對我國孤兒藥政策的思考與建議

王夢潔　陸承坤

摘 要：孤兒藥政策是近幾年來倍受關(guān)注的問題。本文通過從罕見病缺少定義、孤兒藥政策不完善這兩方面介紹我國孤兒藥政策的現(xiàn)狀并比較歐美日和我國相關(guān)政策的異同，進而從政策如何細化、如何加快速度、國家與地方同步以及藥企應(yīng)走在政策之前這幾個方面提出了相關(guān)建議。

關(guān)鍵字：孤兒藥；罕見??；政策；建議

1 我國孤兒藥政策的現(xiàn)狀

罕見病無定義、政策法規(guī)無以立是如今我國孤兒藥發(fā)展方面兩大顯著的問題。

一方面，罕見病缺乏官方的定義，盡管罕見病曾以患病率和發(fā)病率為衡量標準定義，但是在眾多專家眼中，罕見病的定義涉及到了社會保障、經(jīng)濟水平等多個層面的問題，而并非是簡單的醫(yī)學(xué)問題。所以，如何平衡經(jīng)濟、法律以及倫理之間的關(guān)系來對罕見病進行定義直到如今對于政策制定者來說都是一個未完成的挑戰(zhàn)。與此同時，罕見病人數(shù)據(jù)的缺乏也是一大問題，而這一數(shù)據(jù)庫有重大的意義，不僅體現(xiàn)在數(shù)據(jù)庫可以使流行病學(xué)數(shù)據(jù)的匱乏得到補充，孤兒藥的科學(xué)基礎(chǔ)和核心知識得到進一步的完善，同時也為藥物的研發(fā)提供了數(shù)據(jù)使藥企在藥物設(shè)計方面更加合理化。

另一方面，孤兒藥的發(fā)展缺少相關(guān)政策的支持。無論是在針對罕見疾病專門的醫(yī)學(xué)科研基金方面還是孤兒藥市場準入激勵機制上或者是醫(yī)療保險和社會保障體系的策略上，我國都有很大的不足。對于藥企而言，上述不足將其研發(fā)與生產(chǎn)孤兒藥的積極性打消，具體原因在于：孤兒藥由于適用人群較少從而導(dǎo)致臨床試驗難度的上升而進一步增加了藥企的研發(fā)成本，何況是在我國的醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新能力嚴重不足的前提之下；再者是審批方面，我國的審批很大程度上是行政上而非科學(xué)上的概念，也就是說走的是流程。而且審批時間長，一般為3—5年，另外，即使是在外國上市已久的仿制藥不僅要經(jīng)過漫長的審批流程，還需重新進行臨床試驗。

2 國內(nèi)外孤兒藥政策比較

美國的孤兒藥法案的頒發(fā)是國外罕見病領(lǐng)域政策開始推動的重要標志。近年來，歐美在該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢更是迅猛，這主要得益于光研發(fā)而言歐美國家就有較為健全的孤兒藥研發(fā)的激勵政策，涉及到了價格管理機制、基金資助、稅務(wù)減免、市場獨占期等多方面。以美國為例，其孤兒藥研發(fā)激勵政策包括：價格管理對內(nèi)實行市場調(diào)節(jié)對外由市場干預(yù)、政府提供基金資助支持臨床研究且無需企業(yè)返還、7年的市場獨占期以及減免臨床研究費50%，向前3年向后15年有效以及評審費減免的稅務(wù)減免政策等。這使得在美國，對于藥企而言，投資孤兒藥是一個風(fēng)險較小卻能顯著提高收益的選擇。而在我國，雖然在2015年8月出臺的44號文中所提及的鼓勵以臨床價值為導(dǎo)向的創(chuàng)新藥品研發(fā)、優(yōu)化創(chuàng)新藥審批程序以及MAH制度等對于孤兒藥政策的發(fā)展有重要意義，但是由于政策缺乏細化，筆者擔(dān)心這些并未有實質(zhì)性的作用，藥企的積極性不會被帶動，那么我們所面臨的孤兒藥方面的問題便不會被解決。而且，盡管歐美國家使用單一體系很好解決了孤兒藥的問題，但前提是政府管理水平和籌資能力都足夠強，相對而言多層次的保障體系更符合我國的國情，有學(xué)者指出提高保障水平的四個層次：基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及社會慈善。

3 對孤兒藥政策的建議

首先，對于上文中所提及的政策細化的問題，借鑒歐美日相關(guān)規(guī)定提出以下建議：一、罕見病的定義方面：也以人數(shù)來定義，但是根據(jù)國情來合理定義，五萬到十萬之間是合適的。二、稅收減免政策落實到位并且減免的幅度應(yīng)盡快確定。三、藥品定價方面建議采用自主定價和政府集中采購相結(jié)合的形式。四、銷售方面：為減少流通環(huán)節(jié)，孤兒藥應(yīng)采取直接銷售的形式即病人直接從藥廠直購，即在兩票制的基礎(chǔ)上在簡化。五、考慮到現(xiàn)在我國要起得創(chuàng)新能力有限生產(chǎn)的多數(shù)藥品為仿制藥，因此建議藥企關(guān)注國外原研藥專利到期的情況并開發(fā)與之對應(yīng)的仿制藥。六、流程方面，無論是注冊、招標、以及國家的醫(yī)保目錄的談判流程都建議優(yōu)先以及簡化，這里特別要強調(diào)的是孤兒藥上市后建議立馬進入國家孤兒藥醫(yī)保目錄。市場問題一直以來是中國新藥開發(fā)的主要問題，新藥上市后不能馬上在全國銷售，進入醫(yī)院困難，需要企業(yè)逐個談判從而增加銷售成本。所以，通過進入醫(yī)保目錄來解決市場問題顯得尤為關(guān)鍵。七、經(jīng)濟因素是制約患者購買藥品的重要因素，所以在孤兒藥的報銷上應(yīng)采用多重保障，不僅要有醫(yī)保、商保還應(yīng)有國家的補貼，從而使患者都能用得起藥。

其次：在孤兒藥問題解決的速度上也有以下兩點建議：上文中有提到我國面臨著流行病數(shù)據(jù)缺失這一困境從而難以進一步立法。今日有學(xué)者提出了一個較為新穎的觀點：“罕見病的立法可以繞過發(fā)病率等流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)”，該學(xué)者認為立法的思路應(yīng)改變，嘗試發(fā)現(xiàn)一個納入一個。不僅如此，我國還應(yīng)學(xué)習(xí)美國建立國立衛(wèi)生研究院（NIH）、罕見病研究辦公室（CRDR）、罕見病產(chǎn)品開發(fā)辦公室（OOPD），有國家設(shè)立專門負責(zé)罕見病用藥的審批機構(gòu)以避免由于職責(zé)界限不清使孤兒藥審批緩慢。

再次：近年來就罕見病立法而言在中國部分地區(qū)比如青島上海等地探索出了幾個模式，雖然在這些模式下，孤兒藥問題未全部解決但是對于其他地區(qū)來說仍然是具有借鑒意義的。以青島模式為例，青島模式以使用多層次的保障體系為理念：建立了“多層次待遇結(jié)構(gòu)”包括基本醫(yī)療保險、大病保險、大病救助、民政救助、社會互助以及涵蓋醫(yī)保經(jīng)濟保障待遇和服務(wù)保障待遇的雙支柱待遇體系。在籌資方面倡導(dǎo)多元增量，在醫(yī)保方面則強調(diào)以藥帶病。幾年的實踐證明青島模式在提升罕見病保障水平上有明顯的效果，但是由于大環(huán)境的限制比如前文中提到的罕見病定義模糊、數(shù)據(jù)缺乏、國家相關(guān)政策不夠完善所以也存在一定的困境。所以筆者建議，國家政策完善與地方模式建立應(yīng)互相促進與同步發(fā)展。

最后，鼓勵藥企能夠走在政策之前，有計劃地開始研發(fā)藥物。國內(nèi)藥企可以和國外研發(fā)藥物的藥企進行合作來彌補自身創(chuàng)新性不足的劣勢，比如說把中國作為一個臨床試驗的基地，藥物上市也能盡早的進入我國。這樣，一旦藥物已被患者使用，藥企便可向政府提出經(jīng)費支持，政府如果給予較大的支持便會鼓勵我國越來越多的新藥研發(fā)。但是這需要藥企很大的魄力以及完善的策略。