早期去骨瓣減壓并顱內(nèi)壓監(jiān)測治療大面積腦梗死*

王建偉王文學(xué)劉宇梁伏光輝康新袁濤彭霞林張愛娟

早期去骨瓣減壓并顱內(nèi)壓監(jiān)測治療大面積腦梗死*

王建偉①王文學(xué)①劉宇梁①伏光輝①康新①袁濤①彭霞林①張愛娟①

目的：本研究旨在評(píng)估早期去骨瓣減壓術(shù)對(duì)大面積腦梗死早期及短期預(yù)后的影響。方法：選取2010年9月-2015年12月本院大面積腦梗死患者42例，根據(jù)是否同意手術(shù)分為三組，9例＜12 h手術(shù)為A組，24例＞12 h手術(shù)為B組，9例保守治療為C組。采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）及昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估神經(jīng)功能，彌散加權(quán)磁共振（DWI）或CT用于界定腦梗死范圍，在NICU統(tǒng)一治療并行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測，ICP持續(xù)超過30 mm Hg給予降顱壓無效行梗死側(cè)顳極切除。采用巴氏指數(shù)（BI）和預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估所有患者病后3個(gè)月神經(jīng)功能。結(jié)果：腦梗死后12 h內(nèi)顱腦CT診斷的準(zhǔn)確率為44.4%，DWI的準(zhǔn)確率為100%。入院后GCS均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，A、B組術(shù)前GCS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組早期及短期治療效果均優(yōu)于保守組，A組早期及短期評(píng)價(jià)指標(biāo)亦大多優(yōu)于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，容易實(shí)施并可確切降低大面積腦梗死的死亡率，尤其12 h內(nèi)實(shí)施更能改善預(yù)后，術(shù)后連續(xù)ICP監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)惡性高顱壓并及時(shí)實(shí)施顳極切除。

去骨瓣減壓術(shù)； 大面積腦梗死； 顱內(nèi)壓； 顳極切除； 預(yù)后

大面積腦梗死保守治療死亡率高達(dá)80%，去骨瓣減壓術(shù)可以有效降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），打破腦水腫的惡性循環(huán)，是目前公認(rèn)的挽救該類患者生命的手段［1］。但存活患者的健康狀況及生活滿意度低，目前研究證實(shí)大骨瓣減壓術(shù)可有效提高存活患者的生活質(zhì)量，尤其對(duì)于年輕患者更加重要。本前瞻性臨床研究在密切觀察病情配合先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)前提下［2-3］，早期實(shí)施手術(shù)，并且術(shù)后行ICP監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)惡性腦水腫并及時(shí)實(shí)施了梗死側(cè)顳極切除，獲得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年9月-2015年12月符合研究條件的大面積腦梗死患者42例，年齡40～78歲。所有患者均有手術(shù)指征，根據(jù)是否同意手術(shù)分為保守組和手術(shù)組，手術(shù)組中發(fā)病至手術(shù)時(shí)間小于12 h者為A組9例，大于12 h者為B組24例，但均在72 h內(nèi)實(shí)施；保守組為C組9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病后24 h內(nèi)入院；（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＞20分且意識(shí)水平單項(xiàng)評(píng)分≥1分；（3）顱腦CT顯示缺血區(qū)超過大腦中動(dòng)脈供血范圍的50%或彌散加權(quán)磁共振（diffusion-weighted imaging，DWI）顯示梗死體積大于145 cm3。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)腦梗死；（2）腦梗死合并明顯出血；（3）小面積腦梗死；（4）腦疝晚期；（5）嚴(yán)重器官功能障礙。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 （1）保守治療：根據(jù)缺血性卒中等的診療指南進(jìn)行管理［1-4］，側(cè)腦室穿刺置管外接有創(chuàng)壓力傳感器行連續(xù)ICP監(jiān)測，ICP增高明顯者行氣管插管以保證供氧，盡量控制加重腦水腫的因素，靜滴甘露醇及速尿僅僅用于腦水腫明顯者。（2）手術(shù)治療：梗死側(cè)實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)［5］，骨瓣范圍包括額顳頂及部分枕骨，星形剪開硬腦膜，根據(jù)患者術(shù)中顱壓情況可選做人工硬膜減張縫合［6］，若術(shù)前顯示梗死范圍超出大腦中動(dòng)脈或ICP持續(xù)超過30 mmHg給予甘露醇等降顱壓措施，無效則行顳極切除內(nèi)減壓［7-8］。

1.3 觀察指標(biāo)及預(yù)后評(píng)分 完整記錄所有患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)程等臨床資料。使用昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS），NIHSS量表對(duì)患者入院時(shí)評(píng)分。發(fā)病后3個(gè)月應(yīng)用巴氏指數(shù)（Barthel Index，BI）對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，組間比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 三組患者臨床基本資料比較 三組患者年齡、性別、梗死側(cè)別、入院時(shí)GCS、入院時(shí)NIHSS、入院時(shí)出現(xiàn)腦疝人數(shù)、梗死體積等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腦梗死后12 h內(nèi)顱腦CT診斷的準(zhǔn)確率為4/9（44.4%），DWI的準(zhǔn)確率為100%。術(shù)前患者GCS均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，經(jīng)保守治療神經(jīng)功能均呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)，A、B組術(shù)前GCS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 各組的臨床指標(biāo)比較 A組術(shù)后有1例行顳極切除術(shù)，B組有3例行顳極切除術(shù)。手術(shù)組早期及短期治療效果均優(yōu)于C組，A組早期及短期評(píng)價(jià)指標(biāo)亦大多優(yōu)于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2，典型病例見圖1。

表1　各組一般資料比較

表2　各組臨床指標(biāo)比較

圖1　典型病例

3　討論

單側(cè)大面積腦梗死包括大腦中動(dòng)脈梗死占到幕上梗死病例的10%～15%，缺血性水腫導(dǎo)致早期出現(xiàn)ICP增高，從而繼發(fā)腦疝甚至死亡，死亡率高達(dá)80%，存活者臨床預(yù)后差［7-10］。已證實(shí)內(nèi)科治療無法有效預(yù)防腦疝，大面積腦梗死發(fā)生惡性腦水腫內(nèi)科保守?zé)o效，需實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明去骨瓣減壓術(shù)可以增加梗死后缺血區(qū)的供血，改善預(yù)后甚至可以減小梗死體積，且越早實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)效果越好［11］。研究表明去骨瓣減壓術(shù)可將大面積腦梗死死亡率由80%降低至34%以下，且接受手術(shù)治療存活患者的日常生活能力優(yōu)于保守治療者［11-12］。本研究同樣表明手術(shù)組患者存活率及神經(jīng)功能恢復(fù)均優(yōu)于保守組，且手術(shù)時(shí)間越早效果越好。

去骨瓣減壓旨在挽救缺血半暗區(qū)，而缺血半暗區(qū)受缺血時(shí)間和缺血嚴(yán)重程度不同可逆程度不同，如何在早期預(yù)測發(fā)生惡性腦水腫的可能性是關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是決定大面積腦梗死手術(shù)效果和預(yù)后的關(guān)鍵因素，目前認(rèn)為一旦有手術(shù)指征應(yīng)該盡早手術(shù)，據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征、GCS、早期及連續(xù)顱腦CT、MRI檢查和ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測等綜合分析，以決定最適合的手術(shù)時(shí)機(jī)。Kiphuth等［13］指出NHISS＞20分預(yù)示著惡性腦梗死，且可預(yù)示卒中程度。Taylor等［14］指出意識(shí)水平下降、肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度、凝視麻痹均與患者的預(yù)后相關(guān)。GCS及腦疝程度是常用于判斷病情和選擇治療時(shí)機(jī)的重要指標(biāo)，本研究中雖然三組患者入院時(shí)GCS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但入院后均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，神經(jīng)功能亦呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)，＜12 h手術(shù)組與＞12 h手術(shù)組術(shù)前GCS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有關(guān)報(bào)道缺血性腦卒中7 h內(nèi)CT診斷的準(zhǔn)確率為14%～43%，而DWI診斷的準(zhǔn)確率為57%～86%，特異性為92%～100%。本研究表明腦梗死后12 h內(nèi)CT診斷的準(zhǔn)確率為4/9 （44.4%），DWI的準(zhǔn)確率為100%。因此為能早期診斷腦梗死及行去骨瓣減壓術(shù)，DWI的重要性凸顯出來。隨著影像學(xué)技術(shù)的日新月異，如今顱腦CT可以在梗死發(fā)病后12 h發(fā)現(xiàn)梗死灶，臨床上DWI在梗死發(fā)病后6 h即可清楚顯示病灶范圍，這就保證了早期實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的可行性。因此，DWI、NHISS＞20分及GCS可作為早期診斷惡性大腦中動(dòng)脈梗死的依據(jù)。

去骨瓣減壓術(shù)本身并不能直接減輕缺血腦組織的局部損傷，但去骨瓣后ICP下降，可減輕由于高顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷［15］，所以去骨瓣的范圍成為手術(shù)的關(guān)鍵因素，本研究采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，統(tǒng)一術(shù)中咬平前、中顱窩底，向后跨過頂結(jié)節(jié)，獲得充分減壓；咬除或磨平蝶骨嵴返折部，使側(cè)裂血管充分減壓，改善側(cè)裂供血和靜脈回流。術(shù)中是否切除缺血失活的腦組織仍有爭議，因?yàn)槟壳吧袩o有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)，但本研究權(quán)衡患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及ICP監(jiān)測必要性前提下統(tǒng)一采用側(cè)腦室置管外接有創(chuàng)壓力傳感器的方法，在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)ICP持續(xù)超過30 mm Hg情況下給予甘露醇等降顱壓措施，無效時(shí)果斷采用梗死側(cè)顳極切除，術(shù)后顯示ICP得以控制。目前臨床大多探索應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓+顳肌貼敷術(shù)［16-17］、大骨瓣減壓+血管吻合術(shù)試圖早期恢復(fù)腦組織供血，也有學(xué)者試圖改良大骨瓣減壓術(shù)［18-19］，但均缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究的支持，故本研究未采用以上方法。

在DWI確定梗死體積大于145 cm3后無手術(shù)禁忌情況下盡早實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)可降低死亡率并改善存活患者的生活質(zhì)量［20］。本研究表明＜12 h手術(shù)組死亡率僅為9.5%，＞12 h手術(shù)組為37.8%，而保守治療組死亡率卻高達(dá)82.0%。＜12 h手術(shù)組有88.3%的患者術(shù)后7 d可配合醫(yī)生完成簡單指令，＜12 h手術(shù)組3個(gè)月BI及GOS同樣優(yōu)于其他兩組，可見盡早實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)并配合ICP監(jiān)測及早實(shí)施必要的梗死側(cè)顳極切除術(shù)可降低死亡率、縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、改善神經(jīng)功能，關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)后大腦中動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變是本研究深入的方向。

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Early Decompressive Craniectomy and Intracranial Pressure Monitoring and Treatment of Malignant

Massive Cerebral Infarction

/WANG J ian-wei，WANG Wen-xue，L IU Y u-liang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：007-010

Objective：To assess the influence of short term prognosis of early decompressive craniectomy in patients with massive cerebral infarction.Method：From September 2010 to December 2015，42 cases of massive cerebral infarction in our hospital were selected，they were divided into three groups，9 cases of ＜12 h operation as group A，24 cases of ＞12 h operation as B group，9 cases with conservative treatment as group C.The national institutes of health stroke scale（NIHSS） and glasgow coma scale（GCS） were used to evaluate clinical neurologic function.Diffusion weighted imaging（DWI） and CT were used to evaluate the cerebral infarction territory. All patients were treated in NICU with intracranial pressure（ICP）monitoring.Anterior temporal lobectomy was performed when the ICP continued to exceed 30 mm Hg.The outcome was assessed using the Barthel Index （BI） and the GOS in all patients after 3 months.Result：The accuracy rate of diagnosis by CT was 44.4% and the accuracy rate of DWI was 100% within 12 h after onset.Compared group A and B of GCS scores beforeoperation，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The early and short term outcome of the operation group were better than that of the conservative group.The early and short-term evaluation indexes of the group A were also better than those of group B，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：In this trial，the risk of decompressive craniectomy is relatively low，it is easy to implement and can significantly reduce the mortality rate，especially within 12 h. Postoperative continuous ICP monitoring can detect malignant high ICP and timely implementation of temporal lobectomy.

Decompressive craniectomy； Massive cerebral Infarction； Intracranial pressure；Anterior temporal lobectomy； Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.003

2016-05-27） （本文編輯：周亞杰）

江蘇省連云港市521高層次人才培養(yǎng)工程資助項(xiàng)目（521-3-11）

①江蘇省連云港市東方醫(yī)院 江蘇 連云港 222042

王文學(xué)

First-author’s address：Dongfang Hospital of Lianyungang City，Lianyungang 222042，China