傷椎置釘短節(jié)段固定治療A型胸腰椎骨折的療效評價

白建忠，徐　煒，施惠峰，于榮華，梁朝革

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·短篇論著·

傷椎置釘短節(jié)段固定治療A型胸腰椎骨折的療效評價

白建忠，徐煒，施惠峰，于榮華，梁朝革

目的探討經(jīng)傷椎短節(jié)段固定治療A型胸腰椎骨折療效。方法回顧性分析2009年6月～2014年6月收治的A型(新AO分型)胸腰椎骨折患者共58例，所有患者手術(shù)方法均為麻醉下牽引推壓復(fù)位后經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定。統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，評估患者術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后3個月、1年隨訪時胸腰椎疼痛的視覺模擬評分(VAS)、椎體高度變化、椎間角矯正情況，利用SPSS14．0進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果58例患者均獲得>1年的隨訪，平均18.2個月，手術(shù)時間平均92.3min,術(shù)中出血量平均251mL，術(shù)后引流量平均189mL，與術(shù)前比較，術(shù)后傷椎前緣高度明顯增加，椎間角明顯減小，VAS評分明顯改善(P均<0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年椎體前緣高度比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)傷椎短節(jié)段置釘治療A型胸腰椎骨折能有效重建椎體高度，且遠(yuǎn)期療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸腰椎骨折； 傷椎； 短節(jié)段固定

目前，對于胸腰椎骨折治療究竟采用長節(jié)段還是短節(jié)段尚存爭議。長節(jié)段固定雖然可以獲得良好的脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后骨折復(fù)位角度不容易丟失，但手術(shù)花費大、時間長、融合節(jié)段多導(dǎo)致脊柱活動度大量丟失，單節(jié)段4釘傷椎固定雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但往往需要合并傷椎植骨，導(dǎo)致傷椎椎弓根被擴大，椎弓根螺釘把持力不足，術(shù)后也容易復(fù)位丟失。筆者根據(jù)新型AO胸腰椎骨折分型系統(tǒng)選取2009年6月～2014年6月的單節(jié)段A型胸腰椎骨折患者共58例，所有患者無或僅有輕微的神經(jīng)癥狀。采用麻醉下牽引推壓復(fù)位，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定治療，治療效果較好，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組58例，男性35例，女性23例；年齡23～58歲。受傷至入院時間平均10.1h。骨折位于T116例、T1227例，L125例。均無或輕微脊髓損傷癥狀。所有患者術(shù)前均常規(guī)攝胸腰椎X線片及CT檢查、MRI檢查，明確椎體、終板、椎弓根、韌帶損傷及椎管內(nèi)骨塊壓迫情況，根據(jù)新型AO胸腰段骨折分型系統(tǒng)，將病例分為A1型32例，A2型2例，A3型23例，A4型1例。

2手術(shù)方法

本組患者在入院后2～3d手術(shù)?；颊呷楹笕「┡P位，前胸及雙側(cè)髂前上棘放置體位墊使腹部懸空，C型臂機精確透視定位傷椎后調(diào)整手術(shù)床，使傷椎對應(yīng)部位懸空。應(yīng)用牽引及推壓方法復(fù)位傷椎后再次透視觀察復(fù)位效果。以傷椎為中心切開皮膚，沿骨膜下剝離暴露傷椎鄰近上下兩個節(jié)段，最后暴露傷椎，按常規(guī)進(jìn)釘點、進(jìn)釘角度及螺釘長度于傷椎上下兩個椎體置入單向椎弓根螺釘。傷椎置短釘時，進(jìn)釘點選擇橫突中點與上關(guān)節(jié)突連線偏上位置，向內(nèi)傾斜15°～25°，螺釘長度超過椎體后壁即可，平均長度為30mm左右，傷椎使用萬向釘，置釘釘尾高度與上下椎體螺釘釘尾高度盡量一致。根據(jù)傷椎處的生理弧度預(yù)彎連接棒，首先預(yù)緊一側(cè)椎弓根螺釘固定棒，置入傷椎固定棒時提拉另一側(cè)椎弓根螺釘，使脊柱前方撐開復(fù)位，也可以先鎖死一側(cè)椎弓根螺釘，以撐開傷椎椎弓根螺釘，再提拉另一側(cè)椎弓根螺釘以復(fù)位。如有神經(jīng)癥狀則切開椎板減壓并探查神經(jīng)根壓迫情況。再次透視傷椎復(fù)位滿意，傷口放置引流。

3術(shù)后處理

術(shù)后臥床并預(yù)防感染。24h引流<50mL后拔除引流管，2周拆線。術(shù)后練習(xí)直腿抬高，床上進(jìn)行序貫性腰背肌鍛煉，1周攝片，3個月內(nèi)硬腰圍支具保護下下床活動。

4術(shù)后觀察

觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，評價胸腰椎的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分，影像學(xué)比較手術(shù)前后受傷椎體前緣高度變化、椎間角矯正情況，隨訪均1年以上。

5統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　果

58例術(shù)后脊柱傷部疼痛立即緩解，平均手術(shù)時間為92.3min,術(shù)中出血量平均251mL，術(shù)后引流量平均189mL，2周后疼痛逐漸消失。1年內(nèi)釘棒內(nèi)固定無松動、斷裂;3個月后X線片、CT示傷椎愈合良好。術(shù)后患者生活自理，恢復(fù)工作。

VAS評分兩兩比較術(shù)后1周、3個月、1年之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后椎間角、傷椎前緣高度較術(shù)前改善明顯(P<0.05)，而術(shù)后1周、3個月及術(shù)后1年之間相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、1年及末次隨訪時VAS評分、傷椎前緣高度、傷椎椎間角比較±s)

與術(shù)前比較：▲P<0.05；與術(shù)后1周比較：△P>0.05

討　論

半個多世紀(jì)以來，不論是基于骨折機制的分型還是基于脊柱三柱理論概念的分型系統(tǒng)都不能簡明完全地區(qū)分胸腰段骨折的類型。最近，AO改進(jìn)并對之前的AOspine分型進(jìn)行了簡化，提出一種改良AOspine胸腰椎損傷分型系統(tǒng)，已有學(xué)者證實這種分型簡便、準(zhǔn)確，且具有較好的可重復(fù)性，對于預(yù)測相關(guān)并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床的治療決策有很好的幫助[1]。據(jù)筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)還少有文獻(xiàn)基于此分型系統(tǒng)分析胸腰段骨折的臨床療效。

隨著脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷發(fā)展，單純后路固定就可以治愈絕大多數(shù)的腰椎骨折。目前主要采取后路長節(jié)段固定、經(jīng)傷椎短節(jié)段固定或單節(jié)段固定等手術(shù)方式進(jìn)行治療。長節(jié)段固定是指至少固定傷椎上下各兩個或以上的椎體，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性良好，長期隨訪無明顯的矯正角度丟失。但是脊柱多節(jié)段固定后運動功能的喪失以及相鄰節(jié)段的退變是外科醫(yī)師不可回避的問題[2]。單節(jié)段固定屬于雙平面固定，有手術(shù)耗時少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但往往需要同時行傷椎植骨或椎體成形術(shù)，植骨量的多少明顯影響術(shù)后效果。同時，其手術(shù)適應(yīng)證也非常窄，術(shù)后遠(yuǎn)期效果也存在較大爭議[3]。相較之前的AO分型，改良分型的A型胸腰椎骨折中，傷椎的中柱及后方韌帶復(fù)合體等結(jié)構(gòu)都未破壞，即椎弓根皮質(zhì)骨是完整的，這是傷椎置釘最重要的條件。本組采用的短節(jié)段聯(lián)合雙側(cè)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定可以獲得比單純短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，是因為A型骨折提供了完整的后方結(jié)構(gòu)，傷椎置釘后螺釘提拉矯形力可通過后方結(jié)構(gòu)更好地分散內(nèi)固定應(yīng)力，使傷椎不再浮動，減少內(nèi)固定斷裂的可能性[4]，同時傷椎短釘還能作為向前推動傷椎的支點，配合15°～25°的內(nèi)傾角度，使脫位的椎體骨折塊更容易向前復(fù)位，起到一定程度神經(jīng)減壓的作用，減少蛋殼椎的發(fā)生率。對于只有單純壓縮的A1型骨折，采用短節(jié)段固定術(shù)后傷椎椎體前緣高度在長期隨訪過程中基本維持不變，術(shù)后效果最好。A3型骨折是指椎體骨折僅影響單一終板，可伴隨椎體后壁及椎管的損傷。在本組患者資料中，A3型骨折患者椎管占位面積均在50%以下，并且無嚴(yán)重的脊髓壓迫癥狀，F(xiàn)rankel分級均小于C級。 A4型骨折往往是由高能損傷所致，單純的A4型骨折是指椎體爆裂性骨折影響了雙側(cè)終板，可伴有椎體后壁及椎管損傷，但并沒有椎體中后柱的損傷。然而由于高能損傷后只有很少病例只傷及椎體前柱，絕大多數(shù)病例因合并B型骨折而被排除在本組研究范圍之外。本組在對A4型骨折進(jìn)行短節(jié)段內(nèi)固定時都先仔細(xì)評估傷椎椎弓根的完整性及椎管壓迫程度。該例骨折合并椎管內(nèi)占位及輕微的神經(jīng)癥狀，占位面積50%以下，F(xiàn)rankel分級小于C級，術(shù)后CT顯示椎管占位及神經(jīng)癥狀得到明顯改善，遠(yuǎn)期椎體前緣高度也能獲得部分維持。所有病例中無一例手術(shù)過程中同時行傷椎植骨或椎體成形術(shù)。筆者的經(jīng)驗是，術(shù)前行腰椎MRI檢查判斷傷椎椎體相連的前后韌帶完整性非常重要，可避免傷椎高度無法恢復(fù)或過撐。在所有A型骨折中，A2型骨折的傷情比較特殊，是指同時存在縱向劈裂的椎體骨折。在A2型骨折的傷椎置釘時更應(yīng)盡量選擇短釘而螺釘尾部可適當(dāng)內(nèi)傾，以增加骨折的愈合面積。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical efficacy of short segment pedicle screws fixation via the injured thoracolumbar vertebrae for treating type A thoracolumbar fracture

BAIJian-zhong，XUWei,SHIHui-feng,YURong-hua,LIANGChao-ge

(Department of Orthopedics,Tongren Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai200336,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of short-segment pedicle screws fixation via the injured thoracolumbar vertebrae in treating type A thoracolumbar fracture. MethodsTotally 58 cases of type A thoracolumabr vertebral fractures treated by short-segment fixation were retrospectively analyzed from Jun.2009 to Jun. 2014. Pressing and traction were used to reduce the kyphosis of the injured vertebrae before the pedicle screws were inserted. The operation time,blood loss volume and postoperative bleeding were recorded. VAS score,compression vertebral height and kyphosis angle of the fractured vertebrae were recorded and compared at time points of before operation,1 week,3 months and 1 year after fixation. SPSS 14.0 was used for statistical analysis. ResultsAll the 58 patients achieved more than 1-year follow-up. The operation time,volume of blood loss and postoperative bleeding were 92.3min,251mL,189mL,respectively. VAS score,compression vertebral height and the kyphosis angle of the fractured vertebrae were significantly improved after operation(P<0.05). There was no remarkable difference in compression vertebral height among time points of 1 week,3 months and 1-year follow-up(P>0.05). ConclusionFor treating type A thoracolumbar fractures,short-segment fixation via the injured vertebrae can effectively improve the vertebral height,and have a satisfactory long-term effect,which is worthy of clinical application.

thoracolumbar fracture; injured vertebrae; short-segment fixation

1009-4237(2016)06-0366-03

200336 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.013

2015-10-10；

2016-01-15)