心腎綜合征的中西醫(yī)病機(jī)探討及治療策略※

譚威政　毋領(lǐng)娟　邢作英　李彬　王永霞*

（1河南省泌陽(yáng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，泌陽(yáng)463700；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州450000）

心腎綜合征的中西醫(yī)病機(jī)探討及治療策略※

譚威政1毋領(lǐng)娟2邢作英2李彬2王永霞2*

（1河南省泌陽(yáng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，泌陽(yáng)463700；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州450000）

心腎綜合征是指心力衰竭和慢性腎功能不全兩種疾病并存，且相互影響導(dǎo)致預(yù)后顯著惡化和病死率顯著增高的一組臨床綜合征，隨著流行病學(xué)研究的深入，心腎綜合征已成為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注一個(gè)焦點(diǎn)。本文重點(diǎn)介紹了心腎綜合征的概念及分型、心腎綜合征的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、以及心腎綜合征的中西醫(yī)治療等三個(gè)方面，以期為心腎科醫(yī)療工作者提供臨床治療及研究依據(jù)。

心腎綜合征；發(fā)病機(jī)制；心腎不交；綜述；水腫；心悸；水氣病

1　心腎綜合征的概念及分型

心腎綜合征［1］（Cardiorena1Syndrome，CRS）的概念最早于2005年初，由荷蘭學(xué)者Bongartz針對(duì)心力衰竭和慢性腎功能不全兩種疾病并存的發(fā)病率顯著增加，且導(dǎo)致預(yù)后顯著惡化和病死率顯著增高的臨床及病理生理學(xué)特點(diǎn)而提出；2008年歐洲學(xué)者Ronco等根據(jù)心衰合并腎功能不全不同的急慢性臨床分期、及兩個(gè)原發(fā)受損器官之間的相互影響，將CRS的定義進(jìn)一步細(xì)分為5個(gè)亞型：Ⅰ型CRS是指心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷；Ⅱ型CRS是指慢性心功能異常導(dǎo)致的慢性腎臟??；Ⅲ型CRS是指急性腎功能損傷導(dǎo)致的急性心功能紊亂；Ⅳ型CRS是指慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全；V型CRS是指系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的心衰和腎衰的合并癥［2］。

2　心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制

2.1中醫(yī)學(xué)對(duì)心腎綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于水氣病、心悸、喘促、水腫等范疇，中醫(yī)對(duì)CRS病因病機(jī)的研究尚無(wú)定論，臨床多以“心腎相交”理論作為本病的辨證基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為心主血藏神，居胸中而屬陽(yáng)，在五行屬火；腎主水藏精，居腹中屬陰，在五行中屬水；正常生理狀態(tài)下，心火下降于腎，與腎陽(yáng)共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，使心火不亢［3］；“心腎相交、水火既濟(jì)”才能共同維持機(jī)體正常功能，反之，則會(huì)引起一系列的病理變化。綜合以往多個(gè)醫(yī)家對(duì)CRS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為心腎不交是CRS的發(fā)病核心，心腎陰陽(yáng)兩虛、水火不濟(jì)是主要病機(jī)特點(diǎn)，瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)停是其主要病理結(jié)果。

2.2西醫(yī)學(xué)對(duì)心腎綜合征發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)目前，西醫(yī)對(duì)CRS的復(fù)雜的病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：2.2.1低血流狀態(tài)由于心功能不全導(dǎo)致心輸出量減少?gòu)亩鴮?dǎo)致腎血流量不足，腎血流量不足又激活RAAS，導(dǎo)致體液潴留、心臟前負(fù)荷增加，使心衰進(jìn)一步惡化［4］。

2.2.2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活心功能不全時(shí)，腎灌注不足可激活RAAS導(dǎo)致血管收縮、促進(jìn)內(nèi)皮素分泌、升高血壓、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、鈉水潴留、促使血管和心肌纖維化、增強(qiáng)心肌收縮力、誘發(fā)心律失常、激活血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1、刺激過(guò)氧化物形成，進(jìn)一步損害心血管系統(tǒng)；同時(shí)，RAAS的過(guò)度激活可使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，造成進(jìn)行性腎結(jié)構(gòu)及功能損害，臨床表現(xiàn)為鈉、水潴留，最終可導(dǎo)致不可逆性腎臟損害［5-6］。

2.2.3一氧化氮-活性氧（NO-ROS）失衡NO作為一種細(xì)胞內(nèi)信使分子，廣泛參與機(jī)體多系統(tǒng)的生理和病理調(diào)節(jié)，具有擴(kuò)張小血管、改善缺血心肌灌注、調(diào)節(jié)尿鈉排泄、調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量、增加心肌收縮、抗炎、抗凋亡等作用，NO的釋放過(guò)量或不足，會(huì)產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)［4］。ROS的過(guò)度激活可導(dǎo)致NO的缺乏及生物利用度減低、增加高血壓和心血管疾病的發(fā)生率，NO-ROS的失衡引起氧化應(yīng)激及抗氧化應(yīng)激的失衡，是慢性腎損害及心力衰竭病理生理進(jìn)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。

2.2.4交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的過(guò)度興奮在心衰和腎衰時(shí)，SNS的過(guò)度激活可導(dǎo)致心肌細(xì)胞中的β-腎上腺素受體的密度降低、敏感性下降，造成壓力感受器反射失調(diào)，增加心律失常的發(fā)生率，同時(shí)SNS的活化可加速心肌細(xì)胞凋亡，提高神經(jīng)肽Y（NPY是一種血管生長(zhǎng)促進(jìn)因子，可以導(dǎo)致新生內(nèi)膜形成）的釋放，且可誘導(dǎo)血管收縮和干擾正常的免疫系統(tǒng)功能［4］，由此可見(jiàn)SNS在CRS的發(fā)病中起著重要作用。

2.2.5炎性反應(yīng)炎癥反應(yīng)是心血管疾病和慢性腎臟病普遍的病理狀態(tài)，相關(guān)研究表明，在心血管疾病和腎臟疾病的進(jìn)展中，C反應(yīng)蛋白、白介素-1β、白介素-6和腫瘤壞死因子-a等各種炎性介質(zhì)均發(fā)揮了協(xié)同作用［7］。

總之，以上多個(gè)方面因素又互為因果，互相影響，進(jìn)一步加速心臟、腎臟及其他重要臟器的衰竭，導(dǎo)致死亡率增加。

3　心腎綜合征的中西醫(yī)臨床治療策略

3.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心腎綜合征

3.1.1合理使用利尿劑利尿劑作為緩解心衰癥狀的基本用藥，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用十分廣泛，但其在CRS的治療中頗具爭(zhēng)議。相關(guān)研究表明，在CRS患者中，利尿劑的不合理使用可以加重腎臟損害，并與泵衰竭、猝死相關(guān)［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑可增加神經(jīng)體液活性，增加系統(tǒng)血管阻力及血漿病原神經(jīng)激素如去甲腎上腺素和血管加壓素［9］，而這些因素可導(dǎo)致心臟及腎臟的損害，影響預(yù)后，故在選擇利尿劑時(shí)應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心衰程度及血壓等多方面因素，且應(yīng)注意個(gè)體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害［1］。

3.1.2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI是一類(lèi)已被證實(shí)能降低尿蛋白、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，可在一定程度上延緩心衰及腎功能惡化的藥物。因此，在排除藥物禁忌癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能長(zhǎng)期應(yīng)用該類(lèi)藥物，并注意觀察血壓水平及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，同時(shí)，為減少腎損害的發(fā)生率，CRS患者應(yīng)從小劑量起始。

3.1.3正性肌力藥在心衰的治療中常用的正性肌力藥物有地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米利農(nóng)及左西孟旦等，這些藥物都可增強(qiáng)心肌收縮力，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。但因其作用機(jī)制不同，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合患者臨床因素和藥物不同的作用機(jī)制，靈活選用；如CRS患者在應(yīng)用地高辛?xí)r應(yīng)注意根據(jù)患者的腎功能適當(dāng)減少藥物劑量以避免因半衰期延長(zhǎng)而引起地高辛中毒；而多巴胺作用機(jī)制呈劑量依賴性，小劑量多巴胺可以激動(dòng)心臟β1受體，增加心肌收縮力，使心排量增多；同時(shí)興奮腎血管的多巴胺受體，引起腎血管擴(kuò)張，尤其是腎臟入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張，增加腎血流量而提高腎小球?yàn)V過(guò)率，此外，多巴胺還能通過(guò)抑制醛固酮釋放、抑制Na+/K+-ATP酶產(chǎn)生利鈉效應(yīng)［10-11］；有研究提示左西孟旦可能會(huì)增加心衰死亡率［12］，因此該藥物在CRS中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議；而多巴酚丁胺及米利農(nóng)藥理作用復(fù)雜，二者不良反應(yīng)較多，故只能短期應(yīng)用。

3.1.4重組人B型利鈉肽（rhBNP）rhBNP是一種具有對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制作用的新型抗CHF藥物，能夠?qū)AAS的過(guò)度激活起到抑制作用，減弱腎素-血管緊張素-內(nèi)皮素效應(yīng)，從而抵消神經(jīng)內(nèi)分泌在CHF中的病理作用，改善血管重塑，防止心室重構(gòu)，改善心功能［13］，同時(shí)rhBNP還能拮抗醛同酮分泌，起到增加腎小球?yàn)V過(guò)率，利尿利鈉的作用。

3.1.5促紅細(xì)胞生成素（EPO）貧血是導(dǎo)致心衰和腎功能進(jìn)一步惡化的重要原因，它與心衰、腎功能不全三者又互為因果，相互影響，如不及時(shí)糾正貧血，將形成惡性循環(huán)。EPO可糾正貧血，可明顯改善心衰和腎衰患者臨床癥狀，使心功能和腎功能好轉(zhuǎn)，研究表明，EPO不單能糾正貧血，還可通過(guò)激活心臟促紅素受體起到保護(hù)心肌細(xì)胞，防止其凋亡、纖維化和炎癥反應(yīng)［14］。另有研究指出，對(duì)于CRS患者，在其他常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，只要血紅蛋白＜100g/L，均可給予EPO治療（Riter HG等，2006）。

3.1.6連續(xù)性血液凈化（CBP）CBP常用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重液體負(fù)荷或高分解代謝的急性腎衰竭患者。有研究證明，連續(xù)血液凈化治療能夠清除患者體內(nèi)溶質(zhì)和水分，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，明顯改善臨床癥狀，改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量［15］。另有研究表明，CBP能顯著降低危重癥評(píng)分，有效糾正氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)酸堿紊亂，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)各型心腎綜合征療效相當(dāng)［16］。

3.1.7其他選擇性腺苷A1拮抗劑、血管緊張素II受體拮抗劑（AVP）等在心腎綜合征作用及防治方面有重要作用的因素正在研究中，但具體療效尚不明確。

3.2心腎綜合征的中醫(yī)藥的臨床療效嚴(yán)俊芳等［17］采用經(jīng)方（方中含生黃芪、葶藶子、桂枝、益母草、澤蘭等）治療CRS，諸藥合用，利于腎功能的恢復(fù)，可使西藥治療基礎(chǔ)上療效進(jìn)一步提高。張敏等［18］選100例CRS患者在給予常規(guī)西藥（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）治療的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)元養(yǎng)心湯（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、葶藶子、淫羊藿、桂枝、當(dāng)歸、益母草），治療四周后發(fā)現(xiàn)與治療前相比患者左室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、BNP、CRP等指標(biāo)均有明顯的改善，且血肌酐、尿素氮和尿酸均較前顯著降低。歐陽(yáng)秋芳等［19］應(yīng)用真武湯對(duì)CRS患者進(jìn)行治療，并檢測(cè)腎微循環(huán)及腎功能，發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥聯(lián)合真武湯治療，可增強(qiáng)患者腎微循環(huán)灌注及腎功能，改善臨床癥狀。于江等［20］在連續(xù)性血液凈化的基礎(chǔ)上加用加味真武湯治療CRS，研究表明聯(lián)合加味真武湯可明顯縮短CRS患者連續(xù)性血液凈化的上機(jī)時(shí)間及較快的緩解心衰癥狀。

4　結(jié)語(yǔ)

CRS正在逐步被人們重視，近年來(lái)對(duì)其分型、發(fā)病機(jī)制、診斷治療方面的研究都已經(jīng)取得一些進(jìn)展，但在既往研究的基礎(chǔ)上，仍需進(jìn)一步尋找與心腎相關(guān)的共同因素，應(yīng)從分子生物學(xué)、生物化學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等更深、更廣的角度來(lái)闡明其發(fā)病機(jī)制；心腎綜合征的防治并非一個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，在西醫(yī)治療上首先應(yīng)對(duì)容量狀態(tài)、血壓、心輸出量、貧血和基礎(chǔ)腎病等進(jìn)行正確評(píng)估，需要深入了解患者的臨床因素，在每個(gè)患者身上尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，兼顧心臟及腎臟疾病，制定個(gè)體化的治療措施［8］；在中醫(yī)中藥的應(yīng)用方面也應(yīng)做到辨證論治、心腎同治、標(biāo)本兼顧。采取中西醫(yī)結(jié)合治療，做到多層次、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)方式，將會(huì)大大的提高臨床療效。此外應(yīng)在本病的早期預(yù)防方面做進(jìn)一步的探討，以減少多器官功能的損傷程度及死亡率。

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TAN Weizheng1， WU Lingjuan2， XING Zuoying2， LI Bin2， WANG Yongxia2
（1. Department of Cardiovascu1ar Diseases， Biyang County Peop1e's Hospita1， Henan Province， Biyang 463700， China；2. Cardiovascu1ar Diseases Center， The First Affi1iated Hospita1of Henan University of TCM， Zhengzhou 450000， China）

Cardiorena1syndrome refers to heart fai1ure and chronic rena1insufficiency coexist，and as a c1inica1syndrome of inf1uence each other caused significant prognostic deterioration and morta1ity increased significant1y.With further epidemio1ogica1studies，cardiorena1syndrome has become a focus of attention in the fie1d of medicine.This paper focused on the concept and type of cardiorena1syndrome，the pathogenesis of traditiona1Chinese medicine and Western medicine of cardiorena1syndrome，the traditiona1Chinese and Western medicine treatment of cardiorena1syndrome and so on，in order to provide the basis for c1inica1treatment and research for heart and kidney medica1workers.

cardiorena1syndrome；pathogenesis；disharmony between heart and kidney；review；edema；pa1pitation；water pathogen disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.064

1672-2779（2016）-12-0145-03

（本文編輯：張文娟本文校對(duì)：陳鵬2016-03-01）

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目（No. 2015CB 554401）；河南省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（No：C20130050）；河南省高?？萍紕?chuàng)新團(tuán)隊(duì)（No：131RTSTHN012）

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