高同型半胱氨酸血癥對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的影響

呂常智

高同型半胱氨酸血癥對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的影響

呂常智①

目的：探討高同型半胱氨酸血癥對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的影響。方法：將2011年1月-2015年11月成功接受冠狀動脈支架置入治療的197例患者，根據(jù)同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平分為正常組98例，升高組99例。藥物涂層支架置入后患者因再發(fā)胸痛或術(shù)后6個月～1年復(fù)查冠狀動脈造影，以原靶病變血管的管腔直徑狹窄≥50%作為支架內(nèi)再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)，分析同型半胱氨酸水平與冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄的關(guān)系。結(jié)果：197例患者中，20例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，占10.15%，其中正常組中有5例發(fā)生再狹窄，升高組中有15例發(fā)生再狹窄，升高組中支架內(nèi)再狹窄比率明顯高于正常，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：高同型半胱氨酸血癥增加冠狀動脈支架置入后再狹窄的風(fēng)險，對高同型半胱氨酸組血癥的治療或可降低支架再狹窄的幾率。

冠狀動脈狹窄； 支架置入； 再狹窄； 同型半胱氨酸

冠脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，是在多種心血管疾病危險因素的影響下形成的，因此如果能有效地降低或消除冠心病的危險因素可以減少冠心病的發(fā)病率及死亡率。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)是目前治療冠心病的主要手段之一，但伴隨經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous CoronaryIntervention，PCI）技術(shù)的發(fā)展，病例數(shù)量的增加，支架內(nèi)再狹窄問題逐漸暴露并越來越受到重視。術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，成為影響遠(yuǎn)期效果的主要因素。支架內(nèi)再狹窄機制尚未完全明確，有實驗研究表明同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）與再狹窄相關(guān)［1-2］。Hcy水平與動脈粥樣硬化相關(guān)性的假設(shè)已得到證實，但同冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄形成中的作用尚有爭議。近年來的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，支架內(nèi)再狹窄患者中血漿Hcy水平增加，且其與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)，并推測Hcy可能是一種新的導(dǎo)

致支架內(nèi)再狹窄的危險因素［3-5］。本研究擬探討高同型半胱氨酸血癥與冠脈內(nèi)雷帕霉素藥物涂層支架置入術(shù)后再狹窄的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月-2015年11月在本院收治的成功接受冠狀動脈藥物支架置入治療的197例患者的臨床資料，其中男128例，女69例，平均年齡（57.5±9.99）歲。所有入選患者對PCI術(shù)后藥物治療依從性良好，成功接受PCI治療的患者因再發(fā)胸痛或術(shù)后6個月～1年常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)支架置入術(shù)前及術(shù)后復(fù)查冠脈造影時測定血漿Hcy均在5～15 μmol/L者為正常組98例，Hcy＞15 μmol/L者為升高組99例。兩組在年齡、性別、家族史、吸煙史、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、2型糖尿病）、血脂水平（LDL-C、HDL-C、TG）、支架植入部位及個數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：入選的患者嚴(yán)格按照2011年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心血管造影和介入學(xué)會（SCAI）制定的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)及PCI指南，冠狀動脈造影示冠狀動脈狹窄75%以上，并行雷帕霉素藥物涂層支架置入術(shù)治療［6-7］，術(shù)后患者均規(guī)律服用藥物治療，服藥的依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性感染、血液及肝膽疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重腎功能不全；合并其他心臟疾病如風(fēng)濕性心臟病等。（3）再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)：對支架近端、支架遠(yuǎn)端、支架內(nèi)3個節(jié)段進(jìn)行定量分析，近端和遠(yuǎn)端包括支架內(nèi)距離支架邊緣5 mm的范圍。冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄定義為冠狀動脈造影顯示支架置入節(jié)段管腔直徑狹窄≥50%參考管腔直徑［8-9］。

1.3 方法 兩組患者均通過橈動脈入徑，采用Seldinger動脈插管技術(shù)行PCI治療，術(shù)中是否應(yīng)用替羅非班由術(shù)者根據(jù)臨床情況決定，術(shù)后皮下注射低分子肝素，雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）至少持續(xù)12個月?；颊哂诠诿}支架置入術(shù)前及術(shù)后6個月～1年復(fù)查冠脈造影，術(shù)前清晨空腹抽取靜脈血2 mL，于乙二胺四乙酸抗凝管中振蕩、搖勻，用來測定Hcy，30 min內(nèi)送檢。血漿Hcy水平采用速率法使用貝克曼庫爾特AU480全自動生化分析儀進(jìn)行測定［10-11］。冠狀動脈造影所用設(shè)備為Phillips DSA儀，造影結(jié)果由2名醫(yī)師各自判斷，取兩者結(jié)果的平均值，支架置入節(jié)段管腔直徑狹窄≥50%者定義為再狹窄，兩組患者置入支架全部為雷帕霉素藥物涂層支架。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

Hcy升高組15例支架內(nèi)再狹窄，其中左主干再狹窄1例，前降支及分支再狹窄7例，回旋支及分支再狹窄3例，右冠狀動脈及分支再狹窄4例。Hcy正常組5例支架內(nèi)再狹窄，其中前降支及分支再狹窄3例，回旋支及分支再狹窄1例，右冠狀動脈及分支再狹窄1例。升高組的再狹窄率為15.15% （15/99），明顯高于正常組的5.10%（5/98），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）。

3　討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率在我國呈日益增長的趨勢，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)是目前治療冠心病的主要手段之一［12-13］。而藥物支架內(nèi)再狹窄的問題隨著冠心病患者臨床病例數(shù)的不斷增加，冠狀動脈介入治療的快速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術(shù)后隨訪時間的延長以及血管內(nèi)超聲技術(shù)的應(yīng)用，逐漸暴露并受到重視，已成為介入心臟病學(xué)的重點研究領(lǐng)域之一［14-15］。冠脈支架內(nèi)再狹窄是血管成形術(shù)后一個嚴(yán)重的問題，是一系列復(fù)雜相關(guān)事件綜合作用的結(jié)果，根據(jù)目前已有的研究成果，已經(jīng)確立冠狀動脈內(nèi)支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素包括年齡、高血壓病、高脂血癥、2型糖尿病、吸煙、術(shù)后未堅持應(yīng)用藥物等［16］，但是對于高同型半胱氨酸血癥與支架術(shù)后再狹窄關(guān)系的研究卻較少。

同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是一種含硫的非必須氨基酸，不能直接從食物中獲取該物質(zhì)，是蛋氨酸和半胱氨酸的中間代謝產(chǎn)物。當(dāng)Hcy水平受遺傳或外界因素影響而異常升高時，則會形成高同型半胱氨酸血癥［17］。Hcy升高會對血管內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)產(chǎn)生直接或間接的影響，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生毒性作用，是一種致血管損傷性氨基酸。雖然對Hcy與支架術(shù)后內(nèi)膜增生和再狹窄的關(guān)系尚不清楚，但動物實驗和體外研究已表明Hcy對血管成形術(shù)后血管內(nèi)膜增生具有潛在的作用，并支持Hcy可能是術(shù)后血管內(nèi)膜增生及再狹窄的重要危險因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)Hcy是冠心病的獨立危險因素，即使輕度上升也可增加動脈粥樣硬化的危險性，其機制可能與血管內(nèi)皮功能損傷、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、破壞凝血及纖溶平衡、影響脂質(zhì)代謝、促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)［18］。Hcy升高會直接損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，同時也會引起動脈血管平滑肌細(xì)胞的過多生長、增殖、纖維化，使血管內(nèi)皮增厚，動脈血管彈性減退，這兩種因素均會導(dǎo)致冠狀動脈支架內(nèi)形成動脈硬化斑塊，進(jìn)而發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。

近年來經(jīng)冠狀動脈造影證實，再狹窄的發(fā)生與管腔直徑、支架長度、血糖、血壓及血脂水平相關(guān)［19-20］，本研究在排除了上述因素的影響下，得出Hcy升高組的支架內(nèi)再狹窄率明顯高于正常組的結(jié)論，說明冠狀動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄與患者Hcy水平呈正相關(guān)。進(jìn)一步證實高同型半胱氨酸血癥可導(dǎo)致PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，是支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，可作為藥物涂層支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測因子［21］。如果采取積極的措施，對高同型半胱氨酸血癥的人群及早干預(yù)治療，結(jié)合Hcy代謝途徑，從抑制Hcy形成，促進(jìn)Hcy代謝及拮抗Hcy受體等幾個方面降低患者PCI術(shù)前及術(shù)后的Hcy水平，有望降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。補充葉酸、維生素B6及維生素B12是降低Hcy經(jīng)濟且有效的方法［22-23］。在常規(guī)治療的同時聯(lián)合維生素B12、維生素B6及葉酸治療，對于冠心病伴高同型半胱氨酸血癥患者有較好的療效。

本研究的不足之處在于臨床選擇的病例數(shù)較少，應(yīng)擴大病例數(shù)量對更多的患者進(jìn)行長期隨訪，同時還應(yīng)對血漿同型半胱氨酸升高的水平與支架內(nèi)再狹窄程度作進(jìn)一步深入地研究。

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Effect of High Homocysteine Levels on Restenosis of Coronary Artery Stent

/LYU Chang-zhi.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：038-041

Objective：To investigate the effect of high homocysteine on the incidence of restenosis after percutaneous coronary intervention.Method：197 patients successfully treated with coronary stenting from January 2011 to November 2015 were divided into two groups，the high homocysteine group of 99 cases and normal group of 98 cases.After drug eluting stent implantation patients with recurrent chest pain or operation after six months to one year coronary angiography.The restenosis was defined as the diameter of the stent lumen diameter decreased more than or equal to 50% than the original target lesion.The relationship between the homocysteine levels and coronary artery stent implantation of restenosis were analyzed.Result：In the 197 cases，20 cases of stent restenosis occurred， accounting for 10.15%.There were 5 cases of restenosis in normal group， and 15 cases of restenosis in high homocysteine group.The ratio of the stent restenosis in high homocysteine group was significantly higher than that normal group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：High homocysteine may increase the risk of restenosis after coronary stenting.For the treatment of high homocysteine levels may reduce the risk of stent restenosis.

Coronary stenosis； Stent implantation； Restenosis； Homocysteine

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.011

2016-01-20） （本文編輯：周亞杰）

①遼寧省丹東市第一醫(yī)院 遼寧 丹東 118000

呂常智

First-author’s address：The First Hospital of Dandong City，Dandong 118000，China