介入治療后冠心病防治面面觀

史大卓

我國近3億人罹患心血管疾病，年死亡人數(shù)達300多萬，冠心病是其中最重要的因素。藥物治療、冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）和介入治療（PCI）是冠心病治療的三架“馬車”。介入治療近30年多年來迅速普及，成為目前緩解心絞痛和降低急性心肌梗死死亡率的有效、快捷的治療方法。有統(tǒng)計資料顯示，2013年，我國介入治療的冠心病患者超過40萬例，并且以15%～30%的年增長率增長。面對這一新的龐大的冠心病人群，如何有效預(yù)防其心血管病事件發(fā)生，成為現(xiàn)代冠心病領(lǐng)域的一個挑戰(zhàn)。

介入治療適應(yīng)哪些冠心病人群？

一是慢性穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛是一種常見的冠心病類型，主要表現(xiàn)為有規(guī)律地發(fā)作心絞痛，常為運動、情緒激動等誘發(fā)，且每次發(fā)作誘因、持續(xù)時間、疼痛性質(zhì)和部位等基本不發(fā)生變化。介入治療干預(yù)穩(wěn)定性心絞痛的目的在于改善心肌缺血、緩解患者癥狀，但有臨床研究證明，介入治療并不能改善輕、中度穩(wěn)定型心絞痛患者的長期預(yù)后。因此，針對輕、中度穩(wěn)定型心絞痛患者，首先應(yīng)考慮應(yīng)用藥物治療；對于重度穩(wěn)定型心絞痛、嚴重影響生活質(zhì)量的患者或藥物治療不能控制心絞痛發(fā)作的患者，則應(yīng)考慮介入治療。二是不穩(wěn)定型心絞痛。主要包括：（1）首次發(fā)作的心絞痛，且多疼痛較重，含服硝酸甘油難以迅速緩解；（2）在慢性穩(wěn)定性心絞痛的基礎(chǔ)上，近1個月心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯增加，發(fā)作時間明顯延長，疼痛程度較以往明顯加重；（3）在休息、安靜狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛，一般持續(xù)時間較長；（4）急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。上述幾種類型均屬不穩(wěn)定型心絞痛，在沒有禁忌癥的情況下，藥物治療無效或效果不明顯，應(yīng)進行介入治療。冠脈介入治療可降低不穩(wěn)定型心絞痛患者的心血管事件的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。三是急性心肌梗死。急性心肌梗死根據(jù)其發(fā)作時心電圖ST段是否抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。STEMI發(fā)病急，急性期行冠脈介入治療能有效開通閉塞血管，挽救瀕死心肌，減少心梗面積，顯著改善預(yù)后；對于NSTEMI患者，如果病情穩(wěn)定，且沒有明顯血流動力學(xué)改變，擇期冠脈介入治療可減少介入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，因心肌缺血壞死導(dǎo)致心力衰竭或心源性休克等，則需緊急行冠脈介入治療。

介入治療后存在的問題

不少患者認為，介入治療是“根治性”冠心病的手術(shù)，可一勞永逸地解決冠心病，這是最常見的一個誤區(qū)。隨著冠脈介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，新型藥物涂層支架、可降解藥物涂層支架以及藥物洗脫球囊等的出現(xiàn)，術(shù)后的并發(fā)癥逐漸降低，但支架內(nèi)再狹窄、支架血栓等并發(fā)癥仍是臨床需要面對的嚴重問題。一是介入治療后支架再狹窄。冠狀動脈支架植入術(shù)后，由于局部炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮的增生、血管重構(gòu)及其他原因，導(dǎo)致部分患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。雖然新型藥物洗脫支架的應(yīng)用使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率降低，但目前術(shù)后6個月支架再狹窄發(fā)生率仍在3%～9%左右。二是冠狀動脈支架內(nèi)血栓。冠脈支架植入術(shù)后，部分患者因為抗血小板藥物抵抗（阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗）、支架植入后內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能損傷、局部血栓高負荷等因素，可能存在支架內(nèi)血栓形成的風險。目前，血栓彈力圖檢測可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)風險，為藥物調(diào)整提供參考依據(jù)，減少支架內(nèi)血栓的風險。三是支架植入術(shù)后無復(fù)流。對于急性心肌梗死患者，急診介入治療時，由于患者體內(nèi)凝血機制異常、纖溶系統(tǒng)紊亂、血小板活化、血管內(nèi)皮功能障礙及粥樣硬化斑塊碎片到血管遠端等因素，導(dǎo)致血管狹窄解除后心肌組織水平血流灌注減慢甚至無血流。無復(fù)流是介入術(shù)嚴重的并發(fā)癥，是影響患者預(yù)后的一個主要危險因素。四是介入術(shù)前后心理障礙。目前我國冠心病支架植入術(shù)患者每年50萬左右。據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在介入治療前后，會出現(xiàn)明顯的焦慮或抑郁，日益引起臨床關(guān)注。患者經(jīng)歷手術(shù)和基礎(chǔ)疾病的雙重心理應(yīng)激，焦慮癥和抑郁癥發(fā)生率增加，據(jù)報道可達30%以上。這種不良的心理反應(yīng)會直接影響患者術(shù)后健康的恢復(fù)，并成為目前介入術(shù)后心血管不良事件發(fā)生的一個危險因素。

介入治療后藥物治療

一是西藥治療介入術(shù)后常規(guī)使用雙聯(lián)抗血小板治療，需要服用兩種抗血小板藥物，如無不良反應(yīng)及明顯禁忌癥，阿司匹林需要終身服用。除阿司匹林外，還需要加用另一種抗血小板藥物，目前常用的為氯吡格雷，新型抗血小板藥有替格瑞洛等，進一步減少了支架血栓的發(fā)生風險。目前雙聯(lián)抗血小板治療的時間，裸金屬支架植入后雙聯(lián)抗血小板治療一般為3個月，藥物洗脫支架植入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療一般為12個月。他汀類降脂藥是介入術(shù)后需長期服用的藥物，患者對該藥存在一些錯誤認識：一些人在檢查血脂“正常”以后，就停止服藥，這是大的錯誤。一方面，冠心病患者血脂水平和普通正常人不同，除非特殊情況，即使血脂水平“正?！?，也要長期服用此類藥物；另一方面，此類藥物還有穩(wěn)定斑塊、降低炎癥反應(yīng)等作用，可改善心血管疾病預(yù)后。他汀類降脂藥主要包括辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀鈣等。此外，RASS系統(tǒng)阻斷劑、β受體阻斷劑等也是冠心病治療的重要藥物，特別是對心肌梗死的患者；但不是所有患者都需要或都能耐受此類藥物。為此，需遵醫(yī)囑服用。常用藥物如卡托普利、福辛普利、氯沙坦、厄貝沙坦、美托洛爾、比索洛爾等。二是中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)藥尤其是活血化瘀中藥對冠心病介入術(shù)后患者，顯示有較好的效果：如活血化瘀中藥可以顯著改善冠心病患者心肌供血，降低支架后再狹窄；在與西藥聯(lián)合應(yīng)用后，不僅可降低心血管事件的發(fā)生率，且不增加降低出血風險、減少西藥胃黏膜損傷。因此，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合合理的中藥治療是進一步改善患者預(yù)后的一個選擇。受患者自身條件或醫(yī)療條件限制不能服中藥湯劑者，可考慮中成藥治療。目前上市的治療冠心病的中成藥有上百種，其適應(yīng)癥各不相同，患者應(yīng)根據(jù)自身情況，在醫(yī)生指導(dǎo)辨證下選用適合于自己的中成藥，不應(yīng)盲目相信廣告宣傳和他人的服藥經(jīng)驗，他人服用有效的藥物不一定對自己有效，有些還可能產(chǎn)生不良的后果，需要引起充分的注意。

定期隨診是改善預(yù)后的一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)

介入術(shù)后及時定期復(fù)診，醫(yī)生會根據(jù)患者個體情況，復(fù)查相關(guān)檢查，調(diào)整藥物的劑量。需要注意的是，很多冠心病患者的用藥劑量并非固定不變，中藥處方更需要隨著癥狀和時間的變化而變化。藥物劑量、血壓變化、血糖變化以及生活習(xí)慣改變等都可能對機體產(chǎn)生影響，要隨診監(jiān)測，但要在醫(yī)生指導(dǎo)下實施，切忌盲目根據(jù)癥狀變化隨意改變藥物的種類和劑量。

健康掌握在自己手中

健康的生活方式是介入術(shù)后冠心病患者改善預(yù)后的基石，所有藥物治療都應(yīng)建立在健康生活方式的基礎(chǔ)上，具體有以下幾個方面：一是運動。介入后患者對運動的耐受能力不同，和心臟功能、血管狹窄程度、支架開通情況等有關(guān)。有的患者術(shù)后的運動可逐漸恢復(fù)至正常健康狀態(tài)，而有的患者可能恢復(fù)不到原來的水平，這需根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整運動量，不能短期內(nèi)突然增加運動量。二是飲食。應(yīng)遵循低鹽低脂的原則，多食用新鮮蔬菜、水果、魚肉、豆制品和奶制品等，不宜吃動物內(nèi)臟及其他高脂肪、高膽固醇食物。與此同時還應(yīng)當限制酒精攝入量。三是戒煙。吸煙作為心血管疾病的獨立危險因素，不僅可能加速動脈粥樣硬化進程，還能直接導(dǎo)致冠脈損害、痙攣等。所以，冠心病患者，尤其是介入術(shù)后患者必須戒煙。四是控制體重。高血壓、糖尿病、高血脂，都可繼發(fā)于肥胖。用體重（kg）/身高（m）?，計算體重指數(shù)（BMI），正常值為18.5～23.9，>24稱為超重，>28稱為肥胖。如果存在超重、肥胖，就需要減肥。五是保持樂觀情緒。部分介入后冠心病患者會合并心理問題，包括焦慮、抑郁等，不良情緒可能會加重、誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，所以保持樂觀情緒十分重要?？梢酝ㄟ^培養(yǎng)健康的興趣愛好如繪畫、書法、雕刻等，保持情緒舒暢，放松緊張情緒。六是監(jiān)測血壓、控制血糖。冠心病介入術(shù)后，需要同時控制血壓、血糖，不能忽視了這些環(huán)節(jié)。不然，會導(dǎo)致心血管病事件的發(fā)生。七是不要過分相信營養(yǎng)保健品。隨著各種信息技術(shù)的普及，冠心病患者接觸到的信息越來越多，而且為了吸引人們注意，部分廣告過分夸大效果，誤導(dǎo)消費。多數(shù)保健品對疾病沒有確切療效，甚至服用不當還會產(chǎn)生不良反應(yīng)，延誤病情，進一步損害患者健康，對患者造成不可挽回的身體和經(jīng)濟損失。

（作者為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長、研究員，九三學(xué)社中央科普委員會副主任）