心肌血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下短支架在冠脈長病變中的臨床應(yīng)用研究*

黃炫生馮力張勵庭吳穎張勁

心肌血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下短支架在冠脈長病變中的臨床應(yīng)用研究*

黃炫生①馮力①張勵庭①吳穎①張勁①

目的：觀察心肌血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)下短支架在冠脈長病變中的臨床應(yīng)用。方法：選取本院在2014年1月-2015年1月期間收治的60例冠脈長病變患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者給予以長藥物支架（DES）植入，觀察組患者在FFR測定指導(dǎo)下，選擇最嚴(yán)重部位后予以DES植入，術(shù)后嚴(yán)格規(guī)范藥物治療，分別隨訪30 d、3個月、6個月及1年，觀察記錄患者住院時間、支架使用數(shù)量及隨訪中主要心臟不良事件。結(jié)果：對照組和觀察組患者植入支架成功率均為100%（30/30），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者植入支架數(shù)量和住院時間均顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪1年，觀察組患者支架心絞痛、再狹窄率和再次再建術(shù)的發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：FFR指導(dǎo)下短支架應(yīng)用于指冠脈長病變，可顯著降低患者住院時間和支架使用數(shù)量，且顯著降低心絞痛、支架再狹窄及再次血運建術(shù)等不良事件的發(fā)生率。

冠狀動脈； 長病變； 心肌血流儲備分?jǐn)?shù)； 短支架； 臨床應(yīng)用

冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）已經(jīng)成為治療冠心病的重要方法，冠脈病變長度＞20 mm稱為冠脈長病變，約占冠脈介入治療的20%，藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）的應(yīng)用使得再狹窄率相對于裸支架時代明顯降低［1-3］。但長支架的應(yīng)用對長病變的預(yù)后帶來不良影響，導(dǎo)致分支血管閉塞，支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高，微栓塞及無復(fù)流現(xiàn)象，支架內(nèi)再狹窄率的升高［4-5］，如何有效治療并改善冠脈長病變預(yù)后成為一個熱點研究方向［6-7］。自Pijis等［8］首次提出心肌血流儲備分?jǐn)?shù)（myocardial fractional flow reserve，F(xiàn)FR）概念以來，研究表明FFR是一項用于評價冠狀動脈病變的可靠指標(biāo)［9］。選取本院在2014年1月-2015年1月期間收治的60例冠脈長病變患者作為研究對象，觀察FFR指導(dǎo)下短支架在冠脈長病變中的臨床療效，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心血管內(nèi)科在2014年1月-2015年1月期間收治的60例冠脈長病變患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男21例，女9例；年齡45～78歲，平均（64.2±7.6）歲；不穩(wěn)定型心絞痛11例（36.67%），穩(wěn)定型心絞痛6例（20.00%），陳舊性心肌梗死7例（23.33%），急性心肌梗死6例（20.00%）；合并高血壓者14例，高血脂者13例，吸煙史者9例。觀察組：男23例，女7例；年齡47～77歲，平均（66.3±7.8）歲；不穩(wěn)定型心絞痛12例（40.00%）、穩(wěn)定型心絞痛7例（23.33%）、陳舊性心肌梗死6例（20.00%）、急性心肌梗死5例（16.67%）；合并高血壓者16例，高血脂者11例，吸煙史患者10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞18歲；（2）血管病變長度＞20 mm；（3）病變血管直徑2.25～4.00 mm；（4）靶病變狹窄≥70%；（5）病變血管≤3個。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靶病變內(nèi)有未處理血栓的患者；（2）6個月內(nèi)有植入支架的患者；（3）預(yù)計存活時間小于1年的患者；（4）對阿司匹林和氯吡格雷有禁忌證的患者；（5）血清肌酐高于177 μmol/L；（6）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于0.4或心功能分級Ⅲ級（紐約心臟病學(xué)會NYHA）以上；（7）嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤的患者。兩組患者的性別、年齡及合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廣東省中山市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所選患者均自愿作為受試對象，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者予以長支架（DES）植入，觀察組患者在FFR測定下，選擇最嚴(yán)重部位后予以短支架（DES）植入，術(shù)后嚴(yán)格規(guī)范藥物治療。

1.2.1 冠脈造影 兩組患者均給予橈動脈或者股動脈途徑行冠狀動脈造影，血管內(nèi)徑采用HICOR血管分析軟件（德國西門子）定量計算機(jī)分析法（QCA）進(jìn)行測量。為使冠脈達(dá)到最大舒張程度，造影前使用100～300 μg硝酸甘油，造影劑注入使用5～7F導(dǎo)管，注入口為冠狀動脈開口處，注入后對冠狀動脈行多體外造影，右冠脈行右前斜位、左前斜位投照，左冠狀動脈行左前斜位、后前位、右前斜位、頭位以及足位等造影。

1.2.2 FFR測定 FFR是向冠脈內(nèi)注入腺苷使血管達(dá)到最大充血水平后，通過壓力導(dǎo)絲測得，所測冠脈壓力（狹窄血管遠(yuǎn)端）與主動脈壓之比。具體操作方法如下：使用5～7F指引導(dǎo)管達(dá)到冠狀動脈開口處，再通過指引導(dǎo)管將校準(zhǔn)后的壓力導(dǎo)絲導(dǎo)入至冠狀動脈內(nèi)，直到感受器位置處于病變近端，并通過調(diào)整換能器的高度，使得壓力導(dǎo)絲和導(dǎo)管所測壓力值相等。

1.2.3 藥物治療 造影前，所有患者均給予劑量為300 mg的氯吡格雷和300 mg阿司匹林，維持劑量為氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林300 mg/d。術(shù)后給予患者氯吡格雷75 mg/d長期服用，術(shù)后1個月內(nèi)服用阿司匹林300 mg/d，術(shù)后1個月以后將其劑量降低為100 mg/d。在植入支架前，所有患者均靜脈注射劑量為8000～10 000 U的普通肝素，且根據(jù)手術(shù)時間追加劑量（1000 U/h）。術(shù)后根據(jù)患者狀況，給予皮下注射低分子肝素（劑量為5000 U，12 h/次）。

1.3 病情判定標(biāo)準(zhǔn) 對造影復(fù)查的靶病變影像采用德國西門子HICOR血管分析軟件定量計算機(jī)分析法測量，計算支架內(nèi)最小管腔內(nèi)徑、病變節(jié)段內(nèi)最小管腔內(nèi)徑、支架內(nèi)晚期管腔丟失及節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。支架內(nèi)再狹窄標(biāo)準(zhǔn)為靶血管直徑狹窄＞50%［10］。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者最小血管腔徑、病變血管長度、植入支架長度。術(shù)后隨訪30 d、3個月、6個月及1年，觀察主要心臟不良事件（包括心絞痛發(fā)作、病變加重、支架再狹窄、再次再建術(shù)的發(fā)生率、猝死）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)情況比較 治療后，對照組和觀察組患者DES支架植入成功率均為100%（30/30），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在血管病變數(shù)、血管病變位置、血管病變平均長度、完全閉塞、狹窄程度以及術(shù)后最小管徑等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者所使用造影劑用量、植入支架數(shù)量以及植入支架長度等方面顯著低于對照組患者，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者的相關(guān)情況比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者術(shù)后住院時間比較 術(shù)后觀察組患者平均住院時間為（2.12±0.43）d顯著小于對照組的（3.05±0.64）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.216，P=0.024）。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 出院后兩組患者隨訪率均為100%（30/30）。隨訪1年內(nèi)，對照組患者出現(xiàn)7例心絞痛，其中1級心絞痛3例、2級心絞痛2例、3級心絞痛2例，4例經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)，3例進(jìn)行再次再建手術(shù)；觀察組患者出現(xiàn)2例心絞痛，其中1級心絞痛1例、2級心絞痛1例，經(jīng)藥物治療后均好轉(zhuǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=4.235，P=0.002）。觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)支架再狹窄率和再次再建術(shù)的發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=7.965、5.364；P=0.001、0.002）。兩組患者術(shù)后1年內(nèi)病變加重率和猝死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　隨訪中患者不良事件發(fā)生情況 例（%）

3　討論

冠狀動脈長病變是心血管介入治療領(lǐng)域內(nèi)的一個研究熱點和難點，冠脈長病變的復(fù)雜性，增加了介入治療操作的難度及術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，且術(shù)后心絞痛發(fā)作、病變加重、支架再狹窄、再次再建術(shù)的發(fā)生率及猝死等不良事件發(fā)生率較高［11-13］。其治療方法主要為通過長球囊擴(kuò)張、長BMS重疊植入及DES，長球囊擴(kuò)張、長BMS重疊植入治療后，患者近、遠(yuǎn)期再狹窄率過高，臨床療效欠佳［14-15］。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）的出現(xiàn)極大地改善了冠脈長病變的治療現(xiàn)狀，支架表面覆蓋的藥物層可以定量、不間斷的藥物，顯著地抑制中膜平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，對降低靶病變血運重建率及再狹窄率療效顯著，且心臟不良事件發(fā)生率顯著下降，因此采用DES治療冠狀動脈長病變在臨床上得以推廣［16-17］。但隨著該技術(shù)在臨床上大規(guī)模應(yīng)用，其存在的不足之處也逐漸顯現(xiàn)，如支架重疊部位的平滑肌細(xì)胞增值藥物及抗內(nèi)皮細(xì)胞過量、支架金屬桿及載藥聚合物的刺激對再狹窄事件發(fā)生率等產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，這些不良影響逐漸成為影響DES臨床療效的痼疾?？箖?nèi)膜增殖藥物、載藥聚合物涂層、支架平臺及支架結(jié)構(gòu)的應(yīng)用在一定程度上改善了DES應(yīng)用的臨床療效［18］。同時隨著冠狀動脈介入治療（PCI）在臨床上的廣泛應(yīng)用，冠脈造影也越來越多的應(yīng)用于病變的診斷和指導(dǎo)治療。

傳統(tǒng)的冠脈造影只能在直觀上評估血管病變的狹窄程度，無法評估這種狹窄是否產(chǎn)生臨床缺血，進(jìn)而決定是否需要進(jìn)行以及何時進(jìn)行冠狀動脈介入治療。心肌血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）通過測定冠脈內(nèi)壓力評價冠脈血流，可以此作生理功能上判斷冠脈狹窄及其對血管功能的影響，并考慮是否對病變施行血運重建，因此心肌血流儲備分?jǐn)?shù)在監(jiān)測和指導(dǎo)PCI，尤其是支架植入術(shù)，具有明顯的優(yōu)勢［19-20］。相關(guān)學(xué)者的一項注冊研究顯示，在IVUS的指導(dǎo)下，選用短支架僅支撐病變嚴(yán)重的部位，其發(fā)生再狹窄和需再次再建術(shù)的發(fā)生率較選用長支架組明顯降低［18］。故筆者選取本院在2014年1月-2015年1月期間收治的60例冠脈長病變患者作為研究對象，觀察FFR指導(dǎo)下短支架在冠脈長病變中的臨床療效。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過術(shù)后1年隨訪FFR指導(dǎo)下短支架應(yīng)用于指冠脈長病變，可顯著降低患者住院時間和使用支架數(shù)量，及心絞痛、支架再狹窄、再次再建術(shù)等不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)FR具有操作簡單，且重復(fù)性好，可以很好地評價心肌缺血的功能狹窄程度，指導(dǎo)短支架在冠脈長病變中的臨床療效顯著。

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Clinical Application Study of Short Stents in Coronary Artery Long Lesions by Myocardial Fractional

Flow Reserve Guided

/HUANG Xuan-sheng，F(xiàn)ENG Li，ZHANG Li-ting，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：045-048

Objective：To evaluate the clinical application of short stents in coronary artery lesions by myocardial fractional flow reserve（FFR）guided.Method：From January 2014 to January 2015，60 patients with coronary artery long lesions were selected in our hospital，they were randomly divided into control group and observation group，30 cases in each group.The control group was treated with long drug-eluting stents implantation，observation group was treated with short stents under the guidance of myocardial fractional flow reserve.Strictly regulate drug therapy after surgery，hospitalization days，number of stents and adverse events of two groups were compared and followed 30 day，3 months，6 months and 1 year after operation. Result：The success rates of two groups were both 100%，the difference was no statistically significant（P＜0.05）. The implanted stent number and length of hospital stay in observation group were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Postoperative follow-up of 1 year，the incidence rate of angina pectoris，restenosis and build again of observation group were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Score of myocardial fractional flow reserve under the guidance of short bracket used in long coronary lesions，can significantly reduce the in-hospital time，number of stent，the angina pectoris，stent restenosis and blood supply again building the incidence of adverse events.

Coronary artery； Long lesions； Myocardial fractional flow reserve； Short stent；Clinical application

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.013

2016-05-17） （本文編輯：周亞杰）

2014年中山市科技立項項目（2014A1FC069）

①廣東省中山市人民醫(yī)院 廣東 中山 528400

黃炫生

First-author’s address：The People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528400，China