如皋市54 670例先天性甲狀腺功能低下癥篩查分析

王　潔，高　鳴，張小燕，吉蘇梅 ，李鴻斌

(如皋市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，江蘇 如皋 226500)

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【出生缺陷預(yù)防】

如皋市54 670例先天性甲狀腺功能低下癥篩查分析

王潔，高鳴，張小燕，吉蘇梅 ，李鴻斌

(如皋市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，江蘇 如皋 226500)

目的評估新生兒先天性甲狀腺功能低下癥篩查的質(zhì)量。方法對2010年4月至2014年12月如皋市新生兒疾病篩查工作中先天性甲狀腺功能低下癥的篩查結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果2010年4月至2014年12月如皋市活產(chǎn)兒57 370例，新生兒疾病篩查54 670例，篩查率95.29%，各年度篩查率呈4次多項式曲線動態(tài)變化。先天性甲狀腺功能低下癥篩查可疑陽性12例，確診8例，篩查發(fā)病率為14.63/10萬(1/6 835)，各年度篩查發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.19，P>0.05)。經(jīng)定期健康檢查發(fā)現(xiàn)假陰性1例，篩查方法的靈敏度為88.89%，篩查特異性為99.99%。結(jié)論如皋新生兒疾病篩查率達到江蘇省控制標準，先天性甲狀腺功能低下癥篩查發(fā)病率與我國散發(fā)病例發(fā)病率規(guī)律一致。在縣(市)級具有新生兒相關(guān)疾病篩查能力的醫(yī)療保健機構(gòu)可以成立新生兒疾病篩查分中心。

新生兒疾病篩查；先天性甲狀腺功能低下癥；篩查率；篩查發(fā)病率

[Abstract]Objective To evaluate the quality of screening for neonatal congenital hypothyroidism (CH). Methods A retrospective analysis was conducted on the screening results of CH in Rugao City in neonatal disease screening during April 2010 to December 2014. Results During the period the number of live births in Rugao was 57 370, and 54 670 cases accepted newborn disease screening with the screening rate of 95.29%. The annual screening rate was four times polynomial curve dynamic change. In the screening 12 cases were suspected with CH and 8 cases were confirmed. Screening incidence rate was 14.63 / 100 000 (1/6 835), and the difference was not statistically significant among different years (χ2=4.19，P>0.05). Regular health inspection found 1 case of false negative. The sensitivity of screening method was 88.89%, and the specificity was 99.99%. Conclusion Rugao neonatal disease screening rate has achieved the control standards in Jiangsu Province. The incidence of CH screened is consistent with the distribution of cases in China. In county (city) leveled medical health care institutions with ability of neonatal disease screening, neonatal disease screening center should be set up.

[Key words]neonatal disease screening; congenital hypothyroidism (CH); screening rate; screening incidence

先天性甲狀腺功能低下癥(congenital hypothyroidism，CH)在新生兒期缺乏特異癥狀，易忽略延誤治療，導(dǎo)致智能落后、生長發(fā)育遲緩、生理功能低下，待癥狀明顯時損害已不可逆轉(zhuǎn)[1]。進行新生兒CH篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，可避免不可逆的腦損害，兒童智力和體格可正常發(fā)育。2003年南通市婦幼保健院成立了區(qū)域內(nèi)唯一的新生兒遺傳代謝病篩查中心，南通市下轄五縣(市)、四區(qū)，每年活產(chǎn)兒在5萬人左右，覆蓋面廣、篩查量大。如皋市是人口大縣(市)，每年活產(chǎn)兒1余萬例，具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)50余家，篩查血片的及時轉(zhuǎn)運成為難題，篩查結(jié)果常常難以及時反饋到家長，影響了疑似患兒的確診與隨訪。2010年國家衛(wèi)生部印發(fā)了《新生兒疾病篩查規(guī)范(2010年版)》[2]，如皋市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心在人員、設(shè)備、檢測方法、房屋等方面均符合規(guī)范要求，具有開展新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能低下癥的篩查能力。在縣(市)級是否可以成立新生兒疾病篩查分中心，值得商榷，也成為縣(市)婦幼保健機構(gòu)討論的熱點話題。實際上也有縣(市、區(qū))級婦幼保健機構(gòu)開展了新生兒疾病篩查工作[3-4]。經(jīng)過充分醞釀，從2010年4月開始由縣級婦幼保健機構(gòu)承擔轄區(qū)內(nèi)新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能低下癥的篩查工作，本文回顧分析了如皋新生兒先天性甲狀腺功能低下癥的篩查結(jié)果，評估先天性甲狀腺功能低下癥篩查的工作質(zhì)量，為上級部門審視是否可以在縣(市)級建立新生兒疾病篩查分中心提供決策參考依據(jù)。

1對象及方法

1.1對象

2010年4月至2014年12月如皋市行政區(qū)劃內(nèi)具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)出生的活產(chǎn)兒，不論戶口是否在如皋市，均進行篩查。

1.2方法

1.2.1專題培訓(xùn)

在考察相關(guān)縣(市)開展新生兒疾病篩查工作的基礎(chǔ)上，舉辦了全市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)新生兒疾病篩查培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容包括：新生兒遺傳代謝病篩查的目的、原則、方法及網(wǎng)絡(luò)運行；新生兒苯丙酮尿癥和甲狀腺功能低下癥相關(guān)知識；濾紙干血片采集、保存、處理、轉(zhuǎn)送的相關(guān)知識與技能；篩查結(jié)果判斷；疑似病例處理與隨訪；生物安全相關(guān)知識；新生兒相關(guān)信息錄入和檔案管理。

1.2.2標本采集

新生兒出生72小時充分哺乳后，接受培訓(xùn)的血片采集人員清洗雙手并佩戴無菌且無滑石粉手套，按摩新生兒足跟，75%酒精消毒，一次性采血針刺足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)，用干棉球拭去第1滴血，從第2滴開始取樣，將濾紙片接觸血滴，自然滲透到濾紙背面，采集3個血斑，血片懸空平置、自然晾干后裝入密封塑料袋中置2～8℃冰箱保存。

1.2.3標本轉(zhuǎn)運

市婦幼保健所安排專用車輛、專業(yè)人員、周一至周五相對固定時點到醫(yī)院產(chǎn)科收取標本。將新生兒足跟血采血情況納入到全市婦幼保健服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)中，動態(tài)掌握全市不同醫(yī)院標本采集情況，建立特殊情況標本收集應(yīng)急機制，當有關(guān)醫(yī)院新生兒出生多、采集標本多的情況下，及時安排收取。建立標本收集補充機制，各鎮(zhèn)衛(wèi)生所定期了解轄區(qū)醫(yī)院住院分娩情況，在市婦幼保健所無法及時收集標本時，由鎮(zhèn)衛(wèi)生所婦幼保健醫(yī)生代為收取并送達市婦幼保健所新生兒疾病篩查室。標本收集時，發(fā)現(xiàn)不合格濾紙血片，立囑重新采集。利用婦幼保健服務(wù)信息系統(tǒng)，建立條形碼掃描采集新生兒相關(guān)信息的方法，確保信息收集準確無誤、一一對應(yīng)[5]。

1.2.4篩查方法

以促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)作為篩查指標，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進行篩查，使用北京協(xié)和洛克生物技術(shù)研究開發(fā)中心的TSH定量檢測試劑盒，根據(jù)篩查規(guī)范要求，配置了酶標儀、振蕩儀、洗板儀等篩查必備儀器。篩查工作由具有臨床檢驗本科學(xué)歷、從事醫(yī)學(xué)檢驗工作5年以上、具有醫(yī)學(xué)檢驗中級職稱的專職檢驗人員負責測定，嚴格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范與操作流程。每周三、周五發(fā)放檢測報告，檢測結(jié)果通過婦幼保健服務(wù)信息系統(tǒng)反饋到各級醫(yī)院，紙質(zhì)報告在收取標本時送達各級醫(yī)院。

1.2.5質(zhì)量控制

每一批次試劑盒中均設(shè)置高低質(zhì)控物，在篩查標本的同樣條件下進行測定,對每一測試板制定標準曲線，嚴格進行質(zhì)量監(jiān)控。每年均參加南通市臨床檢測中心質(zhì)量質(zhì)控，年度專項評價在合格以上。參加北京協(xié)和洛克生物技術(shù)研究開發(fā)中心專項篩查試劑的質(zhì)量控制管理，每年進行2次專項評估，根據(jù)評估結(jié)果檢驗人員對篩查細節(jié)進行及時調(diào)整。配備數(shù)臺低溫冰箱，濾紙干血片標本計劃存檔保存10年。

1.2.6判斷標準

根據(jù)試劑盒所提供TSH正常范圍值0～10.8μIU/mL，將大于10.8μIU/mL定為篩查實驗陽性，對于陽性病例者，將原始血片復(fù)查，復(fù)查結(jié)果仍大于10.8μIU/mL，定為可疑陽性病例。

1.2.7轉(zhuǎn)診、確診與隨訪

對于可疑陽性病例，由市婦幼保健所兒童保健醫(yī)師及時通知新生兒家長，轉(zhuǎn)至南通市新生兒遺傳代謝病篩查中心或具有診治能力二級以上醫(yī)療機構(gòu)進一步診斷。通過檢測血清促甲狀腺素(TSH)和甲狀腺素(T4)或游離甲狀腺素(FT4)明確診斷，當TSH增高、T4或FT4降低，診斷為CH；當TSH增高，T4(FT4)正常者，診斷為高TSH血癥。確診CH后立即給予優(yōu)甲樂(左旋甲狀腺素鈉)替代治療，藥物治療2周后復(fù)查血清甲狀腺功能，根據(jù)指標調(diào)整藥物劑量。市婦幼保健所兒童保健科負責追蹤隨訪，對于高TSH血癥者，隨訪至恢復(fù)正常，對于確診病例及時了解診治情況，了解游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)、FT4、TSH等化驗指標動態(tài)變化，了解并指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整，隨訪期間定期檢測甲狀腺功能、甲狀腺B超檢查，及時進行體格發(fā)育和心理發(fā)育評估。依托鎮(zhèn)、村婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，了解服藥情況，通知、督促患兒家長定期檢查隨訪。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

篩查率=篩查數(shù)/活產(chǎn)數(shù)×100%，篩查發(fā)病率=確診數(shù)/篩查數(shù)×100%，因文獻資料提供的均是篩查發(fā)病率，本文統(tǒng)一采用篩查發(fā)病率進行比較分析。靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，正確判斷病人的率；特異性=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%，正確判斷非病人的率。各年度篩查率、篩查發(fā)病率的比較采用配對資料的卡方檢驗，如皋市先天性甲狀腺功能低下癥篩查率、發(fā)病率與不同地區(qū)間的比較采用樣本率與總體率的u檢驗，篩查率動態(tài)變化選擇曲線擬合方法，確定系數(shù)R2越接近于1表示曲線擬合越好，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1先天性甲狀腺功能低下癥篩查率比較

2010年4月至2014年12月活產(chǎn)兒數(shù)為57 370例，先天性甲狀腺功能低下癥篩查54 670例，篩查率為95.29%，各年度篩查率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 948.77，P<0.05)，2010年最低為86.84%，2011年最高為99.61%，各年度篩查率呈4次多項式函數(shù)曲線波動，方程表達式為：y=-0.0105x4+0.143x3-0.6828x2+1.333x+0.0858，R2=1，見表1。

表12010-2014年如皋市先天性甲狀腺功能低下癥篩查率比較

Table 1 Comparison of screening rate of CH in Rugao City during 2010-2014

2.2先天性甲狀腺功能低下癥篩查發(fā)病率比較

2010年至2014年如皋市先天性甲狀腺功能低下癥篩查可疑陽性12例，可疑陽性率為21.95/10萬(1/4 556)，確診先天性甲狀腺功能低下癥8例，發(fā)病率為14.63/10萬(1/6 835)。2011年發(fā)病率最高，為26.04/10萬(1/3 840)，2012年無確診病例，各年度發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.19，P>0.05)，見表2。

表22010～2014年如皋市先天性甲狀腺功能低下癥篩查發(fā)病率比較

Table 2 Comparison of screened incidence of CH in Rugao City during 2010-2014

2.3先天性甲狀腺功能低下癥篩查的特異性

在12例先天性甲狀腺功能低下癥篩查可疑陽性中，確診8例，假陽性4例，篩查確診率為66.67%。在三級保健網(wǎng)絡(luò)定期健康檢查發(fā)現(xiàn)1名2010年出生的兒童發(fā)育遲緩，經(jīng)轉(zhuǎn)診確診為不典型病例，初步判斷假陰性病例1例，尚未發(fā)現(xiàn)其他年度出生兒童的假陰性患兒，篩查靈敏度為88.89%，篩查特異性為99.99%，見表3。

表3　2010-2014年如皋市先天性甲狀腺功能低下癥篩查特異性比較

3討論

3.1先天性甲狀腺功能低下癥篩查率分析

開展先天性甲狀腺功能低下癥篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)先天性甲狀腺功能低下癥患兒，及時落實早期替代性干預(yù)措施，可以減輕甚至杜絕因甲狀腺功能低下引起的不可逆損傷，保障患兒智力發(fā)育和健康成長，從而減輕家庭和社會的負擔，對于促進家庭幸福和社會和諧有現(xiàn)實意義。本組資料篩查率呈增長趨勢，5年篩查率達95.29%，引起漏篩的原因可能與市外醫(yī)院分娩，發(fā)現(xiàn)濾紙干血片不合格而產(chǎn)婦已經(jīng)出院，家庭經(jīng)濟因素等有關(guān)，篩查率呈現(xiàn)年度波動現(xiàn)象，是否與對醫(yī)院產(chǎn)科干預(yù)及考核力度有關(guān)，需進一步動態(tài)觀察。吉林省2010-2011年篩查率為67.49%[6]，如皋的篩查率高于吉林省水平(u=142.17，P<0.05)，與北京市2009年篩查率(98.16%)在同一水平上[7](u=1.71，P>0.05)，高于同是蘇中地區(qū)的揚州市2008-2012年87.98%水平[8](u=53.87，P<0.05)，先天性甲狀腺功能低下癥篩查存在著地區(qū)差異，總體上如皋的篩查率達到《江蘇省兒童發(fā)展規(guī)劃(2011-2015年)》新生兒疾病篩查率90%的要求[9](u=0.06，P>0.05)。主要原因是我們落實了綜合管理措施，一方面，如皋市衛(wèi)生行政主管部門把新生兒疾病篩查工作納入到醫(yī)療機構(gòu)目標管理責任制考核方案中，并作為醫(yī)院產(chǎn)科建設(shè)與管理的重要指標之一，促進了醫(yī)院產(chǎn)科新生兒足跟血濾紙干血片的采集工作，并從基本公共衛(wèi)生經(jīng)費中列支了篩查試劑費用，一定程度減輕了群眾負擔；另一方面，市婦幼保健機構(gòu)不斷強化動態(tài)管理，建立標本收集轉(zhuǎn)運機制，確保了篩查工作的正?；\行。繼續(xù)落實新生兒疾病篩查綜合措施，篩查率將會繼續(xù)維持在較高水平。

3.2先天性甲狀腺功能低下癥篩查發(fā)病率比較

本研究結(jié)果表明，先天性甲狀腺功能低下癥篩查發(fā)病率為14.63/10萬(1/6 835)，與第8版兒科學(xué)教材表述的“散發(fā)性先天性甲狀腺功能低下癥發(fā)病率為1/7 000”[10]處于同等水平，u=0.07，P>0.05。1985至2006年我國共對13 229 242例新生兒進行了先天性甲狀腺功能低下篩查工作，檢出患兒6 505例，患病率為49.2/10萬(1/2 033)[11]，如皋低于全國水平(χ2=13.24，P<0.05)，陜西省2008-2012年篩查發(fā)病率為37.49/10萬(80/213 392)[12]，如皋低于該水平(χ2=6.92，P<0.05)，但與吳志君等2005年調(diào)查的江蘇省蘇南的無錫市篩查發(fā)病率(30.66/10萬，27/88 077)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.52，P>0.05)，與蘇中的揚州市[8](24.71/10萬，38/153 782)比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.26，P>0.05)。從文獻數(shù)據(jù)查閱表明我國先天性甲狀腺功能低下癥篩查發(fā)病率呈現(xiàn)著地區(qū)性差異，如皋的篩查發(fā)病率處于江蘇省無錫、揚州同等水平。

3.3先天性甲狀腺功能低下癥篩查方法的特異性

本組資料篩查試劑采用北京協(xié)和洛克生物技術(shù)研究開發(fā)中心的TSH定量檢測試劑盒，經(jīng)全市三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)隨訪發(fā)現(xiàn)2010年1例假陰性病例，結(jié)果顯示篩查靈敏度為88.89%、特異性為99.99%，一定程度上說明該方法特異性強，適宜于大面積篩查。當然，在今后隨訪中是否還會發(fā)現(xiàn)其他假陰性病例，仍需要動態(tài)觀察，本組資料測算的靈敏度和特異性仍需不斷完善。

總之，如皋市先天性甲狀腺功能低下癥篩查覆蓋面廣，篩查率達到江蘇省控制標準，篩查發(fā)病率與我國散發(fā)性甲狀腺功能低下發(fā)病率規(guī)律一致，與省內(nèi)無錫、揚州處于同等水平，篩查方法特異性強，使如皋的篩查工作取得了階段性成績。如皋的實踐表明，在新生兒疾病篩查工作中，對照《新生兒疾病篩查規(guī)范》要求，在人員配備、硬件設(shè)施符合要求、管理規(guī)范的情況下，可以建立縣(市)級新生兒疾病篩查分中心，但必須接受地市級新生兒遺傳代謝病篩查中心的統(tǒng)一管理，提高篩查檢驗水平，確保篩查質(zhì)量。

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[專業(yè)責任編輯：艾婷]

Screening analysis of 54 670 cases of congenital hypothyroidism in Rugao City

WANG Jie, GAO Ming, ZHANG Xiao-yan, JI Su-mei, LI Hong-bin

(Rugao Maternal and Child Health Family Planning Service Center, Jiangsu Rugao 226500, China)

2015-07-10

王潔(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事兒童保健工作。

李鴻斌，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.033

R722

A

1673-5293(2016)02-0243-04