急性胃穿孔患者胃大部分切除術(shù)療效觀察及對預后的影響研究

陳龍

急性胃穿孔患者胃大部分切除術(shù)療效觀察及對預后的影響研究

陳龍①

目的：探討急性胃穿孔患者采用胃大部分切除術(shù)治療的臨床效果及對預后的影響。方法：回顧性分析本院2013年3月-2014年5月收治的急性胃穿孔患者102例，將行單純修補術(shù)治療的53例患者作為對照組，行胃大部分切除術(shù)治療的49例患者作為觀察組，對比兩組臨床治療效果、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復發(fā)情況等。結(jié)果：觀察組臨床治療總有效率為95.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，與對照組的92.5%、11.3%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組住院時間、住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組潰瘍復發(fā)率為4.1%，無再次穿孔情況發(fā)生，低于對照組的20.8%、7.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：單純修補術(shù)或胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔的效果相當，能有效改善患者臨床癥狀，促進病情恢復，但臨床治療時對條件符合及在患者允許的條件下，應盡量選擇胃大部分切除術(shù)治療，以防止?jié)儚桶l(fā)導致再次穿孔發(fā)生。

急性胃穿孔； 單純修補術(shù)； 胃大部分切除術(shù)； 臨床效果； 預后

胃穿孔為臨床常見急腹癥之一，多見于胃潰瘍，為其常見嚴重并發(fā)癥之一，由多種因素所導致，具有起病急，病情嚴重等特點，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹部持續(xù)劇烈疼痛、并迅速蔓延至右下腹及全腹部，且伴有惡心、嘔吐等癥狀，而患者常心慌氣短、面色蒼白、四肢冰涼、血壓下降等［1-3］。若不及時治療，胃內(nèi)容物溢出進入腹腔后可引起腹膜炎，甚至發(fā)展為細菌性腹膜炎，致使患者出現(xiàn)劇烈疼痛情況，導致其休克，危及患者生命安全［4］。臨床針對胃穿孔主要采用外科手術(shù)治療，包括單純縫合修補術(shù)及胃大部切除術(shù)等。如何選擇一種安全可靠的治療方式一直是臨床研究者關(guān)注的熱點及重點［5-6］。鑒于此，筆者回顧性分析了102例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2014年5月本院收治的急性胃穿孔患者102例，對其臨床資料進行回顧性分析，將行單純修補術(shù)治療的53例患者作為對照組，行胃大部分切除術(shù)治療的49例患者作為觀察組，對照組年齡27～75歲，穿孔時間2～9 h，穿孔直徑0.1～1.2 cm；觀察組年齡26～73歲，穿孔時間1～10 h，穿孔直徑為0.1～1.1 cm。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 患者均符合《內(nèi)科學》［7］制定的關(guān)于急性胃穿孔的相關(guān)診斷標準，穿孔時間在24 h以內(nèi)；臨床主要表現(xiàn)為：多數(shù)患者上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，腹肌緊張，嚴重者表現(xiàn)為板狀腹，壓痛明顯，腸鳴音減弱經(jīng)腹部平片掃描后內(nèi)鏡檢查確診為急性胃穿孔；資料完善，簽署知情同意書，無相關(guān)手術(shù)禁忌證［8］。排除標準：排除心肝腎功能嚴重障礙者、惡性腫瘤者、凝血功能障礙者、精神疾病者、資料不完善者、全身性嚴重疾病者、血液系統(tǒng)疾病者及未簽署知情同意書者［9］。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行單純胃穿孔縫合術(shù)治療，具體方法如下：術(shù)前置胃腸減壓管，全麻下進行手術(shù)，在患者上腹部位正中行一切口，切開皮膚及下層組織后探查腹腔情況，確定穿孔部位，將患者腹內(nèi)滲液、胃內(nèi)容物等清理干凈，以充分暴露患者潰瘍穿孔部位，并使用生理鹽水對腹腔進行沖洗，然后在距離穿孔邊緣2 cm的部位采用可吸收線對胃壁全層進行縫扎，以大網(wǎng)膜將穿孔部位縫合并做結(jié)扎填塞，術(shù)后給予抗生素預防感染。

1.3.2 觀察組 行胃大部分切除術(shù)治療，具體方法如下：術(shù)前置胃腸減壓管，全麻下進行手術(shù)，在患者上腹部位正中行一切口，切開皮膚及下層組織后進入腹腔，對腹腔情況進行探查，確定病變部位，然后將胃結(jié)腸韌帶切斷，并游離胃小彎、胃大彎，根據(jù)患者具體情況行包括潰瘍在內(nèi)的胃遠端胃大部切除術(shù)，若患者為高位潰瘍，則將穿孔縫合后行胃遠端胃大部切除術(shù)，切除之后將十二指腸端關(guān)閉，術(shù)后給予抗生素預防感染。

1.4 療效分析 根據(jù)患者臨床癥狀及胃鏡檢查結(jié)果等對患者治療效果進行評價：（1）治療后患者腹部疼痛、腹肌緊張等臨床癥狀及體征基本消失，食欲恢復正常，胃鏡檢查提示患者胃黏膜組織已恢復正常，胃酸分泌處于正常狀態(tài)，則為臨床治愈；（2）治療后患者臨床癥狀及體征較治療前明顯改善，胃鏡檢查提示患者胃黏膜組織明顯好轉(zhuǎn)，胃酸分泌基本恢復正常，則為有效；（3）治療后患者臨床癥狀及體征與治療前比較無明顯差異，甚至加重，則為無效［10］?？傆行?治愈率+有效率。

1.5 評價標準 觀察兩組住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后對患者進行隨訪，隨訪時間為2年，所有患者均完成隨訪，觀察兩組潰瘍復發(fā)情況及再次穿孔發(fā)生率。潰瘍癥狀復發(fā)情況采用Visick分級方法進行評價：Ⅰ級表示患者營養(yǎng)狀態(tài)很好，無胃腸道癥狀；Ⅱ級表示患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，無胃腸道癥狀，功能正常；Ⅲ級表示手術(shù)效果較好，其潰瘍癥狀基本消失，偶有腹瀉、腹脹等情況發(fā)生；Ⅳ級表示患者潰瘍復發(fā)，營養(yǎng)狀態(tài)較差［11］。復發(fā)率=Ⅳ級例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，等級分類資料行Ridit檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組治愈35例，有效12例，臨床治療總有效率為95.9%；對照組治愈30例，有效19例，總有效率為92.5%，兩組臨床治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（u=-1.566，P=0.0586），見表2。

表2　兩組患者臨床治療效果比較 例（%）

2.2 兩組住院時間及住院費用比較 觀察組住院時間及住院費用與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組住院時間及住院費用比較（x-±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，與對照組的11.3%比較差異無統(tǒng)計學意義（ χ2=0.032，P=0.8566），見表4。

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組潰瘍復發(fā)情況及再次穿孔發(fā)生率比較 觀察組Ⅳ級2例，潰瘍復發(fā)率為4.1%（2/49），無再次穿孔情況發(fā)生；對照組Ⅳ級11例，潰瘍復發(fā)率為20.8%（11/53），再次穿孔發(fā)生率為7.5%（4/53）。兩組潰瘍復發(fā)情況及再次穿孔發(fā)生率比較差異均有統(tǒng) 計 學 意義（ χ2=6.3646、3.8491，P=0.0116、0.0498）。

3　討論

胃十二指腸潰瘍?yōu)榕R床消化科常見、多發(fā)疾病之一，是指位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損，以噯氣、反酸、不同程度上腹疼痛為主要表現(xiàn)，具有病程長、易復發(fā)的特點［12-13］。急性胃穿孔為消化道潰瘍常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于球部壁，以腹痛、惡心、嘔吐等為臨床主要表現(xiàn)，具有起病急、病情發(fā)展迅速、病情嚴重等特點［14］。迄今為止其發(fā)病原因仍不是十分清楚，目前普遍認為與飲食不節(jié)、緊張與勞累、免疫抑制劑、年齡、創(chuàng)傷等存在十分密切關(guān)系［15］。有關(guān)研究表明其發(fā)病機制可能為：在慢性潰瘍的病理基礎上，受飲食、藥物、疲勞、情緒等因素的影響，潰瘍活動期病變逐漸加深，對胃壁形成侵蝕，由黏膜至漿膜，最終發(fā)生穿孔［16］。潰瘍穿孔后，胃內(nèi)容物可進入腹腔，高度的酸堿性物質(zhì)可影響腹腔環(huán)境，引起化學性腹膜炎；若不及時治療，可發(fā)生細菌感染，轉(zhuǎn)變?yōu)榧毦愿鼓ぱ祝瑢颊呓】导鞍踩斐蓢乐赜绊懀?7］。

手術(shù)治療是目前治療急性胃穿孔的理想選擇，能快速改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。單純修補術(shù)與胃大部分切除術(shù)為臨床治療急性胃穿孔的常用手術(shù)方式，但臨床針對這兩種治療方式一直存在一定的爭議［18］。有學者認為急性胃穿孔采用單純修補術(shù)治療后的復發(fā)率較高，而有學者則認為術(shù)后輔以抗幽門螺桿菌藥物等藥物治療能取得較好的治療效果［18-20］。王展福等［21］以78例患者進行研究，其中38例行胃大部分切除術(shù)治療，40例行單純修補術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：單純修補術(shù)治療者手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間、臨床療效等優(yōu)于行胃大部分切除術(shù)治療者（P＜0.05）。徐國志等［4］以88例患者進行研究，分別采用胃大部分切除術(shù)與單純修補術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者臨床療效無明顯差異，且術(shù)后對患者進行為期5年的隨訪發(fā)現(xiàn)：胃大部分切除術(shù)患者潰瘍復發(fā)率及再次穿孔發(fā)生率均低于單純修補術(shù)治療者，他認為在條件允許及患者同意的情況下應盡量選擇行胃大部分切除術(shù)治療，以降低潰瘍復發(fā)率，防止再次穿孔的發(fā)生。

本次研究以102例急性胃穿孔患者進行分析，分別采用胃大部分切除術(shù)與單純修補術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組臨床治療總有效率為95.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，與對照組的92.5%、11.3%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組住院時間、住院費用比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩種治療方式治療急性胃穿孔效果顯著，能有效緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。此外本組在患者治療后對其進行為期2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)：觀察組潰瘍復發(fā)率為4.1%，無再次穿孔情況發(fā)生，對照組潰瘍復發(fā)率為20.8%，再次穿孔發(fā)生率為7.5%，兩組潰瘍復發(fā)情況及再次穿孔發(fā)生率比較差異顯著（P＜0.05）。本次研究同徐國志等［4］研究結(jié)果基本一致，由此可見，與單純修補術(shù)治療相比，胃大部分切除術(shù)治療的遠期效果更佳，能有效降低潰瘍復發(fā)率及再次穿孔的發(fā)生率，對改善患者預后具有重要意義。這可能是由于胃大部分切除術(shù)可將穿孔部位及潰瘍病灶完全切除，通常情況下1次手術(shù)即可完全治愈潰瘍和穿孔，從而有效降低潰瘍復發(fā)率，防止再次穿孔發(fā)生［22］。但值得注意的是并不是所有的患者均適合胃大部分切除術(shù)治療，需掌握嚴格禁忌證，避免對患者造成不良后果。相關(guān)學者曾指出，急性穿孔的預后治療效果與發(fā)病時間、是否存在感染性休克、臨床癥狀及體征等存在十分密切的關(guān)系，若患者穿孔時間較長，且合并水腫、腹腔膿腫等癥狀，則可采用為大部分切除術(shù)治療，以達到根治性治療的目的［23-24］。

綜上所述，單純修補術(shù)或胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔的效果相當，能有效改善患者臨床癥狀，促進病情恢復，但臨床治療時對條件符合及在患者允許的條件下，應盡量選擇胃大部分切除術(shù)治療，以防止?jié)儚桶l(fā)導致再次穿孔發(fā)生。

［1］梅策略，黃孟，黃冰成，等.胃大部分切除術(shù)與單純修補術(shù)治療急性胃穿孔的療效比較［J］.廣東醫(yī)學，2013，34（15）：2387-2388.

［2］薛玉龍，劉建洛.單純修補術(shù)與胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（7）：75-76.

［3］張富軍.淺談胃穿孔的病因與治療［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10（14）：132.

［4］徐國志，彭藝，李冬生，等.胃大部切除術(shù)在急性胃穿孔中的應用條件及療效觀察［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11（15）：17-18.

［5］許杰民.單純修補術(shù)與胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔療效對比［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，14（10）：136.

［6］吳畏難，陳正.觀察單純修補術(shù)與胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔的效果［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2015，13（26）：47-48.

［7］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：60-62.

［8］王春山，曲云.胃大部分切除術(shù)與單純修補術(shù)治療急性胃穿孔的方法及效果［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（2）：219.

［9］辛占良.單純修補與胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔的療效對比［J］.河南外科學雜志，2012，18（3）：90-91.

［10］郭德超.胃大部分切除術(shù)與單純修補術(shù)治療急性胃穿孔療效的比較分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（1）：63-64.

［11］ Zhang L P，Chang R，Matthews B D，et al.Incidence，mechanisms， and outcomes of esophageal and gastric perforation during laparoscopic foregut surgery：A retrospective review of 1，223 foregut cases［J］.Surgical Endoscopy，2014，28（1）：85-90.

［12］楊勇，徐鵬燕.胃大部分切除術(shù)與單純修補術(shù)治療急性胃穿孔的臨床效果觀察［J］.基層醫(yī)學論壇，2015，11（28）：3922-3923.

［13］曾赟裘.單純修補術(shù)與胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔療效比較［J］.延邊醫(yī)學，2015，13（11）：19-20.

［14］王恒挺，梁廷明.胃大部分切除術(shù)和單純修補術(shù)治療急性胃穿孔的臨床療效比較［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（14）：74-75.

［15］向波.不同術(shù)式治療急性胃穿孔的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（24）：55-57.

［16］王健.胃穿孔患者術(shù)后及并發(fā)癥的護理［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2008，5（30）：74.

［17］張紅林，成忠了.手術(shù)治療胃癌急性穿孔36例療效分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（25）：56-57.

［18］海笑，李富榮.腹腔鏡下行胃十二指腸穿孔修補術(shù)68例的臨床分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（20）：52-53.

［19］孟曉林.單純修補與胃大部分切除治療急性胃穿孔對比分析［J］.中外醫(yī)學研究，2015，13（12）：155-156.

［20］林鐵漢，林凱鴻，黃澤寶，等.腹腔鏡治療150例胃穿孔臨床療效觀察［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11（21）：28-29.

［21］王展福，黃許森，王方等.不同術(shù)式治療急性胃穿孔的臨床效果觀察［J］.海南醫(yī)學，2012，23（11）：26-27.

［22］ Kim M ，Jeon S W，Cho K B，et al.Predictive risk factors of perforation in gastric endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer： A large， multicenter study［J］.Surgical Endoscopy，2013，27（4）：1372-1378.

［23］ Zhang X L，Sun G，Tang P，et al.Endoscopic closure of experimental iatrogenic gastric fundus perforation using overthe-scope clips in a surviving canine model［J］.Journal of Gastroenterology and Hepatology，2013，28（9）：1502-1506.

［24］ Yoo J H，Shin S J，Lee K M，et al.Risk factors for perforations associated with endoscopic submucosal dissection in gastric lesions： Emphasis on perforation type［J］.Surgical Endoscopy，2012，26（9）：2456-2464.

Observation the Efficacy of Subtotal Gastrectomy on Patients with Acute Gastric Perforation and

Influences on Prognosis

/CHEN Long.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：011-014

Objective：To explore the clinical effects of subtotal gastrectomy applied and treated on patients with acute gastric perforation and its impacts of prognosis.Method：102 patients with acute gastric perforation admitted by the hospital from March 2013 to May 2014 were retrospectively analyzed，53 patients were treated with simple repairs as control group，49 patients were given subtotal gastrectomy as the observation group.The clinical outcomes，stay length，hospitalization cost and the incidence and recurrence of postoperative complications in two groups were compared.Result：The total effective rate and the occurrence rate of observation group were respectively 95.9% and 10.2%，when compared to those indexes in the control group of 92.5% and 11.3%，the differences were not statistically significant（P＞0.05）；the comparisons in hospital stay and hospital cost of two groups compared，the differences were no statistically significant （P＞0.05）.The recurrence rate of ulcers in the observation group was 4.1%，no perforation condition reoccurs， being lower that control group of 20.8% and 7.5%，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Simple repair or subtotal gastrectomy deliver equivalent effects in treating acute gastric perforation， and both of them can effectively improve clinical symptoms of patients，promote the recovery of diseases， but subtotal gastrectomy treatment is preferentially chosen greatest extend when qualifications are met and the patients are allowed during clinical treatment to prevent the recurrence of ulcer and causing the occurrence of perforation.

Acute gastric perforation； Simple repair； Subtotal gastrectomy； Clinical effects；Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.004

2016-01-15） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省信宜市人民醫(yī)院 廣東 信宜 525300

陳龍

First-author’s address：Xinyi People’s Hospital，Xinyi 525300，China