新型醫(yī)用局部灌洗泵治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎41例療效分析

王 宇，梅繼文，穆尚強(qiáng)，黃 銳，高 峰

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·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

新型醫(yī)用局部灌洗泵治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎41例療效分析

王 宇，梅繼文，穆尚強(qiáng)，黃 銳，高 峰

目的分析采用新型醫(yī)用局部灌洗泵對(duì)膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)性灌洗的治療效果。方法選取2013—2015年于吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎患者41例為研究對(duì)象。采用關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)治療后，在全身應(yīng)用藥敏試驗(yàn)敏感抗生素或廣譜抗生素(針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者)基礎(chǔ)上加用新型醫(yī)用局部灌洗泵局部給藥，術(shù)后1周內(nèi)灌洗速度為80～120 ml/h，1周后灌洗速度減至20～30 ml/h，持續(xù)灌洗引流至少1周。記錄患者治療后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分。結(jié)果經(jīng)新型醫(yī)用局部灌洗泵持續(xù)灌洗1～2 d后患者惡寒、嘔吐、驚厥、譫妄癥狀消失，體溫有所下降；3 d后細(xì)菌培養(yǎng)陰性；3～5 d后體溫恢復(fù)正常；4～7 d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、C反應(yīng)蛋白水平均降至參考范圍；7～10 d后膝關(guān)節(jié)局部癥狀明顯減輕，X線檢查無進(jìn)一步骨質(zhì)破壞加重表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分優(yōu)26例(63.4%)，良12例(29.3%)，可3例(7.3%)。結(jié)論新型醫(yī)用局部灌洗泵持續(xù)灌洗引流治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎操作簡(jiǎn)便，初步證實(shí)有效。

關(guān)節(jié)炎,感染性；灌洗療法；新型醫(yī)用局部灌洗泵；治療結(jié)果

王宇，梅繼文，穆尚強(qiáng)，等.新型醫(yī)用局部灌洗泵治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎41例療效分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(26)：3223-3226.[www.chinagp.net]

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化膿性關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染，感染的途徑包括血源性傳播、鄰近漫延、關(guān)節(jié)開放性創(chuàng)傷及醫(yī)源性感染[1-2]。不同病因引起的化膿性關(guān)節(jié)炎基本治療原則是早期足量應(yīng)用抗生素，但僅依靠全身性給藥，感染關(guān)節(jié)內(nèi)局部病灶抗生素水平難以達(dá)到有效濃度，因此病灶局部使用抗生素是必要的治療方法，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素、關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)性灌洗。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素需頻繁關(guān)節(jié)穿刺抽液注藥，給患者增加痛苦，也存在形成竇道從而加重感染的可能；傳統(tǒng)持續(xù)性灌洗，操作較為繁瑣，易發(fā)生堵管、漏液，影響抗生素的分布、擴(kuò)散及吸收。為此本課題組設(shè)計(jì)了新型醫(yī)用局部灌洗泵，對(duì)膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎患者在徹底清創(chuàng)的前提下利用新型醫(yī)用局部灌洗泵與負(fù)壓吸引相結(jié)合進(jìn)行持續(xù)灌洗治療，取得了比較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013—2015年于吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎患者41例為研究對(duì)象，其中男25例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡(44.1±2.4)歲；右膝22例，左膝19例，均單膝患??；開放性創(chuàng)傷17例，血源性傳播15例，醫(yī)源性感染7例，鄰近漫延2例?；颊吲R床表現(xiàn)為惡寒、高熱、嘔吐、驚厥、譫妄，膝關(guān)節(jié)周圍紅、腫、熱、痛明顯，半屈曲位以使關(guān)節(jié)腔內(nèi)容量最大、關(guān)節(jié)囊較松弛以減少疼痛；患者血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)明顯增高，關(guān)節(jié)液鏡檢均可見多量膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性17例，白色葡萄球菌陽性4例，淋病奈瑟菌陽性2例，肺炎球菌陽性2例，余未培養(yǎng)出致病菌；X線檢查早期可見軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬，后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕狀破壞。

1.2手術(shù)方法患者均采用關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)治療。硬膜外間隙阻滯或腰麻-硬脊膜外聯(lián)合阻滯，麻醉生效后大腿上氣壓止血帶、不趨血，止血帶打氣止血。髕骨上外側(cè)注水，后取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，按照髕上囊、側(cè)隱窩、髁間窩、內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙順序探查，術(shù)中可見大量壞死組織、膿苔，滑膜組織充血明顯、周圍布滿炎性壞死組織。徹底清除膿苔及壞死組織，如壞死組織較大可夾碎后予以去除，清創(chuàng)徹底后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，直至沖洗液清澈透亮。之后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下放置帶側(cè)孔的硬膜外導(dǎo)管為灌洗入水管，再留置直徑適中硅膠管作為引流管，固定兩管后硬膜外導(dǎo)管與新型醫(yī)用局部灌洗泵出口相連，引流管接恒定負(fù)壓吸引?？p合切口，無菌敷料包扎，彈力繃帶外固定。

1.3關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)性灌洗

1.3.1新型醫(yī)用局部灌洗泵新型醫(yī)用局部灌洗泵主體采用高分子材料制成，其基本結(jié)構(gòu)示意圖見圖1，實(shí)物圖見圖2。外殼1上設(shè)置有入口2，與第一儲(chǔ)液囊3相連通。第一儲(chǔ)液囊3分兩路連于第一流注管4和第二流注管5，與兩管連接處分別設(shè)置有控制閥13。第一流注管4設(shè)置持續(xù)開關(guān)6，第二流注管5設(shè)置自控開關(guān)7。自控開關(guān)7通過管道連接至第二儲(chǔ)液囊12，再經(jīng)調(diào)控按鍵8，最終第一、二兩流注管匯于出口9。第二儲(chǔ)液囊12、調(diào)控按鍵8及其內(nèi)部調(diào)控壓力點(diǎn)11均設(shè)置于第二殼體10內(nèi)。新型醫(yī)用局部灌洗泵工作原理如下：抗生素溶液經(jīng)入口2注入至第一儲(chǔ)液囊3后，以均勻收縮壓力為動(dòng)力，使抗生素溶液沿第一流注管4和第二流注管5流動(dòng)。第一流注管4為基礎(chǔ)流量，持續(xù)開關(guān)6處于開放狀態(tài)其流速恒定為40 ml/h直接匯入出口9。第二流注管5內(nèi)抗生素溶液流速可控，調(diào)控時(shí)先打開自控開關(guān)7使抗生素溶液流入第二儲(chǔ)液囊12內(nèi)，通過設(shè)定調(diào)控按鍵8，使初始因彈簧壓力而封閉的調(diào)控壓力點(diǎn)11的管道定量開通，同時(shí)第二儲(chǔ)液囊12也能在均勻定量壓力作用下，使抗生素溶液通過調(diào)控壓力點(diǎn)而匯入出口9?？煽赝ǖ赖牧魉僬{(diào)整設(shè)定于0～100 ml/h。

注：1為外殼，2為入口，3為第一儲(chǔ)液囊，4為第一流注管，5為第二流注管，6為持續(xù)開關(guān)，7為自控開關(guān)，8為調(diào)控按鍵，9為出口，10為第二殼體，11為調(diào)控壓力點(diǎn)，12為第二儲(chǔ)液囊，13為控制閥

圖2　新型醫(yī)用局部灌洗泵實(shí)物圖

1.3.2新型醫(yī)用局部灌洗泵局部給藥患肢行石膏托外固定或給予皮牽引外固定，手術(shù)切口周圍常規(guī)換藥處置，在全身應(yīng)用藥敏試驗(yàn)敏感抗生素或廣譜抗生素(針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者)基礎(chǔ)上加用新型醫(yī)用局部灌洗泵局部給藥，一般均聯(lián)合應(yīng)用1種針對(duì)革蘭陽性球菌、1種廣譜抗生素。利用新型醫(yī)用局部灌洗泵控制持續(xù)灌洗速度，術(shù)后1周內(nèi)灌洗速度為80～120 ml/h。1周后灌洗速度減至20～30 ml/h，持續(xù)灌洗引流至少1周。如體溫正常，局部紅、腫、熱、痛明顯減輕，血常規(guī)檢查無異常，引流液清亮，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，可先拔除灌洗管，引流管繼續(xù)留置24～48 h，無明顯引流液或引流量減少即可拔除引流管。

1.4觀察指標(biāo)(1)一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全身狀態(tài)、膝關(guān)節(jié)周圍局部表現(xiàn)、體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白[3]、細(xì)菌培養(yǎng)、X線檢查等。(2)膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分：包括疼痛指標(biāo)(30分)、功能指標(biāo)(22分)、活動(dòng)度指標(biāo)(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)，且根據(jù)扶拐、伸直滯缺、內(nèi)外翻急性程度適量減分。HSS評(píng)分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。

2　結(jié)果

經(jīng)新型醫(yī)用局部灌洗泵持續(xù)灌洗1～2 d后患者惡寒、嘔吐、驚厥、譫妄癥狀消失，體溫有所下降；3 d后細(xì)菌培養(yǎng)陰性；3～5 d后體溫恢復(fù)正常；4～7 d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、C反應(yīng)蛋白水平均降至參考范圍內(nèi)；7～10 d后膝關(guān)節(jié)局部癥狀明顯減輕，X線檢查無進(jìn)一步骨質(zhì)破壞加重表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分優(yōu)26例(63.4%)，良12例(29.3%)，可3例(7.3%)。

3　討論

化膿性關(guān)節(jié)炎早期并無明顯特異性X線檢查表現(xiàn)，根據(jù)其病史、全身及局部癥狀與體征易于診斷?；疾￡P(guān)節(jié)穿刺抽液及關(guān)節(jié)液檢查是早期診斷的重要依據(jù)，除常規(guī)及生化檢查外，關(guān)節(jié)液需進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，涂片革蘭染色查找致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，如細(xì)菌培養(yǎng)陽性需進(jìn)一步進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。部分患者需與關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別。與上述關(guān)節(jié)疾病相比，化膿性關(guān)節(jié)炎一般起病急驟，多為高熱，受累關(guān)節(jié)多為單發(fā)，較少累及3個(gè)以上關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)多發(fā)，局部紅、腫、熱、痛明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平及紅細(xì)胞沉降率升高[4]，關(guān)節(jié)穿刺液顏色可以由清變濁，甚至變?yōu)槟撔?、可有大量膿?xì)胞，并可查找到革蘭陽性球菌。

化膿性關(guān)節(jié)炎治療原則是徹底清創(chuàng)，去除膿液、膿苔及壞死組織。以往常用的方法是關(guān)節(jié)穿刺抽液及關(guān)節(jié)切開引流。對(duì)于最常受累的膝關(guān)節(jié)，因其位置表淺，且膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)愈發(fā)成熟，JUDD等[5]建議對(duì)膝關(guān)節(jié)化膿性感染采用關(guān)節(jié)鏡灌洗和關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)，因此常規(guī)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡行清創(chuàng)置管。與單純穿刺抽液置管相比，關(guān)節(jié)鏡可直視關(guān)節(jié)內(nèi)各腔室內(nèi)病理變化，在反復(fù)灌洗刨削引流出膿液的基礎(chǔ)上能有效清除膿苔及壞死組織，清創(chuàng)更為徹底，并可以進(jìn)一步處理受累的滑膜、半月板及關(guān)節(jié)軟骨，留取組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，留置灌洗及引流管時(shí)也均是在直視下操作，置管位置更精細(xì)，有效避免留置管打折、受壓及堵管因素，有利于后續(xù)灌洗引流的順利進(jìn)行。與關(guān)節(jié)切開引流相比，關(guān)節(jié)鏡可探查及處理開放性手術(shù)難以暴露、操作的膝關(guān)節(jié)后外側(cè)室與后內(nèi)側(cè)室，清創(chuàng)更為徹底，且關(guān)節(jié)鏡切口小、創(chuàng)傷小[6]，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連少，操作簡(jiǎn)便，可耐受多次手術(shù)治療，患者可早期康復(fù)鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-9]。

一旦診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)盡早足量全身應(yīng)用抗生素治療。全身性給藥難以使感染關(guān)節(jié)內(nèi)局部病灶抗生素水平達(dá)到有效濃度，因此病灶局部使用抗生素是必要的治療方法，常用方法包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素、關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)性灌洗。HUNTER等[10]研究128例(132膝)成人化膿性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素需頻繁行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液注藥，使患者增加了痛苦，且易形成竇道從而加重感染；而傳統(tǒng)持續(xù)性灌洗操作較為繁瑣、不甚精細(xì)，易發(fā)生堵管、漏液，影響抗生素的分布、擴(kuò)散及吸收。艾山江等[11]認(rèn)為，多根粗徑套管針穿刺持續(xù)沖洗引流并不適用于病程較長(zhǎng)的患者。本研究采用新型醫(yī)用局部灌洗泵對(duì)膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎患者行持續(xù)灌洗引流,以達(dá)到局部用藥目的。結(jié)果表明，此治療方法可有效消除全身、局部癥狀及體征，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?？股氐倪x擇應(yīng)首選藥敏試驗(yàn)敏感抗生素，如關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，一般選擇1種針對(duì)革蘭陽性球菌和1種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用,且注意避免配伍禁忌[12]。新型醫(yī)用局部灌洗泵持續(xù)灌洗引流治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)安裝、調(diào)控、治療及護(hù)理操作簡(jiǎn)單方便；(2)通過持續(xù)可控的壓力作用，可有效預(yù)防因壓力過低、管道堵塞或壓力過高引起的藥液外滲，有利于抗生素在病變關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)散及吸收，在關(guān)節(jié)局部保證藥物有效濃度的同時(shí)，用藥總量相對(duì)減少，既可減輕抗生素的不良反應(yīng)，又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(3)抗生素流速精細(xì)可控，使受累關(guān)節(jié)腔內(nèi)的抗生素濃度可以精細(xì)受控；(4)內(nèi)部構(gòu)造相對(duì)密閉，不易引起醫(yī)源性感染；(5)體積小、質(zhì)量輕、外殼堅(jiān)硬、攜帶方便、抗生素流注速度不受灌洗泵位置及患者體位影響，利于患者早期康復(fù)鍛煉。

綜上所述，新型醫(yī)用局部灌洗泵持續(xù)灌洗引流治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎操作簡(jiǎn)便、安全有效，其與常規(guī)治療方法效果比較，尚需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：王宇進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；穆尚強(qiáng)、黃銳、高峰進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、評(píng)估、資料收集整理；梅繼文進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Curative Effect of New Medical Local Irrigation Pump in the Treatment of Septic Arthritis of Knee Joint:Report of 41 Cases

WANGYu,MEIJi-wen,MUShang-qiang,HUANGRui,GAOFeng.TheAffiliatedHospitalofJilinMedicalUniversity,Jilin132013,China

Correspondingauthor：WANGYu,theAffiliatedHospitalofJilinMedicalUniversity,Jilin132013,China；E-mail：uygnaw0@126.com

ObjectiveTo analyse the curative effect of a new medical local irrigation pump in the treatment of septic arthritis of knee joint.Methods41 cases who were diagnosed with septic arthritis of knee joint in the Affiliated Hospital of Jilin Medical University from 2013 to 2015,were selected as study subjects.All cases received debridement therapy under arthroscope,some cases received systemic application of sensitive antibiotics according to drug sensitivity test,and cases with negative bacterial culture result were treated with broad-spectrum antibiotics.On the basis of the above treatments,all cases received local administration using a new medical local irrigation pump,the irrigation rate was 80-120 ml/h within a week.A week later the irrigation rate was reduced to 20-30 ml/h,cases received continuous irrigation and drainage for at least one week.Auxiliary examination results and knee joint HSS score of patients after treatment were recorded.Results1-2 days after continuous irrigation with the new irrigation pump,the patients,symptoms of chills,vomiting,convulsions and delirium disappeared,body temperature decreased;3 days after irrigation,bacterial culture result was negative;3-5 days after irrigation,body temperature returned to normal;4-7 days after irrigation,levels of WBC,NEUT% and CRP reduced to the reference range;7-10 days after irrigation,local symptoms of knee joint improved,X-ray examinations showed no further development of bone destruction;the HSS score of knee function:26 cases(63.4%) were excellent,12 cases(29.3%)were good,3 cases(7.3%)were moderate.ConclusionThe new medical irrigation pump is easy to operate in the treatment of septic arthritis of knee joint,and the curative effect has initially been confirmed.

Arthritis,infectious；Therapeutic irrigation；New medical local irrigation pump；Treatment outcome

吉林省教育廳“十二五”科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(吉教科合字2012第327號(hào))

132013吉林省吉林市，吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院

王宇，132013吉林省吉林市，吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院；E-mail：uygnaw0@126.com

R 684.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.019

2015-12-10；

2016-06-20)