高滲鹽預擴容對剖宮產手術患者生理功能的影響

張凌志

（甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州730020）

高滲鹽預擴容對剖宮產手術患者生理功能的影響

張凌志

（甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州730020）

觀察高滲氯化鈉預擴容對剖宮產手術孕婦血流動力學、電解質及凝血功能的影響。90例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產手術的單胎足月的孕婦，隨機分為三組，每組30例。A組預先輸入7.5%氯化鈉4ml/kg；B組預先輸入6%羥乙基淀粉10ml/kg；C組預先輸入復方氯化鈉溶液10mL/kg，控制三組液體均在麻醉給藥前30min內輸入。麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉。術中輸液使用復方氯化鈉液體維持，直到術畢。術中連續(xù)監(jiān)測心率（HR），心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP），并記錄預擴容前（T0）、預擴容后（T1）、麻醉給藥后5min（T2）、10min（T3）、30min（T4）及術畢（T5）母體MAP、HR。于T0、T1、T2、T3、T4、T5時間點采集靜脈血測HCT、凝血功能（PT、APTT、Fib）和電解質（Na+、Cl-、K+），術畢記錄三組新生兒Apgar評分。1）血流動力學變化MAP在T2、T3、T4、T5時間點，C組較A、B兩組降低（P＜0.05）。HR的變化 在A、B組較C組穩(wěn)定（P＜0.05）；C組在T3、T4、T5時間點與同組T0時間點比較HR明顯增快 （P＜0.05）。HCT的變化預擴容后A、B組降低（P＜0.05）。2）凝血功能的變化 預擴容后B組與A、C組比較PT、APTT延長，F(xiàn)ib降低（P＜0.05）。3）電解質的變化預擴容后A組Na+升高（P＜0.05）。4）Apgar評分情況 三組對新生兒Apgar評分的比較，預擴容后各組的min和5minApgar評分的比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。采用高滲鹽于剖宮產前預擴容能增加母體有效循環(huán)血容量，維持母體血流動力學的穩(wěn)定，有效預防手術時發(fā)生的低血壓，有利于增加胎盤血流，改善胎兒氧供，提高圍術期母嬰的安全性。

高滲鹽；預擴容；剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉；血流動力學

CSEA下行剖宮產術孕婦低血壓發(fā)生率高達85%［1］嚴重低血壓會使子宮及胎盤血流減少，導致胎兒發(fā)生缺氧，嚴重者更會危及到產婦和胎兒的生命。腰麻前常規(guī)輸注大量晶體成為防止低血壓的重要措施［2］，然而，由于晶體液的半衰期短、晶體液輸注后很快會向組織間隙分布，擴容效果不佳，而且大量輸注晶體液可降低孕婦血漿膠體滲透壓，易致孕婦肺水腫。

高滲鹽具有明顯的抗休克作用和擴容作用，可以迅速持續(xù)升高平均動脈壓，減少腸粘膜缺血時間，其高滲透壓的特點，能夠使體液從細胞內向細胞外轉移，從而減輕水腫，使細胞和毛細血管間增大的距離得以糾正，減少內源性SOD消耗和氧自由基對腸黏膜的損傷，預防失血性休克復蘇后的臟器衰竭［3］。本項研究的目的是觀察高滲鹽預擴容對母體血流動力學的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月到2014年6月在甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院擇期行剖宮產的初孕婦90例。所選孕婦均符合下列條件：（1）年齡23～35歲；（2）足月妊娠，孕齡在37～42周；（3）無妊娠并發(fā)癥和內科合并癥，產前未用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；（4）無胎兒宮內窘迫和病理癥；（5）所有孕婦均為初產、單胎、頭位；（6）ASAⅠ～Ⅱ級。

1.2方法

90例病人隨機分為A、B、C3組，每組30人。A組（高滲鹽組）預先輸入3%高滲鹽溶液4ml/kg；B組（6%羥乙基淀粉組）預先輸入羥乙基淀粉10ml/kg；C組（復方氯化鈉組）預先輸入復方氯化鈉液10ml/kg。孕婦進入手術室后，在進行麻醉穿刺操作前，30min內輸注預擴容液體，行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，術中維持用復方氯化鈉液。

1.3觀察指標

孕婦進入手術室后，進行常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP、HR及SPO2，三組病人均記錄預擴容前（T0）、預擴容后（T1）、麻醉后5min（T2）、10min（T3）、20min（T4）及術畢（T5）母體MAP、HR。于T0、T1、T5時間點，分別采集靜脈血測HCT、凝血功能（PT、APTT、Fib）、電解質（Na+、Cl-、K+）。對三組新生兒進行Apgar1min及5min評分。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差）表示，組內比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量的資料采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般情況

三組病人一般情況比較，三組患者的年齡、體重指數(shù)、孕齡進行統(tǒng)計學分析，差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），一般資料相近，有可比性。

2.2血流動力學變化

2.2.1MAP的變化

T0、T1時間點各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T2、T3、T4、T5時間點，C組較A、B兩組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　三組病人MAP變化趨勢（±s，　n=30）

表1　三組病人MAP變化趨勢（±s，　n=30）

注：★與C組比較，P＜0.05.

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2.2.2HR的變化

組間比較：在T0、T1時間點，各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T2、T3、T4、T5時間點，A、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組內比較：A、B組各時間點與同組T0時間點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C組在T3、T4、T5時間點與同組T0時間點比較HR明顯增快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　三組病人HR（次/分）的變化（±s，n=30）

表2　三組病人HR（次/分）的變化（±s，n=30）

注：★與C組比較，P＜0.05；#與T0比較，P＜0.05.

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2.2.3HCT的變化

組間比較：T1、T5時間點，A、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；組內比較：T1、T5時間點，A、B兩組與T0時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組在T1時間點與T0時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　三組病人HCT的比較（士s，n=30）

2.3凝血功能的變化

2.3.1PT變化

組間比較：在T1、T5時間點，B組與A、C組比較延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A、C兩組各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組內比較：T1、T5時間點，B組與T0比較延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3.2APTT比較

在T1、T5時間點，B組與A、C組比較延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與本組T0時間點比較延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3.3Fib比較

組間比較：T1時間點，B組與A、C兩組比較降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組內比較：B組T1時間點與T0時間點比較降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4電解質的變化

Na+組間比較：T0時間點各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T5時間點，A組與B、C組比較增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內比較：T1、T5時間點，A組與T0時間點比較增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

K+、Cl-三組病人無顯著變化。

2.5Apgar評分情況

三組對新生兒Apgar評分的比較，預擴容后各組的1min和5minApgar評分的比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3　討論

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）所致的低血壓主要是其起效時間快，神經廣泛的被阻滯，導致外周血管擴張，造成血容量的相對不足，從而使心輸出量降低。不僅對孕婦本身有不良影響，最主要的是會造成胎兒供血供氧不足，造成胎兒缺氧和酸中毒［4］。

A、B組在擴容及手術過程中MAP及HR相對保持穩(wěn)定，但從穩(wěn)定趨勢仍能看出A組高滲鹽溶液較B組羥乙基淀粉液更穩(wěn)定持久，能以較小的劑量（4ml/kg）達到維持患者血流動力學的穩(wěn)定，減少了胎兒缺氧和酸中毒的風險。

本研究用的兩種液體均是較為理想的血漿擴容劑，血液稀釋效果顯著，但仍對血漿電解質有一定的影響。在本研究中血鈉平均值最高為148mmol/L，而且是一過性的增高，顯示高滲鹽溶液有較好的安全性；這兩種液體均可使血漿Cl-濃度一過性的增高，但手術結束時均降至正常范圍，不會對孕婦造成影響，與以前的研究結果相一致；在使用三種液體進行預擴容后，血中的K+濃度均發(fā)生了輕微的下降，但都在正常范圍內，不會對孕婦造成不良反應，顯示出使用三種液體具有良好的安全性；預擴容后，在輸注高滲鹽溶液組和等滲晶體液組凝血功能沒有明顯變化，而B組PT、APTT均有延長，F(xiàn)ib有所降低，F(xiàn)ib的降低可能是由于羥乙基淀粉分子對纖維連結的束縛，引起纖維蛋白的交叉鏈鎖減弱，而導致Fib的含量降低［4］。由此證明高滲鹽在手術中擴容更加安全。

本研究中發(fā)現(xiàn)低血壓后及時的進行了處理，由新生兒Apgar評分結果發(fā)現(xiàn)：三組對新生兒Apgar評分的比較，發(fā)現(xiàn)并無統(tǒng)計學差異，說明無論是使用膠體還是晶體液做為預擴容液，只要盡量的避免低血壓的發(fā)生，對新生兒娩出后臨床狀況的評定結果沒有影響。

綜上所述，麻醉前使用小劑量的高滲溶液進行預擴容，可以有效預防剖宮產術中母體低血壓的發(fā)生，與等滲晶體溶液比較，更能穩(wěn)定胎盤的血流量；小劑量輸注高滲鹽溶液預擴容的效果與羥乙基淀粉一致，輸入液體量更少，并且不會引起嚴重的電解質、凝血功能紊亂；不會對胎兒1min和5min的Apgar評分產生影響。

［1］ Bold J，Sutmer S W，Kumle B.Costanalysis Of different volume replac ement strate gies in anesthesia［J］.Infusionsther Trans fusionsmed，2000，27：3843.

［2］ 嵇福海，馬綺，薛占剛，等.擴容對蛛網膜下腔阻滯病人低血壓的預防效力［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19：725-727.

［3］Lifsehitz R，Jedeirin R.Spinal epidural anesthesia［J］.Anaes thesia1992，47：50.

［4］ 陳蕾，張曉峰，丁慧萍，等.全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對肺癌手術患者凝血與血小板功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22：708-709.

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