低分子肝素預(yù)防腰椎減壓術(shù)后靜脈血栓形成的療效分析

蒙芝健，羅任，張福維，勞世高，李旭

欽州市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院骨二科，廣西欽州 535000

低分子肝素預(yù)防腰椎減壓術(shù)后靜脈血栓形成的療效分析

蒙芝健，羅任，張福維，勞世高，李旭

欽州市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院骨二科，廣西欽州 535000

目的 探討低分子肝素預(yù)防腰椎減壓術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床效果。方法 選擇2014年3月—2015年9月期間在該院住院，具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為2組，對照組50例，僅在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上配合物理預(yù)防，未使用任何預(yù)防性藥物；預(yù)防組50例，在基本預(yù)防及物理預(yù)防基礎(chǔ)上，術(shù)后予低分子肝素預(yù)防血栓形成治療，直至患者出院。住院期間監(jiān)測雙下肢深靜脈血栓形成情況，并記錄兩組患者的切口引流量、脊柱手術(shù)后硬膜外血腫及其他部位出血發(fā)生情況，觀察患者深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生率、出血性并發(fā)癥及藥物副反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 對照組發(fā)生深靜脈血栓形成9例（18%），預(yù)防組出現(xiàn)深靜脈血栓形成2例（4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血性事件。預(yù)防組患者切口引流量為（125.16±98.03）mL，對照組患者切口引流量為（119.48±86.52）mL，兩組切口引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者住院期間無死亡，無廣泛皮下出血及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者，應(yīng)用低分子肝素能有效預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生，且不增加出血并發(fā)癥及藥物副反應(yīng)發(fā)生率，具有良好的安全性。

深靜脈血栓形成；低分子肝素；腰椎減壓術(shù)后

深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)血流緩慢及不正常凝結(jié)，堵塞血管管腔導(dǎo)致靜脈回流障礙，多發(fā)生于下肢深靜脈[1]。靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙可引起肺動脈栓(pulmonaryembolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE)[2]。DVT常導(dǎo)致血栓后綜合征(PTS)和PE，嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及髖部周圍骨折手術(shù)后具有較高的VTE發(fā)病率和死亡率，對于脊柱手術(shù)后VTE預(yù)防策略的選擇仍存在較大爭議[4]?；谝陨显?，該研究在2014年3月—2016年3月，選擇1組在該院住院具有VTE風(fēng)險(xiǎn)分級為高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者100例，觀察低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）預(yù)防腰椎管減壓術(shù)后VTE的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)靜脈血栓預(yù)防指南(第6版)[5]，并根據(jù)外科手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(見表1)選擇VTE風(fēng)險(xiǎn)分級為高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)的擬接受腰椎管減壓術(shù)患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前凝血障礙或有出血性疾病者；②妊娠或其他使用LMWH禁忌者；③術(shù)前有雙下肢血管疾病或靜脈血栓者；④術(shù)前長期應(yīng)用抗凝藥物或有明顯肝腎疾病者。

1.2 臨床資料

選擇2014年3月—2015年9月在該院擬行腰椎管減壓手術(shù)，且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的100例患者作為研究對象。該研究獲得該院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得所有患者的知情同意。所有手術(shù)均由該院骨科副主任醫(yī)師以上高級職稱醫(yī)師主刀進(jìn)行。利用隨機(jī)數(shù)字將患者隨機(jī)分為對照組和預(yù)防組，每組50例。對照組男28例，女性22例；年齡40～76歲，平均(54.90±8.64)歲，VTE風(fēng)險(xiǎn)分級，高風(fēng)險(xiǎn)46例，極高風(fēng)險(xiǎn)4例。其中腰椎滑脫癥6例，腰椎管狹窄癥25例，腰椎間盤突出癥12例，腰椎骨折7例。預(yù)防組男 27例，女性23例；年齡42～75歲，平均(52.06±8.31)歲，VTE風(fēng)險(xiǎn)分級，高風(fēng)險(xiǎn)45例，極高風(fēng)險(xiǎn)5例。其中腰椎滑脫癥7例，腰椎管狹窄癥24例，腰椎間盤突出癥13例，腰椎骨折6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術(shù)后僅在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上配合物理預(yù)防，未使用任何預(yù)防性藥物。

1.3.2 預(yù)防組 在基本預(yù)防及物理預(yù)防基礎(chǔ)上，于術(shù)后6 h開始皮下注射低分子肝素鈣（國藥準(zhǔn)字H20010300）2 500 U，以后每間隔24 h皮下注射低分子肝素鈣4 100 U 1次，直至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

入組患者于術(shù)后第1、3、7、14天分別測定血常規(guī)、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-dimer）。如果D-dimer結(jié)果為陰性(<500 pg／L)且無DVT相應(yīng)癥狀、體征則可暫時(shí)排除DVT及PE，嚴(yán)密觀察；如果D-dimer結(jié)果為陽性(>500 pg／L)或D-dimer結(jié)果為陰性但有DVT相應(yīng)癥狀、體征者，則進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲或CT肺動脈造影檢查，了解深靜脈血栓形成情況，同時(shí)監(jiān)測并記錄兩組患者的切口引流量、脊柱手術(shù)后硬膜外血腫（SEH）及其他部位出血發(fā)生情況，觀察患者VTE和肺栓塞發(fā)生率、出血并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所收集資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)間的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后DVT發(fā)生率比較

預(yù)防組：術(shù)后5例患者出現(xiàn)D-二聚體異常，經(jīng)下肢靜脈超聲檢查證實(shí)VTE發(fā)生2例，均為單純小腿肌間靜脈血栓形成，經(jīng)保守治療后血栓消失。對照組：術(shù)后7例患者出現(xiàn)下肢腫脹、肌肉壓痛，12例患者D-二聚體異常，后經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)VTE發(fā)生9例，發(fā)生率為18%，其中單純小腿肌間靜脈血栓形成8例，經(jīng)保守治療后血栓消失，未給術(shù)后康復(fù)帶來嚴(yán)重影響。1例發(fā)生股靜脈血栓，為不完全填充型，經(jīng)予尿激酶溶栓治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肺動脈栓塞病例。預(yù)防組與對照組的VTE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.0051，P=0.0253），見表2。

表1 外科手術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)分級

表2 入選患者抗凝情況及有效性、安全性評價(jià)[n(%)]

2.2 術(shù)后出血性事件發(fā)生率比較

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后傷口異常出血、引流量明顯增多、無切口血腫及手術(shù)后硬膜外血腫等術(shù)后出血性事件發(fā)生。預(yù)防組患者的抗凝時(shí)間為（8.7+5.1）d，切口引流量為（125.16±98.03）mL，對照組患者的切口引流量為（119.48±86.52）mL，兩組切口引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.3072，P=0.7594）。

2.3 術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者住院期間無死亡，無廣泛皮下出血及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。預(yù)防組亦未見有發(fā)生嚴(yán)重出血事件及嚴(yán)重肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換、髖部周圍骨折手術(shù)及脊柱手術(shù)等大手術(shù)的圍術(shù)期均可造成靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，使患者更易發(fā)生深靜脈血栓形成[6]，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的DVT發(fā)生率。Piovella等[7]在7個(gè)亞洲國家開展的19個(gè)骨科中心對407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率的調(diào)查研究結(jié)果表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率高達(dá) 43.2%（120/ 278）。因此對骨科圍術(shù)期患者給予有效地靜脈血栓栓塞癥的干預(yù)措施以降低發(fā)生率尤為重要，可以明顯降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率及骨科手術(shù)患者的病死率。國外對下肢手術(shù)后預(yù)防VTE的發(fā)生已經(jīng)有將近20多年的歷史，并取得了明確的療效，而我國在預(yù)防骨科圍術(shù)期患者VTE方面的相關(guān)研究和報(bào)道較少，目前為止尚未形成規(guī)范化的術(shù)前評估和預(yù)防、治療體系[8]，尤其是對于脊柱手術(shù)后VTE預(yù)防策略的選擇仍存在較大爭議，藥物預(yù)防是否會增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)以及何種藥物的安全性更高亦尚無定論，Oda等[9]利用靜脈造影篩選DVT，110例接受脊柱手術(shù)的患者中15.5%發(fā)生DVT，其中膝關(guān)節(jié)以上DVT占0.9%。該研究中，對照組發(fā)生DVT 9例（18%），預(yù)防組發(fā)生DVT 2例 （4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者，應(yīng)用低分子肝素鈣能有效預(yù)防手術(shù)后DVT的發(fā)生。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的短鏈肝素制劑，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥物，平均分子量約為1～12 KD，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似。血漿中因子Ⅱa（即凝血酶）活性與血凝的關(guān)系密切，因子Xa活性與血栓形成關(guān)系較密切。普通肝素凝血酶（即因子Ⅱa）活性與因子Xa活性相當(dāng)，且對血小板的數(shù)量和功能都有影響，故其抗血栓活性和抗血凝活性均較強(qiáng)，臨床應(yīng)用容易導(dǎo)致出血，需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)及活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量[10]。而低分子肝素抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性之比值一般為1.5～4.0，故其能將標(biāo)準(zhǔn)肝素的抗血栓和抗凝活性分離，即對動、靜脈血栓的形成有明顯抑制作用，而對凝血和纖溶系統(tǒng)影響小，并且低分子肝素能夠刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放出組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，不被血小板第4因子中和，故對血小板功能無明顯影響，其抗凝活性可以預(yù)測，預(yù)防性劑量不會明顯影響APTT，既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危險(xiǎn)[11]。Gerlach等[12]對1949例脊柱手術(shù)后使用LMWH抗凝的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，僅8例術(shù)后出現(xiàn)血腫，發(fā)生率為0．4%。該研究中無嚴(yán)重出血事件及嚴(yán)重肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥等并發(fā)癥發(fā)生，證明脊柱術(shù)后使用LMWH具有較高的安全性。另外，低分子肝素與血漿蛋白結(jié)合能力低，抗凝血因子Ⅹa活性的生物利用度是普通肝素的3倍，半衰期為普通肝素的2～4倍，具有半衰期長，生物利用度高、出血和血小板減少、風(fēng)險(xiǎn)少等優(yōu)點(diǎn)，其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素，量效關(guān)系明確，正廣泛應(yīng)用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防及治療，并已成為臨床預(yù)防術(shù)后DVT形成及抗凝治療的首選藥物[13]。

低分子肝素預(yù)防性抗血栓治療只需每天皮下注射一次固定劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測調(diào)整劑量，使用方便，安全性較高[14]，在預(yù)防和治療靜脈血栓方面療效確切，是目前臨床應(yīng)用時(shí)間最長的經(jīng)典抗凝藥物，在骨科圍手術(shù)期預(yù)防VTE方面占據(jù)著重要地位，該研究結(jié)果顯示對具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者，應(yīng)用低分子肝素鈣能有效預(yù)防手術(shù)后DVT的發(fā)生，且不增加出血性并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，具有良好的安全性，建議臨床推廣。需要特別指出的是VTE的預(yù)防是1項(xiàng)系統(tǒng)工程，具體措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防3個(gè)方面?；绢A(yù)防是根本，單純藥物預(yù)防或物理預(yù)防常常達(dá)不到滿意的效果[15]。建議在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)禁忌聯(lián)合藥物預(yù)防和（或）物理預(yù)防，注意在療效和出血風(fēng)險(xiǎn)間尋找最佳平衡點(diǎn)，爭取最佳療效。

（

）

[1]王建新，薛濱勇，蘇艷.低分子肝素鈉對中老年骨折患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防作用 [J].海南醫(yī)學(xué)，2011,22（15）：11-13.

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組．創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（12）：1013-1017．

[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組．深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J]．2版,中華外科雜志，2012，50（7）：611-614．

[4]Cheng JS，Arnold PM，Anderson PA，et al．Anticoagulation risk inspine surgery[J]．Spine(Phila Pa1976)，2010，35(9 Suppl)：S117-S124．

[5]Geerts WH，Heit JA，Clagett GP，et al．Prevention of venous thromboembolism[J]．Chest，2001，119(1 Suppl)：132S-175S．

[6]賴震，劉志祥，張兆飛，等.骨轉(zhuǎn)移癌患者下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015,26（20）：3000-3002.

[7]Piovella F,Wang CJ,Lu H,et al.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia An ep idemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography[J].J Thromb Haemost, 2005，3(12)：2664-2670.

[8]李蜻，邱貴興.靜脈血栓栓塞在骨科的預(yù)防與治療[J].中華骨科雜志，2005，25(12)：740-743.

[9]Oda T，F(xiàn)uji T，Kato Y，et al．Deepvenous thrombosis after poste—riorspinal surgery[J]．Spine(Phila Pa 1976)，2000，25 (22)：2962—2967．

[10]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組．中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（6）：1-3．

[11]李宏，程新華，任重慶，等.低分子肝素經(jīng)患肢靜脈注射和皮下注射治療下肢靜脈血栓形成的療效比較[J].中國實(shí)用醫(yī)藥學(xué)，2015,10（30）：8-9.

[12]Gerlaeh R，Raabe A，Beck J，et al．Postoperative nadroparin administration for prophylaxis of thromboembolic events is not asso-ciated with an increased risk of hemorrhage after spinal surgery[J].Eur Spine J，2004，13(1)：9-13．

[13]賀國慶.低分子肝素預(yù)防骨科術(shù)后下肢靜脈血栓形成療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2015,21（3）：48-49.

[14]王旭東.低分子肝素鈣預(yù)防骨科術(shù)后下肢靜脈血栓形成臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014,18（11）：1375-1376.

[15]張開寶，劉日新，胡煥嬋，等.綜合方法預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25 (22)：3319-3321.

·編讀往來·

Effect of Low Molecular Weight Heparin on Prevention of Venous Thrombosis After Lumbar Vertebral Decompression

MENG Zhi-jian，LUO Ren，ZHANG Fu-wei，LAO Shi-gao，LI Xu
No.2 Orthopedics Department,Qinzhou No.1 People's Hospital(No.10 Affiliated Hospital of Guangxi Medical University)，Qinzhou, Guangxi，535000 China

Objective To investigate the clinical effect of low molecular weight heparin on prevention of deep vein thrombosis after lumbar decompression.Methods In our hospital from March 2014 to September 2015 with the choice,lumbar high or very high risk of venous thrombosis in 100 patients with tube decompression surgery,were randomly divided into 2 groups,50 cases in the control group, with physical prevention only on the basic prevention,without the use of any preventive medicine;prevention group of 50 cases in primary prevention the prevention and physical basis,were treated by low molecular weight heparin to prevent thrombosis treatment until patients were discharged.During the period of hospitalization monitoring of deep venous thrombosis of the lower limbs,and record the two groups of patients with incision drainage,spinal epidural hematoma after surgery and other bleeding incidence were observed in patients with deep vein thrombosis and pulmonary embolism,the incidence of bleeding complications and the incidence of adverse drug reaction.Results In control group,9 cases(18%)occurred in deep vein thrombosis,2 cases(4%)of deep vein thrombosis occurred in prevention group,the difference was statistically significant(P<0.05).No postoperative bleeding events occurred in the two groups.In prevention group,the incision induced flow rate was (125.16±98.03)mL,and the incision induced flow rate was(119.48±86.52)mL,the difference was not statistically significant(P>0.05)between the two groups.There was no death in the two groups during hospitalization,no extensive subcutaneous bleeding and complications such as digestive system,urinary system bleeding,cerebral hemorrhage and so on.Conclusion With lumbar high or very high risk of venous thrombosis in patients with tube decompression,application of low molecular weight heparin can effectively prevent deep venous thrombosis after surgery,without increasing the incidence of bleeding complications and side effects of drugs,has a good safety.

Deep vein thrombosis;Low molecular weight heparin;Lumbar decompression

R654

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.24

項(xiàng)目或攻關(guān)課題

論文若系部、省級以上基金資助項(xiàng)目或攻關(guān)課題（作者應(yīng)附證書或文件復(fù)印件，并按期編號保存），或者曾在重要國際學(xué)術(shù)會議上報(bào)告，可在題名頁標(biāo)注腳注（左下角）。曾在國內(nèi)學(xué)術(shù)會議上報(bào)告的論文一般不必注明。

2016-04-05；

2016-05-08

基金項(xiàng)目：欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（20144003）。

蒙芝?。?977.9-），男，廣西欽州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床。