關(guān)注消化科老年患者的精神心理問(wèn)題

朱麗明

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關(guān)注消化科老年患者的精神心理問(wèn)題

朱麗明

朱麗明　教授

老年人群中常見(jiàn)自我分離現(xiàn)象,是指身體衰老的同時(shí),自己不服老。他們面臨的現(xiàn)實(shí)是:離退休、社會(huì)角色變化或重要社會(huì)角色的喪失、社會(huì)地位和家庭地位下降;兒女的獨(dú)立和遠(yuǎn)離、活動(dòng)效率的降低、自我形象的改變、家人和朋友的相繼過(guò)世、自己的生命逐漸走向盡頭等。在這些變化的壓力下,老年人的情緒波動(dòng)起伏,易產(chǎn)生失落感、孤獨(dú)感、自卑感和抑郁感。由于自卑,會(huì)變得敏感脆弱,容易感覺(jué)不被尊重,引起相應(yīng)的煩惱和抑郁等負(fù)面情緒；軀體方面常常出現(xiàn)睡眠不安、食欲不振、血壓波動(dòng)、疲勞易怒等。老年人心理功能的老化主要表現(xiàn)在:記憶力老化,近期記憶力下降明顯;智力老化，判斷和決策、思維老化,接受新信息困難,執(zhí)著于固有的思維模式;對(duì)于死亡的思考和擔(dān)憂。

1　老年人功能性胃腸疾病及相關(guān)心理問(wèn)題

胃腸道功能也與其他臟器系統(tǒng)一樣,隨著年齡的增長(zhǎng),其分泌、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能均有不同程度的減退,胃腸道功能的減退會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)食欲不振、進(jìn)食減少、餐后胃脹、腹部脹氣、排便異常、體質(zhì)量下降、體弱無(wú)力等癥狀。老年人消化系統(tǒng)癥狀不僅與消化系統(tǒng)本身狀態(tài)有關(guān),同時(shí)也受其心理狀態(tài)影響。傳統(tǒng)的東方文化給予軀體疾病表達(dá)的接納程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于情緒表達(dá)的接納程度,人們更關(guān)注身體有病痛的老人,而常常忽略了老人的心情、情緒和精神,這使得老人在與他人交流時(shí)也更容易表述為身體的不適。胃腸道是最能表達(dá)情緒的器官,有第二大腦之稱,功能性消化不良和慢性便秘等功能性胃腸疾病成為社區(qū)老人的常見(jiàn)病和多發(fā)病。

我國(guó)功能性消化不良發(fā)病率為18.9%,患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高,50～59歲組達(dá)27.5%,以消化不良為主訴的患者占普通內(nèi)科門診的11.05%,占消化?？崎T診的52.85%[1]。許多研究資料顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)、社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變、居住環(huán)境和生活方式的改變,離退休、空巢、喪偶、獨(dú)居、衰弱、多種疾病的困擾,老年人群容易出現(xiàn)孤獨(dú)、擔(dān)心、焦慮、恐懼和抑郁等情緒,因?yàn)閷?dǎo)致這些不良情緒的原因難以解除,因此這些不良情緒會(huì)長(zhǎng)期反復(fù)存在,甚至逐年加重,最終影響患者的機(jī)體功能,包括活動(dòng)、進(jìn)食、消化、吸收和排泄功能,機(jī)體生理功能的減弱又反過(guò)來(lái)影響和加重不良情緒,導(dǎo)致消化道疾病和心理障礙的出現(xiàn)[2]。其病理生理機(jī)制與腦腸軸異常、腦功能退化,疾病認(rèn)知和應(yīng)對(duì)等有關(guān),不良的精神心理狀態(tài)、負(fù)性生活事件、逐漸衰退的機(jī)體功能使得老年人容易出現(xiàn)明顯腦腸軸調(diào)節(jié)功能異常。

老年人胃腸黏膜防御功能下降,加之常合并存在的心腦血管系統(tǒng)疾病服用相關(guān)藥物包括非甾體類藥物、降壓藥物、降脂藥物等,加重胃腸道不適癥狀。年齡造成的認(rèn)知功能變化,會(huì)影響老年人處理和記憶信息的能力。年齡越大的患者,越關(guān)注自身健康,容易過(guò)度關(guān)心自己的軀體癥狀。許多老年人對(duì)生物體自然衰老的自然規(guī)律不能坦然接受,對(duì)于機(jī)體功能的減退異常緊張。有研究顯示，社區(qū)老年功能性消化不良(FD)患者合并焦慮和抑郁癥狀的患病率為24.6%,其中近50%的患者同時(shí)合并存在焦慮和抑郁的癥狀,其中部分患者可能是存在比較嚴(yán)重的焦慮障礙和抑郁障礙[3]。

慢性便秘也是一種常見(jiàn)的影響老年人生活質(zhì)量的疾病,國(guó)內(nèi)外的調(diào)查均顯示不同年齡人群慢性便秘患病率不同,我國(guó)部分地區(qū)的調(diào)查顯示慢性便秘患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增高,老年人顯著高于中青年。于普林等[4]采用多級(jí)、整群抽樣方法,對(duì)6個(gè)城市8000余名>60歲老人進(jìn)行慢性便秘調(diào)查,結(jié)果顯示隨著年齡增長(zhǎng),慢性便秘患病率逐年增高,60～64歲年齡組為8.7%,>85歲年齡組高達(dá)19.5%。然而實(shí)際數(shù)據(jù)可能會(huì)更高,因?yàn)橐恍├夏耆艘蚨喾N原因(疾病、功能殘缺、無(wú)法交流等)不能進(jìn)入調(diào)查。老年人慢性便秘中繼發(fā)性便秘比例較中青年多,包括腸道器質(zhì)性疾病導(dǎo)致梗阻、內(nèi)分泌代謝疾病引發(fā)胃腸神經(jīng)病變以及服用治療其他慢性疾病的多種藥物所致等。老年人慢性便秘的發(fā)病機(jī)制與胃腸道動(dòng)力減退、盆底結(jié)構(gòu)的老化、活動(dòng)減少、精神心理障礙、藥物影響等因素有關(guān)[5]。郭曉峰等[6]研究顯示，心理因素是慢性便秘主要的高危因素之一。慢性便秘患者的焦慮、抑郁等心理因素對(duì)患者的生活質(zhì)量有著廣泛的負(fù)面影響并且涉及生活質(zhì)量的多個(gè)領(lǐng)域。Merkel 等[7]對(duì)老年功能性便秘患者的精神心理研究發(fā)現(xiàn)，患者在抑郁、焦慮、強(qiáng)迫及軀體癥狀等方面得分明顯增高。老年慢性功能性便秘患者中合并抑郁情緒占38%,合并心理異常的患者多數(shù)結(jié)腸傳輸功能正常[8]。在合并心理障礙的功能性便秘患者中，便秘可能作為一種軀體化癥狀隨著心理障礙的發(fā)展而持續(xù)存在,這類患者的便秘癥狀往往與心理沖突、情緒障礙密切相關(guān)。

來(lái)自加拿大的對(duì)于社區(qū)>55歲人群12 795人的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn):隨著年齡增加,罹患多種軀體疾病的概率增加,同時(shí)合并焦慮和抑郁心理疾病的概率增加,合并心理疾病會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量;可是求助精神專科治療的患者比例卻不高。在老年人群中,骨關(guān)節(jié)疾病患病率為39.4%、心血管疾病為17.1%、胃腸道疾病為9.2%;合并焦慮障礙和其他情緒障礙為6.4%;消化道疾病合并焦慮的比例為16.7%。胃腸道疾病雖然也見(jiàn)于中青年,但是老年人的胃腸道疾病往往多處于比較嚴(yán)重的階段。焦慮在老年胃腸道疾病患者中的比例高,而且可以加重或增加胃腸道癥狀,多元回歸統(tǒng)計(jì)顯示，焦慮在老年胃腸道疾病患者尋求精神衛(wèi)生服務(wù)方面沒(méi)有作用,推測(cè)與胃腸疾病的癥狀常與焦慮癥狀重疊有關(guān)[9]。

2　老年人消化系統(tǒng)腫瘤及相關(guān)心理問(wèn)題

2013年我國(guó)癌癥發(fā)病率為235/10萬(wàn),2012年全國(guó)居民癌癥死亡率為144.3/10萬(wàn),前5位分別是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、大腸癌。隨著年齡增加,癌癥的發(fā)病率也急劇增加,除了兒童易患的白血病,其他所有癌癥均表現(xiàn)為隨年齡的增加，癌癥發(fā)病率上升,顯示癌癥與衰老密切相關(guān);另一方面,預(yù)期壽命越長(zhǎng),老年人比例越高,癌癥發(fā)病率也越高,提示癌癥是衰老的一部分。對(duì)于癌癥患者的心理反應(yīng)是由患者的文化背景、種族、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、價(jià)值觀念、受教育程度等影響,通常表現(xiàn)為:(1)焦慮:為什么會(huì)得癌癥?有沒(méi)有辦法治療?治不好怎么辦?好了會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)?什么治療方法最好?六神無(wú)主,到處咨詢打聽(tīng),查閱資料,病急亂投醫(yī)。(2)恐懼:患上癌癥就等于被宣告“死亡”、怕手術(shù)、放療、化療的痛苦和不良反應(yīng)、怕治療效果不好、腫瘤復(fù)發(fā)、怕癌癥后的種種生活改變。(3)抑郁絕望:活不長(zhǎng)了、沒(méi)有希望了、不能為家人盡力了、拖累家人、花費(fèi)錢財(cái)、消極低沉、萎靡不振、悲觀厭世。

老年消化道腫瘤直接影響患者的進(jìn)食和排便,患者常因消化道癥狀出現(xiàn)食欲不振、進(jìn)食減少、腹部不適、營(yíng)養(yǎng)不良、疲乏無(wú)力等,同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病,免疫功能的減退,化療、放療時(shí)反應(yīng)大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高,術(shù)后恢復(fù)過(guò)程緩慢。住院接受手術(shù)與現(xiàn)代的快速康復(fù)外科(FTS)模式有沖突,老年患者及其家屬持有傳統(tǒng)的術(shù)后修養(yǎng)觀念,難以接受快速康復(fù),容易產(chǎn)生焦慮急躁情緒,擔(dān)心快速縮短住院時(shí)間、減少輸液、縮短臥床時(shí)間影響術(shù)后的傷口愈合和身體的康復(fù)過(guò)程。FTS模式下首次住院日縮短和再入院率高是許多外科手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理人員關(guān)注的一個(gè)重要方面[10]。馮秀娟等[11]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者在積極的手術(shù)治療后,加強(qiáng)心理干預(yù)護(hù)理措施包括良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系、疾病認(rèn)知教育、營(yíng)造良好溫馨的治療環(huán)境、引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身存在的價(jià)值、充分發(fā)掘家庭支持系統(tǒng)，對(duì)患者術(shù)后的人格特征具有積極的影響,可以緩解結(jié)腸癌患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒、改善術(shù)后的生活質(zhì)量、提高治療效果。胃癌患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量可因營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療得到改善,心理支持對(duì)生活質(zhì)量差的患者很有幫助[12]。

綜上所述,老年人身體健康狀況、自我照顧能力對(duì)其心理問(wèn)題的產(chǎn)生具有顯著的影響;婚姻狀況是影響老年人心理健康的重要變量,對(duì)老年人心理問(wèn)題的產(chǎn)生具有明顯的影響;家庭關(guān)系和受教育年限是另外影響老年人心理癥狀和心理問(wèn)題的重要因素。老年人的消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn),呼吁社會(huì)應(yīng)當(dāng)重視老年人身體和心理的健康服務(wù),健全服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療保障體系,發(fā)展老年社會(huì)組織,豐富老年人精神文化生活;加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)宣教,進(jìn)行適當(dāng)?shù)募膊∑詹?提高身體素質(zhì),減少健康問(wèn)題所引發(fā)的心理問(wèn)題,鼓勵(lì)老人積極參加戶外活動(dòng),加強(qiáng)體育鍛煉。消化科醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)化意識(shí),提高診療水平,在醫(yī)療工作中重視消化系統(tǒng)慢性疾病合并精神心理障礙的診治和護(hù)理。

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100032北京市，北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.004

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