后腹腔鏡與開放腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接處梗阻比較

鄭航　李軍　李長(zhǎng)建　竇啟鋒

[摘 要] 目的：比較后腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放腎盂成形術(shù)對(duì)腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO）治療效果。方法：回顧分析2010年2月至2014年6月共58例行腎盂成形術(shù)的UPJO患者臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為兩組，后腹腔鏡組20例行后腹腔鏡腎盂成形術(shù)，開放組38例行開放腎盂成形術(shù)，對(duì)比圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥、隨訪癥狀改善情況及腎功能變化。結(jié)果：58例手術(shù)均成功，后腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間明顯少于開放組（P<0.01），后腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開放組（P<0.01），拔管時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪癥狀改善情況如術(shù)后腎積水進(jìn)展、吻合口狹窄、腎功能轉(zhuǎn)歸兩組無明顯差異。結(jié)論：后腹腔鏡腎盂成形術(shù)與開放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及癥狀改善情況相當(dāng)，但后腹腔鏡具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，治療腎盂輸尿管連接處梗阻優(yōu)于開放手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腎盂輸尿管連接處梗阻；腹腔鏡；腎盂成形術(shù)；腹膜后路徑

中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）04-014-03

DOI：10.11876/mimt201604006

節(jié)段性無功能輸尿管、輸尿管狹窄、輸尿管扭曲、輸尿管粘連等可導(dǎo)致腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO），最終引起腎積水。多數(shù)UPJO患者在腎臟功能被嚴(yán)重破壞引發(fā)癥狀后才就診。傳統(tǒng)UPJO成形術(shù)以開放的腎盂離斷成形術(shù)（Anderson-Hynes術(shù)）為經(jīng)典代表，Schuessler[1]于1993年報(bào)道世界首例腹腔鏡腎盂輸尿管連接部成形術(shù)，經(jīng)過20余年發(fā)展，國(guó)內(nèi)泌尿外科腹腔鏡技術(shù)已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，本文即針對(duì)開放與后腹腔鏡腎盂離斷式成形術(shù)臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析我院2010年2月到2014年6月收治行UPJO成形術(shù)58例患者資料，入院后行泌尿系平片、泌尿系統(tǒng)+全腹部B超、靜脈腎盂造影、泌尿系CT三維重建（CTU）及核磁共振水成像（MRU）后確定UPJO為原發(fā)性，無合并結(jié)石、無異位血管壓迫等，所有重度積水患者術(shù)前核素腎顯像評(píng)估患腎均有保留價(jià)值，最低患腎小球?yàn)V過率為10.43mL/min，平均15.67mL/min。58例中行后腹腔鏡腎盂離斷式成形術(shù)20例，行開放腎盂離斷式成形術(shù)38例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡組 氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，腰部對(duì)橋，墊枕頭。于腋后線肋緣下（A點(diǎn)）切開皮膚約2cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，手指探入分離、置入自制人工氣囊，擴(kuò)張形成腹膜后腔隙。在手指的引導(dǎo)下分別于腋中線髂棘上約2cm（B點(diǎn)）、腋前線肋緣下（C點(diǎn)）穿刺，分別置入直徑10mm、5mm穿刺套管。在A點(diǎn)置入10mm套管，縫合密閉切口，經(jīng)B點(diǎn)放入腹腔鏡，充盈CO2維持氣腹壓力約15mmHg，其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。在監(jiān)視下，推開組織，進(jìn)入腹膜后腔隙，以腰大肌為標(biāo)志。分離腹膜后脂肪，顯露Gerota筋膜。打開Gerota筋膜。分離腎周脂肪，找到腎臟，沿腰大肌前緣及脊柱旁找到腎盂輸尿管連接部，探查無異位血管壓迫，將腎盂及輸尿管上段游離后，切開并弧形裁剪多余的腎盂，喇叭口狀成形，保持腎盂內(nèi)側(cè)壁不完全離斷并與輸尿管相連，同時(shí)探查輸尿管遠(yuǎn)端，未見梗阻，將輸尿管縱行切開約0.5cm，用4-0的可吸收線將腎盂的下角與其間斷吻合，輸尿管內(nèi)放置F7雙J管一根，依次吻合后壁及前壁，吻合対合良好，無張力。使吻合口呈漏斗形。術(shù)區(qū)充分止血，腹膜后置橡皮引流管一根由切口旁戳孔引出，逐層關(guān)閉切口并保留導(dǎo)尿。

1.2.2 開放組 氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，腰部對(duì)橋，墊枕頭，稍折刀位。取患側(cè)經(jīng)12肋下斜切口，長(zhǎng)約5cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、背闊肌及下后鋸肌，向前推開腹膜，進(jìn)入腹膜后間隙，并分離腹膜后脂肪。打開腎周筋膜，沿腰大肌前緣及脊柱旁找到輸尿管上段，沿腎盂外筋膜平面進(jìn)行分離，顯露并充分游離輸尿管上段及腎盂，探查無異位血管壓迫，在準(zhǔn)備裁剪的腎盂上縫標(biāo)志線，打開腎盂，見腎盂輸尿管連接部明顯狹窄，輸尿管蠕動(dòng)時(shí)梗阻明顯，裁剪腎盂并切除狹窄段輸尿管至正常部位的輸尿管，輸尿管外壁縱行切開約1.5cm，同時(shí)探查輸尿管遠(yuǎn)端，未見梗阻，將腎盂下角與輸尿管的最低點(diǎn)用4-0的可吸收線將對(duì)緣間斷吻合，放置F5雙J管一根，并依次吻合后壁及前壁，吻合対合良好，無張力。使吻合口呈漏斗形，吻合口無漏尿。術(shù)區(qū)充分止血，腹膜后置橡皮引流管一根由切口旁戳孔引出，逐層關(guān)閉切口并保留導(dǎo)尿。

1.2.3 手術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)抗感染治療，注意腹部體征變化，切口均每日換藥，保持導(dǎo)尿管及腹膜后引流管通暢，腹膜后引流管連續(xù)2d無引流量時(shí)拔除，視患者無明顯漏尿后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后45d內(nèi)膀胱鏡拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查影像學(xué)檢查及血肌酐化驗(yàn)觀察患者術(shù)后腎積水進(jìn)展、吻合口狹窄、腎功能轉(zhuǎn)歸、并發(fā)結(jié)石等情況。

SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，以百分比或率代表計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差代表計(jì)量資料并運(yùn)用小樣本組間t檢驗(yàn)，確定α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期比較

兩組患者年齡一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組手術(shù)均成功完成，后腹腔鏡組無術(shù)中轉(zhuǎn)開放或二次手術(shù)，開放組無二次手術(shù)。無輸血、損傷腎周臟器及腹膜及術(shù)中麻醉意外發(fā)生，病理結(jié)果均為腎盂輸尿管壁組織，未見異型腫瘤細(xì)胞。

后腹腔鏡組與開放組手術(shù)持續(xù)時(shí)間為（100～240）min vs（90～180）min，術(shù)中出血量為（10～80）mL VS（40～100）mL，腹膜后引流管留置時(shí)間（3～12）d VS（5～12）d，留置導(dǎo)尿管時(shí)間（4～13）d VS（6～13）d，術(shù)后住院時(shí)間（5～14）d VS（7～14）d。手術(shù)時(shí)間后腹腔鏡組明顯長(zhǎng)于開放組（P<0.01）；術(shù)中出血量開放組明顯多于后腹腔鏡組（P<0.01）；術(shù)后住院時(shí)間開放組明顯長(zhǎng)于后腹腔鏡組（P<0.01）；腹膜后引流管留置時(shí)間上，兩組無明顯差異（P>0.05），見表2。

后腹腔鏡組2例漏尿患者分別留置腹膜后引流管10d及12d后漏尿自行好轉(zhuǎn)。開放組5例漏尿患者留置腹膜后引流管10～12d后漏尿自行好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)予更換抗生素治療后好轉(zhuǎn)，1例患者手術(shù)切口化膿，加強(qiáng)換藥并酒精濕敷后好轉(zhuǎn)。術(shù)后近期并發(fā)癥如漏尿、切口感染、高熱寒戰(zhàn)等兩組無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.2 隨訪兩組術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后隨訪每3個(gè)月門診復(fù)查，平均隨訪12個(gè)月，后腹腔鏡組1例患者經(jīng)靜脈腎盂造影后證實(shí)UPJ仍狹窄，但腎功能較術(shù)前未見明顯改變；3例患者術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（肌酐降至原值60%），余患者腎功能較術(shù)前未見明顯改變；術(shù)前重度積水14例中5例轉(zhuǎn)為輕度積水，8例轉(zhuǎn)為中度積水，1例仍重度積水（即術(shù)后再狹窄患者），術(shù)前中度積水6例中4例轉(zhuǎn)為輕度積水，2例積水消失；無一例術(shù)后繼發(fā)結(jié)石及腰部感覺異常。開放組無一例術(shù)后UPJ再狹窄；4例患者術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（肌酐降至原值60%），余患者腎功能較術(shù)前未見明顯改變；術(shù)前重度積水27例中9例轉(zhuǎn)為輕度積水，18例轉(zhuǎn)為中度積水，術(shù)前中度積水11例中7例轉(zhuǎn)為輕度積水，4例積水消失；無一例術(shù)后繼發(fā)結(jié)石；10例術(shù)后腰部感覺異常。兩組術(shù)后UPJ再狹窄無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后腎功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后腎積水恢復(fù)的情況無明顯差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

開放式腎盂離斷成形術(shù)被國(guó)外學(xué)者認(rèn)為是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)無法避免。Blanc等[3]報(bào)道后腹腔鏡腎盂成形術(shù)安全有效、切口美觀且術(shù)后恢復(fù)快，但該手術(shù)的操作難點(diǎn)主要在于腎盂與輸尿管的裁剪與吻合，腹腔鏡的二維界面以及人工后腹腔的空間限制是造成這一難點(diǎn)的主要原因，術(shù)者的腔鏡下縫合技術(shù)直接影響手術(shù)的療效，所以在開展該項(xiàng)手術(shù)之前，術(shù)者對(duì)腔鏡縫合的訓(xùn)練尤為重要。且后腹腔鏡手術(shù)中觀察腹膜及胸膜的層次感并不十分鮮明，若術(shù)者對(duì)后腹腔鏡局部解剖特點(diǎn)掌握不足則易導(dǎo)致術(shù)中損傷腹膜或胸膜[4-7]，引起術(shù)后腹膜炎或氣胸等并發(fā)癥，這亦要求術(shù)者有扎實(shí)的后腹腔解剖基礎(chǔ)。經(jīng)腹腹腔鏡相對(duì)于后腹腔路徑有更大的手術(shù)空間和手術(shù)視野，容易辨別腎周的解剖結(jié)構(gòu)適于腎積水較重的病例同時(shí)為腔鏡下縫合腎盂與輸尿管游離段提供了操作空間，降低了縫合難度保證例手術(shù)效果的可靠，但后腹腔鏡相比經(jīng)腹腹腔鏡可有效避免干擾和損傷腹腔臟器，從而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。近年來國(guó)內(nèi)外報(bào)道三維腹腔鏡及手術(shù)機(jī)器人在腎盂成形術(shù)中的運(yùn)用更加降低了手術(shù)難度并取得明顯較優(yōu)的療效[8-10]。

本文腔鏡術(shù)中僅置入3個(gè)trocar，切口長(zhǎng)度合計(jì)小于4cm，而開放手術(shù)切口最短也有5cm長(zhǎng)度，小切口不切斷腰背部肌肉與神經(jīng)纖維，不僅能大大降低術(shù)中出血，減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率，而且避免了患者術(shù)后腰部感覺異常如麻木、疼痛等[11]，雖手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開放手術(shù)，但術(shù)后住院時(shí)間則明顯小于后者，這凸顯了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。本研究中后腹腔鏡組患者相對(duì)于開放組無1例術(shù)后出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、手術(shù)切口感染及術(shù)后腰部感覺異常。

術(shù)后漏尿與吻合口的愈合密切相關(guān)，全層縫合并黏膜面對(duì)合是成功的保證，腹腔鏡可將局部組織結(jié)構(gòu)放大，更有利于吻合時(shí)的黏膜面對(duì)合。在無局部炎癥影響情況下疤痕形成與患者個(gè)人體質(zhì)密切相關(guān)，疤痕可導(dǎo)致術(shù)后UPJ再狹窄，后腹腔鏡組1例患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)UPJ再狹窄，但腎積水未見進(jìn)展，腎功能無惡化，僅UPJ形態(tài)仍不良，故未行二次手術(shù)，予密切隨訪觀察。

本研究表明腎盂離斷式成形術(shù)后腹腔鏡較開放而言，術(shù)后恢復(fù)更快、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，臨床療效肯定，對(duì)于腔鏡縫合技術(shù)成熟的術(shù)者更適宜開展此項(xiàng)手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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