腹脹12年的縮窄性心包炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張玉佩，劉賢賢，張立國，丁國鋒

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腹脹12年的縮窄性心包炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張玉佩，劉賢賢，張立國，丁國鋒

縮窄性心包炎(CP)是指各種原因引起心包臟層和壁層粘連、增厚或鈣化，致使心臟收縮和/或舒張受限，從而引起血液回流受阻，心排血量減少等一系列循環(huán)功能障礙的病征。典型CP表現(xiàn)為心悸、氣促、乏力等，但以多年腹脹為主要表現(xiàn)的病例較為罕見。本文回顧性分析了1例以腹脹12年為唯一表現(xiàn)的CP患者的診療過程，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，闡述CP的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，并分析本病例特點(diǎn)，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)CP的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。

心包炎，縮窄性；腸胃脹氣；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張玉佩，劉賢賢，張立國，等.腹脹12年的縮窄性心包炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(26)：3234-3237.[www.chinagp.net]

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典型縮窄性心包炎(constrictive pericarditis，CP)多有心悸、氣促等表現(xiàn)，心臟超聲可有心包粘連、增厚或鈣化，明確診斷不難。但在臨床上，有相當(dāng)一部分CP起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，單一以多年腹脹為主要表現(xiàn)的病例較為罕見。本文回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例以多年腹脹為唯一表現(xiàn)的CP患者的診療過程，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討CP的病因、臨床表現(xiàn)、診療方法。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，女，26歲，漢族，已婚。

2006-12-04，因“腹脹2年”入住濱州市某三級(jí)甲等醫(yī)院。患者近2年無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹，并逐漸加重，體質(zhì)量下降(具體不詳)，無其他不適。查體：體溫37.2 ℃，頸靜脈怒張，心肺無異常，蛙狀腹，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：心臟超聲示左心房增大，左房室瓣少量反流，左心舒張功能略減退；腹部超聲示：肝淤血性改變，脾大，腹腔積液；胸部正側(cè)位X片示：右側(cè)胸腔積液，部分包裹；腔靜脈彩超示：上腔靜脈內(nèi)徑約1.5 cm，下腔靜脈內(nèi)徑約1.6 cm，腔內(nèi)未見明顯異?；芈?，彩色多普勒示血管充盈良好，血流速度正常；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×109/L，血小板計(jì)數(shù)99×109/L，血紅蛋白115 g/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.69，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.22；肝功能示天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65 U/L，清蛋白43.16 g/L，球蛋白35.71 g/L；乙肝五項(xiàng)示：乙肝表面抗原陽性，e抗原陽性，核心抗體陽性，余項(xiàng)為陰性；甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原、心肌酶、凝血功能均正常；腹腔積液常規(guī)示：淡黃色，清晰無沉淀，Rivalta試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞數(shù)0.3×109/L，單核細(xì)胞占85%，多核細(xì)胞占15%；腹腔積液蛋白定量：964 mg/L?；颊呷朐汉蠼o予螺內(nèi)酯、呋塞米利尿，甘草酸二胺等保肝及對(duì)癥治療4 d，腹脹緩解不明顯，患者要求出院，出院診斷為“腹腔積液：結(jié)核性腹膜炎？”。

2007年1月，患者因“腹脹”于遼寧省某市級(jí)醫(yī)院住院，考慮“縮窄性心包炎、胸腔積液、腹腔積液”為結(jié)核病所致，行心包手術(shù)(開窗引流術(shù))，出院后繼續(xù)口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核治療3月余，仍感腹脹，無其他不適。

2007-07-16，因“腹脹4年，加重半年”就診于濱州市結(jié)核病防治院。查體：心肺未見異常，蛙狀腹，腹部明顯膨隆，張力較大，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：腹部彩超示脾大、大量腹腔積液；胸部X線片示右側(cè)胸腔積液；血常規(guī)示紅細(xì)胞沉降率8 mm/1 h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.1×109/L，血紅蛋白109 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.17×1012/L，血小板計(jì)數(shù)66×109/L；肝功能示天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶96 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶79 U/L；多次復(fù)查血常規(guī)及肝功能，均未見明顯變化。腹腔積液常規(guī)示：淡黃色，微濁，蛋白定性(±)，細(xì)胞數(shù)600個(gè)/mm3，單核細(xì)胞占80%，分葉細(xì)胞占20%。給予甘草酸二胺、水飛薊賓保肝，氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯利尿治療，利福霉素、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核等治療3月余。復(fù)查腹部彩超示腹腔積液(液性暗區(qū)最深處約2.6 cm)?；颊吒姑涊^前稍有緩解，能耐受，2007-10-12出院。出院診斷為：結(jié)核性腹膜炎、慢性乙型肝炎(未服用抗乙型肝炎病毒藥物)。

2007-12-03，患者再次因“腹脹”就診于北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科門診，查體：腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽性；實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肝功能、腎功能、C3、C4、dDNA均無異常；抗核抗體(ANA)1∶320(顆粒型)，IgG 2 050 mg/dl；診斷為“未分化結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡？”，給予“羥氯喹、潑尼松、來氟米特”等藥物治療，服藥約7個(gè)月時(shí)患者癥狀減輕自行停藥。

2008—2014年，患者仍感間斷腹脹，自行服用利尿劑后不適癥狀稍緩解，可耐受，但未診療。

2014-12-10，患者為復(fù)查系統(tǒng)性紅斑狼瘡就診于濱州市某三級(jí)甲等醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫指標(biāo)示ANA核均質(zhì)1∶100(+)，余各項(xiàng)無明顯異常；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能均未見異常；婦科超聲示盆腔及腹腔積液(液體最大深徑約10.6 cm)。

2014-12-11，患者為復(fù)查結(jié)核病就診于濱州市結(jié)核病防治院，結(jié)核分枝桿菌抗體測(cè)定陰性；血常規(guī)未見異常。

2015-11-13，患者腹脹加重，就診于濟(jì)南市某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)92×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.99×109/L，余指標(biāo)正常；乙肝表面抗原陽性，HBV-DNA定量：2.93×1021U/ml；抗心磷脂抗體-IgG 4.50 U/ml，抗心磷脂抗體-IgM 1.84 U/ml，超敏CRP<6.00 mg/L；類風(fēng)濕因子<30.00 U/ml；體液免疫系列示：IgG 20.20 g/L，IgA 1.56 g/L，IgM 0.33 g/L，C30.93 g/L，C40.19 g/L；凝血功能未見異常；婦科六項(xiàng)示：泌乳素24.19 μg/L；女性腫瘤系列示：CA-125 87.50 U/ml；尿常規(guī)及便常規(guī)未見異常；抗核抗體譜未見明顯異常；腹部超聲示肝硬化，脾大門脈內(nèi)栓子形成并部分再通(門脈內(nèi)徑約1.3 cm)，腹腔積液(較深處約6.7 cm)；胸部CT示：雙肺密度不均勻，右側(cè)胸腔及葉間積液，雙側(cè)胸膜增厚，雙肺纖維灶，心包炎術(shù)后改變，心臟擴(kuò)大。心臟彩超示左心房?jī)?nèi)徑40 mm，左心室內(nèi)徑33 mm，右心房(左右徑×上下徑)43 mm×45 mm，右心室內(nèi)徑20 mm，室間隔內(nèi)徑7 mm，升主動(dòng)脈內(nèi)徑23 mm，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑24 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)60%；診斷：左心房擴(kuò)大，左房室瓣反流(輕度)，右房室瓣反流(輕度)，肺動(dòng)脈瓣反流(輕度)；婦科超聲示：左側(cè)卵巢囊腫(3.2 cm×2.4 cm，囊性回聲，透聲可)，腹腔積液。診斷為“乙型肝炎后肝硬化 腹腔積液”，建議回當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

2015-11-18，患者因腹脹就診于本院。查體：心肺查體無異常；腹部略膨隆，脾臟于左側(cè)肋下約4 cm，移動(dòng)性濁音陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×109/L，紅細(xì)胞沉降率6 mm/1 h，血小板計(jì)數(shù)94×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.81；甲狀腺功能、免疫九項(xiàng)、心肌酶無異常；抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)試驗(yàn)陰性；ANA 1∶320(+)，抗Sm抗體(-)；結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))陰性；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性；肝抗原陰性；全腹部CT平掃+增強(qiáng)示：肝硬化、脾大、腹腔積液，雙腎盂、腎盞旁多發(fā)囊狀低密度影，考慮囊腫，左側(cè)附件區(qū)囊狀低密度影，考慮卵巢囊腫(見圖1)。心電圖示：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，各導(dǎo)聯(lián)T波低平；2015-11-19，行第1次腹腔穿刺并抽出黃色澄清腹腔積液，常規(guī)示細(xì)胞數(shù)11 160×106個(gè)/L，多核細(xì)胞占30%，單核細(xì)胞占70%，Rivalta試驗(yàn)陽性；生化示總蛋白43.3 g/L，葡萄糖5.77 mmol/L，乳酸脫氫酶86.9 U/L；病理未查見惡性腫瘤細(xì)胞。入院后給予多烯磷脂酰膽堿〔232.5 mg，國藥準(zhǔn)字H20057684，生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)制藥有限公司〕聯(lián)合還原型谷胱甘肽(0.6 g，國藥準(zhǔn)字H19990170，生產(chǎn)廠家：杭州奧亞生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))保肝、呋塞米利尿(20 mg，國藥準(zhǔn)字H32021428，生產(chǎn)廠家：江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司)等對(duì)癥支持治療，患者腹脹較前減輕。于2015-11-24，行第2次腹腔穿刺，腹腔積液常規(guī)示細(xì)胞數(shù)2 500×106個(gè)/L，多核細(xì)胞占60%，單核細(xì)胞占40%，有核細(xì)胞數(shù)80×106個(gè)/L，Rivalta試驗(yàn)陰性；生化：總蛋白59.7 g/L，葡萄糖5.61 mmol/L，乳酸脫氫酶165.9 U/L。鑒于患者病史較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，于2015-12-02行多學(xué)科會(huì)診(感染性疾病科、風(fēng)濕免疫科、肝膽外科、消化內(nèi)科、心臟外科、影像科、超聲醫(yī)學(xué)科)，完善心臟增強(qiáng)CT示心包區(qū)可見條片狀致密影，邊緣清晰，心臟大小形態(tài)未見明顯異常，右心室流出道——肺動(dòng)脈根部管徑膨大(見圖2)。確診為“縮窄性心包炎”，擬行心包剝脫術(shù)，患者及家屬考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大拒絕手術(shù)，給予丹參川芎嗪注射液(5 ml，國藥準(zhǔn)字H22026448，生產(chǎn)廠家：四川四長(zhǎng)制藥有限公司)改善循環(huán)、螺內(nèi)酯(20 mg，國藥準(zhǔn)字H33020111，生產(chǎn)廠家：浙江亞太藥業(yè)股份有限公司)利尿等積極對(duì)癥治療后腹腔積液明顯減少，腹脹減輕。

圖1　腹部增強(qiáng)CT

圖2　心臟增強(qiáng)CT

2　討論

2.1病因幾乎所有的心包病變均可演變成CP。CP病因包括結(jié)核性、化膿性、腫瘤、創(chuàng)傷、心臟手術(shù)、放療等[1]。多數(shù)患者起病隱匿，就診時(shí)已經(jīng)失去原有病變的特征，不易明確病因。在病因明確患者中結(jié)核性最多見[2]。近年來，國外報(bào)道以特發(fā)性或病毒性心包炎為CP的主要病因，腫瘤、放療、心臟手術(shù)引起CP較前增多[3-4]。

2.2發(fā)病機(jī)制CP主要累及心包膜，主要是心臟舒張功能受影響，一般不累及心臟收縮功能[5]。各種原因引起心包臟層和壁層纖維組織增生，使心包粘連、增厚、鈣化，心包縮窄，從而引起血液回流受阻，心房血量增多，心室舒張期充盈受限，致使心排血量減少。

2.3臨床表現(xiàn)CP多數(shù)病史不明確，由于心包或血管縮窄受壓的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。常見癥狀為活動(dòng)后心悸、胸悶、乏力，體征有頸靜脈怒張、雙下肢水腫、肝臟腫大、腹腔積液等。心臟體檢為心音低鈍，可聞及心包叩擊音。心電圖表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。心導(dǎo)管檢查示右心室舒張末期壓力、右心房壓力增高[6]。

2.4診斷典型CP可根據(jù)患者病史、活動(dòng)后心悸、乏力、腹腔積液、心音遙遠(yuǎn)低鈍伴心包叩擊音等初步診斷。心臟超聲特點(diǎn)：雙側(cè)心房充盈增大，雙側(cè)心室受壓縮小，心臟輪廓固定。吸氣時(shí)回心血流增加，右心室舒張受限致使房室間隔被推向左側(cè)[7-8]。利用CT診斷CP確診率高，并可顯示心包厚度、鈣化程度[9]。MRI可準(zhǔn)確測(cè)量心包增厚程度，判斷病變累及范圍。

2.5治療內(nèi)科療法主要為對(duì)癥處理及術(shù)前準(zhǔn)備，確診后應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療，首選心包剝脫術(shù)[10]。多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)勞動(dòng)力，病情得到緩解，預(yù)后良好。若病因?yàn)榻Y(jié)核或其他感染患者，應(yīng)先進(jìn)行抗感染或抗結(jié)核治療，待病情穩(wěn)定再進(jìn)行手術(shù)評(píng)估。部分患者原發(fā)病因不明，病程較長(zhǎng)，明確診斷時(shí)已錯(cuò)過最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，預(yù)后較差。

2.6本病例特點(diǎn)

2.6.1病因患者初次就診年齡為14歲，考慮結(jié)核性腹膜炎、胸膜炎，后診斷為CP，接受抗結(jié)核治療及心包手術(shù)。但腹脹持續(xù)存在，多次就醫(yī)，后因多漿膜腔積液診斷為“未分化結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡？”并口服羥氯喹、潑尼松等藥物治療，療效可。因有乙型肝炎病毒攜帶且病毒載量高，考慮腹腔積液原因?yàn)椤耙倚透窝缀蟾斡不保鄬W(xué)科會(huì)診后確診長(zhǎng)期腹脹原因?yàn)镃P。

2.6.2臨床特點(diǎn)(1)年輕女性，病史長(zhǎng)達(dá)12年，攜帶乙型肝炎病毒；(2)臨床表現(xiàn)為持續(xù)腹脹，間斷性加重，且腹脹為唯一表現(xiàn)；無勞力性呼吸困難、乏力等典型CP癥狀；(3)體檢主要是腹腔積液的體征，心臟體征不明顯；(4)起病隱匿，初次就診已經(jīng)發(fā)展為CP；(5)病情遷延，長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)多家三級(jí)醫(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查完善，門診及住院病例資料保存完整；(6)診療過程復(fù)雜，初診考慮“結(jié)核性腹膜炎”，但患者始終無發(fā)熱、咳嗽等結(jié)核病表現(xiàn)，后診斷為CP行心包手術(shù)并抗結(jié)核治療，腹脹減輕。曾因多漿膜腔積液考慮“結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡？”給予免疫抑制劑治療有效；(7)院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診討論確診為CP。在多學(xué)科會(huì)診討論中，心臟外科專家結(jié)合患者既往病史及本院相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮患者心包仍存在，并且鈣化明顯，由于2007年技術(shù)水平的限制，當(dāng)時(shí)手術(shù)僅行心包積液引流，未行心包剝離，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期腹脹存在?；颊哂新砸倚透窝撞《靖腥?，出現(xiàn)腹腔積液易誤診為“乙型肝炎后肝硬化”。該患者心包縮窄主要累及右心室，而對(duì)左心功能影響小，因此未出現(xiàn)左心功能不全表現(xiàn)?；颊咴奖本┠翅t(yī)院診斷為“結(jié)締組織病”，口服潑尼松等治療有效，考慮原因?yàn)槿羰谴髣┝繚娔崴芍委煟梢栽黾幽I小球?yàn)V過率并減少腎小管重吸收，排水增加，腹脹減輕。

病史長(zhǎng)達(dá)10余年的以腹腔積液為主要表現(xiàn)的CP患者十分罕見。該患者長(zhǎng)期因腹脹就診，考慮為結(jié)核性腹膜炎、結(jié)締組織病顯示診斷依據(jù)不足，均采用診斷性治療。目前患者出現(xiàn)的肝硬化原因是由肝淤血所致還是CP與乙型肝炎病毒共同作用給明確診斷帶來困難?？傊?，CP的病因多樣，臨床表現(xiàn)各異，不典型病例多見，需要臨床醫(yī)生拓展診療思路，避免誤診誤治。

作者貢獻(xiàn)：張玉佩進(jìn)行資料收集、整理及成文；劉賢賢、張立國進(jìn)行資料收集、整理；丁國鋒進(jìn)行質(zhì)量控制及審校并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Constrictive Pericarditis of Abdominal Distention for 12 Years：One Case Report and Literature Review

ZHANGYu-pei，LIUXian-xian，ZHANGLi-guo，DINGGuo-feng.DepartmentofInfectiousDisease，BinzhouMedicalUniversityHospital，Binzhou256600，China

Correspondingauthor：DINGGuo-feng，DepartmentofInfectiousDisease，BinzhouMedicalUniversityHospital，Binzhou256600，China；E-mail：guofengd99@163.com

Constrictive pericarditis(CP)refers to pericardium viscerale and parietal layer adhesion,thickening or calcification caused by various reasons.CP causes cardiac contraction/diastole restriction and a series of circulatory dysfunctions，such as blocked blood reflux and reduced cardiac output.The typical clinical features of CP are palpitation，anhelation，weak etc.CP patients of abdominal distension as the main clinical manifestations have been rarely seen.The diagnosis and treatment of a CP case with abdominal distension as the sole symptom for 12 years are analyzed in this study retrospectively.After reviewing documents and materials，the causes，pathogenesis，clinical manifestations，diagnosis，and treatment of CP are demonstrated.The characteristics of this disease are analyzed to improve the understanding of clinical doctors regarding CP and to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Pericarditis，constrictive；Flatulence；Literature review

256600山東省濱州市，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染性疾病科

丁國鋒，256600山東省濱州市，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染性疾病科；E-mail：guofengd99@163.com

R 542.11

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.022

2016-01-27；

2016-06-19)