式而言的治療形式。

4　支氣管哮喘

支氣管哮喘在兒童到老人的各個(gè)年齡階段都能出現(xiàn),雖然在老年人群中支氣管哮喘的發(fā)病不如COPD多見(jiàn),但也值得大家重視。哮喘是可由多種應(yīng)激原引起的心身疾病。關(guān)于哮喘的心理因素，有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)50%～80%, 可見(jiàn)心理因素與哮喘關(guān)系密切。心理應(yīng)激通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起作用,引發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂從而影響疾病的發(fā)生和發(fā)展。如果應(yīng)激原沒(méi)有得到恰當(dāng)?shù)奶幚?哮喘將趨于嚴(yán)重并難以治療。一般認(rèn)為由心理因素誘發(fā)的哮喘治療效果較差, 容易演變?yōu)橹匕Y或慢性哮喘[18]。

患者的心理狀態(tài)主要通過(guò)訪談和行為觀察來(lái)診斷。與心理因素密切相關(guān)的哮喘在診斷時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面:(1) 疾病發(fā)作與心理刺激、情緒是否有關(guān); (2) 經(jīng)由暗示等心理?xiàng)l件是否可誘發(fā)哮喘發(fā)作; (3) 是否存在坐立不安、自我中心、情緒不穩(wěn)、社會(huì)適應(yīng)差、消極等性格: (4) 既往或家族中是否有其他的心身疾病或神經(jīng)癥; (5)是否有回避疾病傾向, 反復(fù)住院緩解、出院惡化的情況。

在軀體被充分治療的前提下,鼓勵(lì)患者充分的意識(shí)到應(yīng)激和支氣管哮喘的關(guān)系。如果有抑郁和焦慮,可以用抗抑郁和抗焦慮治療。如果通過(guò)一般的心身醫(yī)學(xué)的方法哮喘沒(méi)有得到緩解,或者希望降低哮喘的水平或是不再用藥,別的方法也是可以使用的，包括自我暗示訓(xùn)練和基于呼吸阻力值的生物反饋治療[18]。

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210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理精神科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.005

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