多發(fā)傷合并顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫進(jìn)展相關(guān)因素分析

郝繼山,劉玉和，李鶴松，于鵬濤，岳文勇，季　慶，孫　清，趙　倩，劉　暌

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·論著·

多發(fā)傷合并顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫進(jìn)展相關(guān)因素分析

郝繼山,劉玉和，李鶴松，于鵬濤，岳文勇，季慶，孫清，趙倩，劉暌

目的探討多發(fā)傷合并顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫進(jìn)展相關(guān)因素。方法筆者回顧性分析2007年1月～2014年1月收治的134例多發(fā)傷合并顱腦損傷患者的臨床資料,其中男性91例，女性43例；年齡16～60歲，平均(35.6±10.7)歲。其中30例血腫進(jìn)展患者為進(jìn)展組，104例為未進(jìn)展組，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩組患者性別、年齡、傷情、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重指數(shù)(IISI)、休克指數(shù)、手術(shù)、凝血狀況、液體復(fù)蘇及血壓調(diào)控等因素進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果兩組在年齡、性別、GCS、ISS評(píng)分、IISI、6h內(nèi)的平均動(dòng)脈壓、休克指數(shù)、開(kāi)顱手術(shù)情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前后休克指數(shù)均明顯改善，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顱內(nèi)血腫進(jìn)展與48h平均動(dòng)脈壓(OR=1.994,P<0.001)、平均24h補(bǔ)液量(OR=0.342,P=0.038)、凝血功能異常情況(48h,OR=3.173,P=0.039)、多發(fā)腦挫裂傷情況(OR=2.921,P=0.041)相關(guān)。兩組預(yù)后組間比較采用Ridit分析(R值進(jìn)展=0.590，R值未進(jìn)展=0.474，t=2.007，P=0.047)，未進(jìn)展組好于進(jìn)展組。結(jié)論多發(fā)傷合并顱腦損傷患者顱內(nèi)出血是影響預(yù)后的重要因素，多發(fā)腦挫裂傷患者更易出現(xiàn)，應(yīng)予重視，通過(guò)限制性液體復(fù)蘇和早期血壓目標(biāo)管理有利于減少血壓波動(dòng)和凝血功能異常發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后有一定益處。

顱腦損傷； 多發(fā)傷; 限制性液體復(fù)蘇

目前多發(fā)傷合并顱腦損傷呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，其傷情危重，預(yù)后不佳，其中顱內(nèi)血腫進(jìn)展是影響預(yù)后的重要因素之一，本文旨在對(duì)此類患者中顱內(nèi)血腫進(jìn)展者相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為提高救治水平，改善預(yù)后進(jìn)行初步研究。

臨床資料

1一般資料

筆者選擇2007年1月～2014年1月收治的多發(fā)傷合并顱腦損傷患者共134例，其中30例患者顱內(nèi)血腫進(jìn)展(為進(jìn)展組)，未進(jìn)展組104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均傷后6h內(nèi)入院；(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～12分；(3)患者年齡16～60歲；(4)患者首次CT檢查有創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血表現(xiàn)，或頭部CT未見(jiàn)出血但有顱腦損傷表現(xiàn)，后有明顯腦腫脹，但不需緊急手術(shù)處理。相當(dāng)于Marshall的CT分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)[1]，未包括單純硬膜外血腫開(kāi)顱手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;既往高血壓史者;入院即瀕死者;住院7d內(nèi)死亡者。

本研究共134例，男性91例，女性43例，年齡16～60歲，平均(35.6±10.7)歲。致傷原因：道路交通傷75例，墜落傷30例，打擊傷16例，其他傷13例。具體傷情：2處傷64例，3處傷42例，3處以上傷28例；合并血?dú)庑?9例，合并四肢關(guān)節(jié)骨折65例，合并脊柱骨折34例，合并骨盆骨折24例，合并腹部損傷51例，見(jiàn)表1。

2觀察指標(biāo)

顱內(nèi)血腫進(jìn)展判定標(biāo)準(zhǔn)：將急診初次頭部CT與傷后48h復(fù)查頭部CT對(duì)比，測(cè)量數(shù)值為兩位高年資醫(yī)師所測(cè)均值。具體標(biāo)準(zhǔn)：(1)借鑒自發(fā)腦出血標(biāo)準(zhǔn)[2]，血腫量按多田公式計(jì)算，單個(gè)血腫體積擴(kuò)大>33%，或血腫擴(kuò)大>6mL;(2)有新增其他部位顱內(nèi)血腫;(3)硬膜外或硬膜下血腫擴(kuò)大引起中線移位>5mm，或基底池受壓表現(xiàn);(4)幕下出血進(jìn)展有四腦室受壓變形表現(xiàn)；(5)顱內(nèi)血腫進(jìn)展導(dǎo)致患者GCS下降2分以上或顱內(nèi)壓增加5mmHg，以上條件滿足一條即可。其他觀察指標(biāo)：患者年齡、性別、入院時(shí)傷情評(píng)估[創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重指數(shù)(IISI)、GCS]、48h的平均血壓水平、血壓波動(dòng)幅度、治療48h休克指數(shù)、凝血功能、開(kāi)顱手術(shù)情況。凝血功能異常判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：凝血異常被定義為在傷后12h內(nèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.3，活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)≥35s，血小板(PLT)≤100×109/L。隨訪6個(gè)月，對(duì)比分析兩組傷后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)。

3治療方法

患者急診入院時(shí)先行簡(jiǎn)單確定性手術(shù)止血、引流、骨折石膏托固定等，顱內(nèi)出血嚴(yán)重者行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫等。行重癥監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、生化、血凝等。給予補(bǔ)液、止血、止痛、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持。維持水電平衡等治療，中心靜脈置管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、記出入量等。其中關(guān)于休克液體治療，2009年以前的63例患者采用傳統(tǒng)積極液體復(fù)蘇方法治療，2009年后的71例患者采用限制性液體復(fù)蘇策略治療，調(diào)控目標(biāo)是48h將平均動(dòng)脈壓控制在70～80mmHg，中心靜脈壓控制在6～8cmH2O。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1單因素分析

兩組患者年齡、性別、GCS、ISS評(píng)分、IISI、6h內(nèi)的MAP、休克指數(shù)、開(kāi)顱手術(shù)情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。兩組患者治療前后休克指數(shù)均明顯改善，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2多因素Logistic回歸分析

多發(fā)傷合并顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫進(jìn)展與以下因素有關(guān)：多發(fā)腦挫裂傷(OR：2.921，95%CI：1.045～8.164，P=0.041)、凝血異常(OR：3.173，95%CI：1.060～9.494，P=0.039)和限制性液體復(fù)蘇(OR：0.342，95%CI：0.124～0.944，P=0.038)；與48h MAP也相關(guān)，MAP每升高10mmHg發(fā)生血腫進(jìn)展的可能性增加1.994倍(OR：1.994，95%CI：1.369～2.904，P<0.001)。而重型顱腦損傷也可能是多發(fā)傷合并顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(OR：2.654，95%CI：0.977～7.208，P=0.056)，表2。

3預(yù)后

基于GOS評(píng)分，未進(jìn)展組近期預(yù)后優(yōu)于進(jìn)展組(R值進(jìn)展=0.590，R值未進(jìn)展=0.474，t=2.007，P=0.047，表3)。但未進(jìn)展組與進(jìn)展組病死率無(wú)顯著差別(7.7% vs. 16.7%，P=0.143)。

表1　兩組一般資料比較

IISI為創(chuàng)傷嚴(yán)重指數(shù)，MAP為平均動(dòng)脈壓

表2　顱內(nèi)血腫進(jìn)展多因素Logistic回歸分析

將原數(shù)據(jù)以10mmHg為1等級(jí)，轉(zhuǎn)化為分類變量后納入方程

表3　 兩組預(yù)后比較(GOS評(píng)分)

組間比較采用Ridit分析：R值進(jìn)展=0.590，R值未進(jìn)展=0.474，t=2.007，P=0.047

討　論

創(chuàng)傷是目前世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的前3位原因[4]，其中多發(fā)傷及顱腦損傷因其較高的致死致殘率倍受關(guān)注。目前關(guān)于創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫進(jìn)展研究較多，各類研究從不同角度研究其相關(guān)因素，而以多發(fā)傷合并顱腦損傷患者為研究對(duì)象則較少。此類患者傷情更重，并發(fā)癥多，變化急驟，預(yù)后不良。臨床觀察顯示，多發(fā)傷合并重型顱腦損傷患者死亡率高于單純顱腦損傷，可能由于大量炎性因子釋放、急劇下降的有效循環(huán)血量、失體溫、凝血障礙、中樞調(diào)節(jié)紊亂、腦水腫、昏迷等多種因素交織，互為因果形成惡性循環(huán)造成。其中休克和顱內(nèi)血腫進(jìn)展是治療的兩大難點(diǎn)，也是影響預(yù)后的兩大關(guān)鍵因素，同時(shí)二者互相影響更增加了治療的難度。多發(fā)傷患者發(fā)生休克非常常見(jiàn)，休克導(dǎo)致低血壓，引起腦灌注不足，從而加重腦組織低氧缺血性損傷及腦水腫。文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重腦損傷和休克是導(dǎo)致多發(fā)傷患者死亡前兩位因素[5-7]，因此對(duì)于兩者治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。顱內(nèi)出血進(jìn)展伴隨腦水腫屬于繼發(fā)腦損害，是影響預(yù)后重要因素，因此也是能夠改善預(yù)后的重要掌控節(jié)點(diǎn)。本研究中顱內(nèi)血腫展組預(yù)后較差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，治療應(yīng)予重視。

顱內(nèi)血腫進(jìn)展相關(guān)因素涵蓋面廣，包括患者本身因素如性別、年齡、病史、不良嗜好等；傷情如生命體征、休克程度、凝血狀態(tài)、顱腦損傷類型部位血腫量、多發(fā)傷傷情等；治療因素如手術(shù)、液體復(fù)蘇、甘露醇使用等。本研究中兩組間性別、年齡、傷情、開(kāi)顱術(shù)等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顱內(nèi)血腫進(jìn)展與入院48h MAP、48h血壓波動(dòng)幅度、凝血狀態(tài)、24h平均補(bǔ)液量、有否多發(fā)腦挫裂傷有關(guān)。創(chuàng)傷性凝血病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，文獻(xiàn)報(bào)道近1/3的嚴(yán)重多發(fā)傷患者在受傷后早期出現(xiàn)凝血功能障礙，是創(chuàng)傷后死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。顱腦損傷導(dǎo)致凝血異常機(jī)制可能為腦損傷促使受損神經(jīng)釋放組織因子，激活外源性凝血途徑及蛋白C通路，引起纖維蛋白原沉積，血小板激活，促炎介質(zhì)釋放，這種促凝環(huán)境導(dǎo)致微血栓形成， 最終造成凝血因子消耗和出血，而Lin等[9]認(rèn)為顱腦損傷同時(shí)伴有低灌注才會(huì)激活蛋白C通路引起凝血異常。繼發(fā)性凝血病是由創(chuàng)傷后大量補(bǔ)液凝血因子丟失、稀釋引起，多發(fā)傷合并顱腦損傷患者糾正休克時(shí)大量補(bǔ)液危害巨大，研究表明輸注液量>2L將有超過(guò)40%患者發(fā)生凝血功能障礙[10]， 本研究表明限制性液體復(fù)蘇策略下患者血壓波動(dòng)幅度小，有效避免了血壓大幅波動(dòng)對(duì)顱內(nèi)出血的影響，有利于控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少了繼發(fā)性凝血異常的發(fā)生，從而降低顱內(nèi)出血進(jìn)展發(fā)生率，改善預(yù)后。值得指出的是實(shí)踐表明糾正休克時(shí)通過(guò)限制液體復(fù)蘇達(dá)到的目標(biāo)血壓值并未對(duì)患者造成危害。限制性液體復(fù)蘇策略符合目前多發(fā)傷抗休克治療趨勢(shì)[11]。

總之，多發(fā)傷合并顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫是影響預(yù)后的重要因素，多發(fā)腦挫裂傷患者更易出現(xiàn)，應(yīng)予重視，通過(guò)限制性液體復(fù)蘇和早期血壓目標(biāo)管理有利于減少血壓波動(dòng)和凝血功能異常發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后有一定益處。

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(本文編輯： 黃小英)

Analysis of associated factors for progressive intracranial hemorrhage after brain injury combined with multiple trauma

HAOJi-shan,LIUYu-he,LIHe-song,YUPeng-tao,YUEWen-yong,JIQing,SUNQing,ZHAOQian,LIUKui

(Department of Neurosurgery,the Union Medicine Center of Tianjin,Tianjin300121,China)

ObjectiveTo study the factors associated with intracranial hemorrhage progression in brain injury patients combined with multiple trauma. MethodsA total of 134 patients with brain injury and multiple trauma who were admitted into our hospital from Jan.2007 to Jan.2014 were retrospectively reviewed. There were 91 males and 43 females,with age ranging from 16 to 60(35.6±10.7)years. They were divided into intracranial hemorrhage progression group (IHP,30 cases) and non-intracranial hemorrhage progression group (NIHP,104 cases) . The factors of progressive hemorrhage including age,gender,MAP,shock index,coagulation function, fluid resuscitation,GCS,ISS,TSI,operation,multiple brain contusion and laceration,were analyzed by statistical analysis. ResultsBetween-group differences were insignificant with regard to age,gender,GCS,ISS,IISI,MAP(6h), shock index(6h),and operation(P>0.05). The shock index was significantly improved after surgery, showing no statistical difference. Coagulation function(48h,OR=3.173,P=0.039),MAP (48h,OR=1.994,P<0.001),24h mean liquid capacity(OR=0.342,P=0.038) and multiple brain contusion and laceration(OR=2.921,P=0.041) were related to intracranial hemorrhage progression. At 6-month follow-up,the result of the NIHP group was better than that of the IHP group for GOS by Ridit analysis [Ridit(IHP)=0.590，Ridit(NIHP)=0.474，t=2.007，P=0.047]. ConclusionThe intracranial hemorrhage progression is an important factor affecting prognosis. The patients with multiple contusion and laceration are likely to suffer progressive hemorrhage. Limited fluid resuscitation and initial blood pressure management could minimize blood pressure instability and coagulation disorders, reducing the probability of delayed intracranial hemorrhage,and further improving the outcome.

brain injury; multiple trauma; limited fluid resuscitation

1009-4237(2016)06-0324-04

300121 天津，天津市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

劉暌，E-mail:kuiliu@umc.net.cn

R 651.1; R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.002

2016-01-14；

2016-02-19)