睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系前瞻性研究的Meta分析

查龍肖，周 權(quán)，李風(fēng)英，胡 波，徐復(fù)朕，劉靜芳，李 菲，朱秀麗

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·論著·

·醫(yī)學(xué)循證·

睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系前瞻性研究的Meta分析

查龍肖，周 權(quán)，李風(fēng)英，胡 波，徐復(fù)朕，劉靜芳，李 菲，朱秀麗

目的探究睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,分析睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)建庫(kù)至2015-09-22有關(guān)睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性研究，通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，提取調(diào)整混雜因素后的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用Stata 12.0和R 3.2.2軟件分別對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行常規(guī)Meta分析和劑量反應(yīng)Meta分析。結(jié)果共納入15個(gè)研究，睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的常規(guī)Meta分析結(jié)果顯示，與正常組比較，睡眠時(shí)間過(guò)短組2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加36%〔RR=1.36，95%CI(1.23，1.50)，P<0.001〕，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加23%〔RR=1.23，95%CI(1.09，1.39)，P=0.001〕。亞組分析結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間過(guò)短組在除歐洲地區(qū)亞組的其他亞組中均增加了2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(PZ<0.05)；睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組在兩種研究類(lèi)型亞組、北美地區(qū)亞組及隨訪時(shí)間5～10年亞組中均增加了2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(PZ<0.05)。劑量反應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈非線性劑量反應(yīng)關(guān)系，呈U型關(guān)系。與參照睡眠時(shí)間7.0 h/晚比較，睡眠時(shí)間5.5、6.0、6.5 h/晚2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1.20〔95%CI(1.15，1.25)〕、1.10〔95%CI(1.08，1.13)〕、1.04〔95%CI(1.03，1.05)〕，睡眠時(shí)間7.5、8.0 h/晚2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1.00〔95%CI(0.98，1.01)〕、1.02〔95%CI(0.99，1.06)〕，睡眠時(shí)間8.5、9.0、9.5 h/晚2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1.07〔95%CI(1.01，1.14)〕、1.14〔95%CI(1.04，1.26)〕、1.23〔95%CI(1.07，1.40)〕。結(jié)論睡眠時(shí)間過(guò)短和過(guò)長(zhǎng)與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)；睡眠時(shí)間<7.0 h/晚是2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，睡眠時(shí)間7.0～8.4 h/晚對(duì)2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響不明顯，而睡眠時(shí)間≥8.5 h/晚將導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，合理的睡眠時(shí)間有利于預(yù)防2型糖尿病。

糖尿病，2型；睡眠時(shí)間；前瞻性研究；Meta分析

查龍肖，周權(quán)，李風(fēng)英，等.睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系前瞻性研究的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(26)：3196-3203.[www.chinagp.net]

ZHA L X，ZHOU Q，LI F Y,et al.Relationship between length of sleep and incidence risk of type 2 diabetes:a meta-analysis of prospective studies[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3196-3203.

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類(lèi)健康的最重要的非傳染性疾病之一，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國(guó)家，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者[1]。糖尿病不僅給患病個(gè)體帶來(lái)精神和肉體的損害及壽命的縮短，還給個(gè)人家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。眾所周知，糖尿病的發(fā)病與飲食、吸煙、肥胖、運(yùn)動(dòng)等因素密切相關(guān)。近年來(lái)，國(guó)外的一些研究逐步證實(shí),睡眠與2型糖尿病的發(fā)病亦有關(guān)聯(lián)[2-3]。而且大量的事實(shí)表明，睡眠與內(nèi)分泌、代謝密切相關(guān)[4]，睡眠時(shí)間長(zhǎng)短影響2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展[5-7]。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于睡眠時(shí)間長(zhǎng)短與糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究并不一致，還存在爭(zhēng)議[5，7-8]。部分研究也僅局限于二者之間是否相關(guān)，對(duì)于不同睡眠時(shí)間與2型糖尿病之間的關(guān)系沒(méi)有進(jìn)一步確定。雖然國(guó)外有Meta分析對(duì)其評(píng)價(jià)過(guò)[9-10]，但因方法學(xué)并不完善或研究數(shù)量有限，仍不能提供明確的結(jié)果。本研究旨在明確睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并通過(guò)對(duì)兩者進(jìn)行劑量反應(yīng)Meta分析，對(duì)能夠引起2型糖尿病的睡眠時(shí)間進(jìn)一步進(jìn)行量化，繪制劑量反應(yīng)關(guān)系圖，以期為預(yù)防2型糖尿病發(fā)病提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)；英文檢索詞為(prospective study或cohort study或prospective observational study)和(diabetes mellitus 或 diabetes)和(sleep duration)，中文檢索詞為睡眠時(shí)間和2型糖尿??；檢索時(shí)間為建庫(kù)至2015-09-22。為防止遺漏，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)嚴(yán)格按照PECOS(Participants:研究對(duì)象；Exposure:暴露因素；Comparison:對(duì)照；Outcome：結(jié)局；Study design:研究設(shè)計(jì))原則，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)被納入：(1)研究對(duì)象基線為非糖尿病人群；(2)暴露因素為含有3組以上的睡眠時(shí)間；(3)研究結(jié)局為2型糖尿?。?4)研究類(lèi)型為前瞻性隊(duì)列研究；(5)提供睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)信息(RR值及95%CI)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)文獻(xiàn)重復(fù)或資料相似的研究；(2)內(nèi)容不相關(guān)的研究；(3)綜述、病例報(bào)道、病例對(duì)照研究及橫斷面研究；(4)數(shù)據(jù)信息不全的研究。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa scale,NOS)[11]，NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9分。

1.3資料提取由兩位研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)，并相互核對(duì)，對(duì)有異議的文獻(xiàn)則與第3位研究者協(xié)商討論解決。閱讀全文后對(duì)資料及數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究人群的基本信息(性別和年齡)、研究樣本量和發(fā)病例數(shù)、2型糖尿病測(cè)量方式、隨訪時(shí)間、睡眠時(shí)間及調(diào)整混雜因素后的效應(yīng)指標(biāo)(RR值和95%CI)、調(diào)整的混雜因素、NOS評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法常規(guī)Meta分析使用Stata 12.0軟件，劑量反應(yīng)Meta分析使用R 3.2.2軟件。由于糖尿病的發(fā)病率較低，文獻(xiàn)中的效應(yīng)指標(biāo)OR、RR、HR值均直接視為RR值[12]。睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的常規(guī)Meta分析中，分別用睡眠時(shí)間最短組和睡眠時(shí)間最長(zhǎng)組與正常組比較，合并其RR值及95%CI。采用Q檢驗(yàn)和I2值對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P<0.1表明研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)I2>50%時(shí)，表明異質(zhì)性較大，無(wú)論是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過(guò)亞組分析探討研究特征對(duì)結(jié)局變量的影響并分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。采用Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)檢測(cè)發(fā)表偏倚，若存在發(fā)表偏倚，采用非參數(shù)剪補(bǔ)法估計(jì)發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響。采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。劑量反應(yīng)Meta分析以睡眠時(shí)間7.0 h/晚為參照，利用限制性立方樣條隨機(jī)效應(yīng)回歸模型分析，使用RCS函數(shù)進(jìn)行限制性立方樣條擬合(區(qū)間分段節(jié)點(diǎn)采用0.1、0.5、0.9共3個(gè)節(jié)點(diǎn))，采用Wald χ2檢驗(yàn)來(lái)確定劑量反應(yīng)關(guān)系是否為線性，P<0.05表示二者可能存在非線性劑量反應(yīng)關(guān)系，否則就進(jìn)行線性劑量反應(yīng)Meta分析[13]。對(duì)于暴露劑量通過(guò)每層暴露水平的上限與下限的中位數(shù)來(lái)計(jì)算，若最低劑量組的暴露水平為開(kāi)區(qū)間則采用最低暴露水平上限減去臨近區(qū)間寬度的一半計(jì)算，最高暴露水平的劑量與鄰近劑量區(qū)間一致。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩查結(jié)果PubMed檢索到文獻(xiàn)131篇，Web of Science檢索到文獻(xiàn)177篇，中國(guó)知網(wǎng)檢索到文獻(xiàn)62篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)檢索到文獻(xiàn)129篇，共499篇。通過(guò)閱讀題目排除重復(fù)文獻(xiàn)53篇，進(jìn)一步閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)379篇，剩余67篇；閱讀全文排除綜述和報(bào)紙報(bào)道21篇、病例對(duì)照研究和橫斷面研究16篇、數(shù)據(jù)不全16篇，最終納入14篇文獻(xiàn)[5,14-26]，其中1篇文獻(xiàn)[18]按照基線有無(wú)糖尿病家族史獨(dú)立報(bào)道兩部分人群的結(jié)果，即共15個(gè)研究。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2003—2015年，來(lái)自北美[17,20,22,25-26]和亞洲[15-16,18-19,21]的文獻(xiàn)各5篇，歐洲的文獻(xiàn)3篇[14,23-24]，澳洲的文獻(xiàn)1篇[5]。共納入樣本量562 375例，發(fā)病例數(shù)21 403例(3.81%)；2型糖尿病測(cè)量方式為WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、住院診斷、體檢及自我報(bào)告等方式；隨訪時(shí)間2～20年。其中屬于累積發(fā)病率的研究有10篇[14-22]，屬于人年發(fā)病密度的研究5篇[5,23-26]。睡眠時(shí)間的測(cè)量方式均為自我報(bào)告，睡眠時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的界值均參照每篇文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)。各研究調(diào)整的混雜因素多樣，但大部分研究對(duì)性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒和血壓進(jìn)行了調(diào)整。納入研究的NOS評(píng)分為6～8分(見(jiàn)表1)。

2.3睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)Meta分析結(jié)果

2.3.1睡眠時(shí)間過(guò)短與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)共有15個(gè)研究[5,14-26]納入此分析，總計(jì)562 375例，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=36.9%，P=0.075)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示，與正常組比較，睡眠時(shí)間過(guò)短組2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加36%〔RR=1.36，95%CI(1.23，1.50)，P<0.001，見(jiàn)圖2〕。

圖2　睡眠時(shí)間過(guò)短與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系森林圖

2.3.2睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)共有13個(gè)研究[5,14-17,19-26]納入此分析，總計(jì)558 805例，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=58.7%，P=0.004)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示，與正常組比較，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加23%〔RR=1.23，95%CI(1.09，1.39)，P=0.001〕，見(jiàn)圖3〕。

圖3　睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系森林圖

2.3.3亞組分析以研究類(lèi)型、研究地區(qū)及隨訪時(shí)間3個(gè)特征進(jìn)行分層分析。睡眠時(shí)間過(guò)短組在除歐洲地區(qū)亞組[14,23-24]的其他亞組中均增加了2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PZ<0.05)；睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組在兩種研究類(lèi)型亞組[5,14-17,19-26]、北美地區(qū)亞組[17,20,22,25-26]及5～10年亞組[15,17,20,22-24,26]中均增加了2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PZ<0.05)。進(jìn)一步分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性來(lái)源，睡眠時(shí)間過(guò)短組在5～10年亞組[15,17,20,22-24,26]存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(PI<0.05)，其他亞組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(PI>0.05)；睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組在人年發(fā)病率亞組[5,23-26]、歐洲和北美地區(qū)亞組[14,17,20,22-26]，以及5～10年亞組[15,17,20,22-24,26]存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(PI<0.05)，其他亞組不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(PI>0.05，見(jiàn)表2)。

表1　納入文獻(xiàn)基本特征

注：n=發(fā)病例數(shù),N=樣本量；OGTT=口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)PG=空腹血糖，WHO=世界衛(wèi)生組織，NOS=紐卡斯?fàn)?渥太華量表；a：調(diào)整混雜因素后的值；b：1為性別,2為年齡,3為種族,4為職業(yè),5為體質(zhì)指數(shù)(BMI)，6為吸煙，7為飲酒，8為血脂，9為血壓，10為活動(dòng)，11為空腹血糖受損，12為文化程度，13為基線身體狀況，14為倒班，15為工作時(shí)間，16為職業(yè)壓力，17為居住地區(qū)，18為糖尿病家族史，19為其他疾病史，20為婚姻，21為碳酸飲料，22為熱量攝入，23為抑郁，24為收入，25為睡眠紊亂，26為生活滿意度，27為抗抑郁藥的服用，28為腰圍比，29為打鼾，30為絕經(jīng)后激素的使用情況，31為自感健康狀況，32為1年的體質(zhì)量變化，33為一般健康狀況

表2　睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析

注：PZ值為統(tǒng)計(jì)學(xué)P值，PI值為異質(zhì)性P值，PD值為亞組差異P值；-為無(wú)此項(xiàng)數(shù)值

2.3.4發(fā)表偏倚與敏感性分析睡眠時(shí)間過(guò)短組的Egger檢驗(yàn)(P=0.346)和Begg檢驗(yàn)(P=0.299)表明無(wú)發(fā)表偏倚，漏斗圖基本對(duì)稱(見(jiàn)圖4)。睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組的Egger檢驗(yàn)(P=0.009)和Begg檢驗(yàn)(P=0.028)表明存在發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖5)，剪補(bǔ)法合并效應(yīng)RR=1.11〔95%CI(1.04,1.18)〕，與剪補(bǔ)前的結(jié)果相比，結(jié)果亦沒(méi)有明顯的逆轉(zhuǎn)，提示此Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定。對(duì)納入的研究逐個(gè)剔除后，睡眠時(shí)間最短組和睡眠時(shí)間最長(zhǎng)組剔除前后結(jié)果變化不大，并沒(méi)有發(fā)生逆轉(zhuǎn)。說(shuō)明整個(gè)研究結(jié)果較為可信。

圖4　睡眠時(shí)間過(guò)短組文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

2.4劑量反應(yīng)Meta分析結(jié)果劑量反應(yīng)Meta分析共納入15個(gè)研究[5,14-26]，非線性檢驗(yàn)結(jié)果顯示:χ2=70.7,P=0.01，表明睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈非線性劑量反應(yīng)關(guān)系。以睡眠時(shí)間7.0 h/晚為參照，擬合睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，睡眠時(shí)間與2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈U型關(guān)系(見(jiàn)圖6)。與參照睡眠時(shí)間7.0 h/晚比較，睡眠時(shí)間5.5、6.0、6.5 h/晚2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1.20〔95%CI(1.15，1.25)〕、1.10〔95%CI(1.08，1.13)〕、1.04〔95%CI(1.03，1.05)〕，睡眠時(shí)間7.5、8.0 h/晚2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1.00〔95%CI(0.98，1.01)〕、1.02〔95%CI(0.99，1.06)〕，睡眠時(shí)間8.5、9.0、9.5 h/晚2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1.07〔95%CI(1.01，1.14)〕、1.14〔95%CI(1.04，1.26)〕、1.23〔95%CI(1.07，1.40)〕。

圖5　睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

注：中間實(shí)線代表非線性關(guān)系，兩條虛線代表95%CI；橫坐標(biāo)中間有小線代表的是實(shí)際的數(shù)據(jù)點(diǎn)，數(shù)據(jù)點(diǎn)越密集，表示這個(gè)范圍的時(shí)間數(shù)據(jù)越多，模型擬合越可信

3　討論

3.1睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病的關(guān)系本研究結(jié)果表明，睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病相關(guān)并存在一定的劑量反應(yīng)關(guān)系。這與SHAN等[9]的Meta分析結(jié)果一致。對(duì)于睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)分析，本研究結(jié)果顯示，與正常組比較，睡眠時(shí)間過(guò)短組2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加36%，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加23%。但本研究各研究間存在較明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可能與以下因素有關(guān)：(1)納入各研究睡眠時(shí)間的分類(lèi)和2型糖尿病測(cè)量方式的不同會(huì)增加其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；(2)數(shù)據(jù)分析的統(tǒng)計(jì)方法不同(不同的模型)，如Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型或Logistic回歸模型等；(3)納入人群的人種、國(guó)籍的差異及各研究混雜因素的不同等；(4)小樣本研究的影響[18,24]。通過(guò)劑量反應(yīng)分析可以更加明確哪個(gè)范圍的睡眠時(shí)間是2型糖尿病的保護(hù)因素，以利于做好糖尿病的預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間在7.0～8.4 h/晚2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最低，并提示睡眠時(shí)間<7.0 h/晚是糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而且睡眠時(shí)間越短其發(fā)病率越高，睡眠時(shí)間≥8.5 h/晚2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。

3.2與其他Meta分析比較盡管本研究分析結(jié)果與之前的Meta分析[9-10]的結(jié)果大體一致，但亦有不同。首先，就研究樣本量來(lái)說(shuō)，SHAN等[9]的Meta分析納入11個(gè)研究(共482 502例)，CAPPUCCIO等[10]納入13個(gè)研究(共107 756例)，而本研究納入了15個(gè)研究(共562 375例)，相比之下，本研究樣本量大，且納入的研究為最新、質(zhì)量較高的研究[14-16,19]，這益于進(jìn)一步證明睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。第二，常規(guī)的Meta分析中，SHAN等[9]將睡眠時(shí)間分為睡眠時(shí)間次短、最短、次長(zhǎng)、最長(zhǎng)組與正常相比，而本研究和CAPPUCCIO等[10]研究一樣僅分了睡眠時(shí)間過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)組與正常組相比。第三，劑量反應(yīng)分析方面：CAPPUCCIO等[10]未做此分析，SHAN等[9]應(yīng)用Stata軟件采用廣義線性模型GLST法對(duì)其進(jìn)行線性估計(jì)，以7 h/晚為參考水平，對(duì)每減少1 h/晚和每增加1 h/晚進(jìn)行了線性估計(jì)。而本研究運(yùn)用R軟件，采用限制性立方樣條隨機(jī)效應(yīng)回歸模型擬合，并通過(guò)檢驗(yàn)其二者呈非線性關(guān)系，預(yù)測(cè)2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的具體時(shí)間點(diǎn)，得出的結(jié)果具體明確。結(jié)論上，CAPPUCCIO等[10]僅表明睡眠時(shí)間長(zhǎng)短與2型糖尿病相關(guān)，沒(méi)有證明多長(zhǎng)睡眠時(shí)間是其保護(hù)因素。SHAN等[9]認(rèn)為7～8 h/晚為2型糖尿病的保護(hù)因素，而本研究認(rèn)為7.0～8.4 h/晚為其保護(hù)因素，且因研究方法能夠明確2型糖尿病發(fā)病的具體時(shí)間點(diǎn)，結(jié)論更為詳細(xì)和具體(見(jiàn)表3)。

表3　本研究與既往Meta分析比較

3.3睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，睡眠通過(guò)諸多機(jī)制對(duì)2 型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響。有研究表明，褪黑素(MLT)在機(jī)體內(nèi)由下丘腦視上核控制合成，呈晝低夜高的節(jié)律性，內(nèi)源性的MLT起著保護(hù)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌損傷的作用[27]，而且MLT對(duì)亢進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)有調(diào)節(jié)作用，對(duì)人和動(dòng)物的糖穩(wěn)態(tài)、T2DM有改善作用[28-29]。若夜間睡眠不足會(huì)引起MLT分泌不足，使得對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用減弱，從而無(wú)法改善糖穩(wěn)態(tài)。不僅如此，一項(xiàng)基于美國(guó)青年人的血漿瘦素水平和食欲評(píng)價(jià)的研究表明，睡眠不足會(huì)激活交感神經(jīng)，使身體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體為了維持自身的能量平衡，提高了皮質(zhì)醇水平，使血中葡萄糖水平在較高水平，或減少了抑制食欲的瘦素激素，使食欲刺激激素增高，降低飽腹感，增加饑餓程度和食欲，從而攝入大量的高熱量的碳水化合物，導(dǎo)致糖代謝紊亂[30]。此外，睡眠時(shí)間減少可引起白介素、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子等炎性遞質(zhì)的釋放，這些炎性遞質(zhì)通過(guò)抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的易位和表達(dá)，從而導(dǎo)致胰島素抵抗[31-32]。關(guān)于睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論性研究也不乏，但目前為止，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起糖尿病發(fā)病的機(jī)制的研究尚少，其機(jī)制仍不明確，有學(xué)者認(rèn)為睡眠呼吸窘迫綜合征是睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因[33-34]。筆者猜測(cè)，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致人體神疲、體倦、代謝率降低，繼而使2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。總之，本研究結(jié)論在一定程度上支持了睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈U型關(guān)系。

3.4本研究的優(yōu)點(diǎn)和不足本研究的亮點(diǎn)就在于在證實(shí)了睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)上，研究了睡眠時(shí)間與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系，而且繪制出了劑量反應(yīng)關(guān)系圖。這不僅對(duì)引起2型糖尿病發(fā)病的睡眠時(shí)間進(jìn)行了明確界定，為2型糖尿病的預(yù)防提供參考依據(jù)，還為健康的生活方式提供指導(dǎo)意義。但本研究也存在缺陷，首先，前瞻性研究屬于觀察性研究，仍然不能排除一些混雜偏倚。其次，睡眠時(shí)間的獲得方式均是自我報(bào)告，缺乏客觀評(píng)價(jià)。此外，各研究統(tǒng)計(jì)分析調(diào)整的混雜因素不統(tǒng)一,可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響。

綜上所述，睡眠時(shí)間過(guò)短和過(guò)長(zhǎng)均會(huì)增加2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且睡眠時(shí)間越極端2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率越高。目前來(lái)說(shuō)，適宜的睡眠時(shí)間還未作為預(yù)防和控制2型糖尿病的策略，因此醫(yī)療保健人員和健康教育者應(yīng)對(duì)睡眠的干預(yù)引起足夠的重視。

作者貢獻(xiàn)：查龍肖進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、文獻(xiàn)檢索、資料收集與數(shù)據(jù)分析、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；周權(quán)進(jìn)行課題實(shí)施、數(shù)據(jù)分析及論文修改；李風(fēng)英進(jìn)行資料收集與質(zhì)量評(píng)價(jià)；胡波、徐復(fù)朕、劉靜芳、李菲參與資料收集；朱秀麗進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]WHITING D R，GUARIGUATA L，WEIL C，et al.IDF diabetes atlas:global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J].Diabetes Res Clin Pract,2011,94(3):311-321.

[2]ZIZI F,JEAN-LOUIS G,BROWN C D,et al.Sleep duration and the risk of diabetes mellitus:epidemiologic evidence and pathophysiologic insights[J].Curr Diab Rep,2010,10(1):43-47.

[3]KNUTSON K L,SPIEGEL K,PENEV P,et al.The metabolic consequences of sleep deprivation[J].Sleep Med Rev,2007,11(3):163-178.

[4]BRIANCON-MARJOLLET A,WEISZENSTEIN M,HENRI M，et al.The impact of sleep disorders on glucose metabolism:endocrine and molecular mechanisms[J].Diabetol Metab Syndr,2015,7:25.

[5]HOLLIDAY E G，MAGEE C A，KRITHARIDES L，et al.Short sleep duration is associated with risk of future diabetes but not cardiovascular disease:a prospective study and meta-analysis[J].PLoS One,2013,8(11):e82305.

[6]WONG P M，MANUCK S B，DINARDO M M，et al.Shorter sleep duration is associated with decreased insulin sensitivity in healthy white men[J].Sleep,2015,38(2):223-231.

[7]張盼,婁培安,常桂秋,等.睡眠質(zhì)量及時(shí)間與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)交互作用的研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2014,35(9):990-993.

ZHANG P,LOU P A,CHANG G Q,et al.Interaction between quality and duration of sleep on the prevalence of type 2 diabetes[J].Chinese Journal of Epidemiology,2014,35(9):990-993.

[8]吳洪敏,婁培安,陳培培,等.睡眠時(shí)間與高血壓、糖尿病和冠心病關(guān)系的現(xiàn)況研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(9):1438-1439.

WU H M,LOU P A,CHEN P P,et al.A cross-sectional study on association of sleep duration with hypertension，diabetes and coronary heart disease[J].Chinese Journal of General Practice,2013,11(9):1438-1439.

[9]SHAN Z,MA H,XIE M,et al.Sleep duration and risk of type 2 diabetes:a meta-analysis of prospective studies[J].Diabetes Care,2015,38(3):529-537.

[10]CAPPUCCIO F P,D′ELIA L，STRAZZULLO P，et al.Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes:a systematic review and meta-analysis[J].Diabetes Care,2010,33(2):414-420.

[11]STANG A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].Eur J Epidemiol，2010，25(9)：603-605.

[12]ORSINI N，LI R，WOLK A，et al.Meta-analysis for linear and nonlinear dose-response relations:examples，an evaluation of approximations,and software[J].Am J Epidemiol，2012，175(1):66-73.

[13]周權(quán)，李卉，羅美玲，等.劑量反應(yīng)關(guān)系Meta分析在R軟件中的實(shí)現(xiàn)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015,42(5):789-794.

ZHOU Q，LI H,LUO M L,et al.Implementation of dose-response for meta-analysis in R software[J].Modern Preventive Medicine,2015,42(5):789-794.

[15]HEIANZA Y，KATO K，F(xiàn)UJIHARA K，et al.Role of sleep duration as a risk factor for type 2 diabetes among adults of different ages in Japan:the Niigata wellness study[J].Diabet Med,2014,31(11):1363-1367.

[16]李婷，婁荷清，張盼，等.糖尿病家族史和睡眠時(shí)間對(duì)2型糖尿病罹患風(fēng)險(xiǎn)的交互作用[J].中華糖尿病雜志，2015，7(5)：297-301.

LI T,LOU H Q,ZHANG P,et al.Interaction between family history of diabetes and sleep duration on prevalence of type 2 diabetes:a cohort study[J].Chinese Journal of Diabetes Mellitus,2015，7(5)：297-301.

[17]BOYKO E J，SEELING A D，JACOBSON I G，et al.Sleep characteristics,mental health,and diabetes risk:a prospective study of U.S.military service members in the Millennium Cohort Study[J].Diabetes Care，2013，36(10):3154-3161.

[18]KITA T，YOSHIOKA E，SATOH H，et al.Short sleep duration and poor sleep quality increase the risk of diabetes in Japanese workers with no family history of diabetes[J].Diabetes Care,2012,35(2):313-318.

[19]李解權(quán)，洪忻，梁亞瓊，等.睡眠時(shí)間與2 型糖尿病罹患風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的隨訪研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,38(18):3646-3648.

LI J Q,HONG X,LIANG Y Q,et al.The relationship between sleeping duration and type 2 diabetes mellitius among adults:a three-year community-based follow-up study in Nanjing[J].Modern Preventive Medicine,2011,38(18):3646-3648.

[20]XU Q，SONG Y，HOLLENBECK A，et al.Day napping and short night sleeping are associated with higher risk of diabetes in older adults[J].Diabetes Care,2010,33(1):78-83.

[21]HAYASHINO Y，F(xiàn)UKUHARA S，SUZUKAMO Y,et al.Relation between sleep quality and quantity,quality of life，and risk of developing diabetes in healthy workers in Japan:the High-risk and Population Strategy for Occupational Health Promotion(HIPOP-OHP) Study[J].BMC Public Health，2007，7:129.

[22]GANGWISCH J E，HEYMSFIELD S B，BODEN-ALBALA B，et al.Sleep duration as a risk factor for diabetes incidence in a large U.S.sample[J].Sleep,2007,30(12):1667-1673.

[23]VON RUESTEN A，WEIKERT C，F(xiàn)IETZE I，et al.Association of seep duration with chronic diseases in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition(EPIC)-Potsdam study[J].PLoS One,2012,7(1):e30972.

[24]TUOMILEHTO H，PELTONEN M，PARTINEN M，et al.Sleep duration，lifestyle intervention，and incidence of type 2 diabetes in impaired glucose tolerance:the Finnish Diabetes Prevention Study[J].Diabetes Care，2009，32(11):1965-1971.

[25]YAGGI H K，ARAUJO A B，MCKINLY J B，et al.Sleep duration as a risk factor for the development of type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2006,29(3):657-661.

[26]AYAS N T，WHITE D P，AL-DELAIMY W K，et al.A prospective study of self-reported sleep duration and incident diabetes in women[J].Diabetes Care,2003,26(2):380-384.

[27]PYTER L M，ADELSON J D，NELSON R J.Short days increase hypothalamic-pituitary-adrenal axis responsiveness[J].Endocrinology,2007,148(7):3402-3409.

[28]PESCHKE E，MüHLBAUER E.New evidence for a role of meIatonin in glucose regulation[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2010,24(5):829-841.

[29]SHIEH J M，WU H T，CHENG K C，et al.MelatoIlin ameliorates high fat diet-induced diabetes and stimulates glycogen synthesis via a PKCzeta-Akt-GSK3beta pathway in hepatic cells[J].J Pineal Res，2009，47(4)：339-344.

[30]SPIEGEL K，TASALI E，PENEV P，et al.Brief communication:sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels，elevated ghrelin levels，and increased hunger and appetite[J].Ann Intern Med，2004,141(11):846-850.

[31]MANABE I.Chronic inflammation links cardiovascular,metabolic and renal diseases[J].Circ J,2011，75(12):2739-2748.

[32]周芳,傅君芬,王春林,等.兒童期肥胖與睡眠時(shí)間及胰島素抵抗的關(guān)系[J].中華流行病學(xué)雜志,2007,28(9):910-913.

ZHOU F,FU J F,WANG C L,et al.Study on the relationships of childhood obesity and the duration of sleep as well as insulin resistance[J].Chinese Journal of Epidemiology,2007,28(9):910-913.

[33]徐春明,朱曄涵,王姝,等.慢性間歇低氧對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者胰島素功能的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(5):344-349.

XU C M,ZHU Y H,WANG S,et al.The influence of chronic intermittent hypoxia on insulin function in OSAHS patients[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases,2010,33(5):344-349.

[34]LARCHER S，BENHAMOU P Y，PéPIN J L，et al.Sleep habits and diabetes[J].Diabetes Metab，2015,41(4):263-271.

(本文編輯：陳素芳)

Relationship between Length of Sleep and Incidence Risk of Type 2 Diabetes:A Meta-analysis of Prospective Studies

ZHALong-xiao，ZHOUQuan，LIFeng-ying,HUBo，XUFu-zhen，LIUJing-fang，LIFei，ZHUXiu-li.DepartmentofNursing,QingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266021,China

Correspondingauthor：ZHUXiu-li,DepartmentsofNursing,QingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266021,China；E-mail:15820022927@163.com

ObjectiveTo investigate the relationship between length of sleep and incidence risk of type 2 diabetes and to analyze the dose-response relationship between these factors.MethodsPubMed,Web of Science,CNKI,and Wanfang Data Knowledge Service Platform were searched for prospective studies regarding the relationship between length of sleep and incidence risk of type 2 diabetes on September 22,2015.The quality of literature was evaluated,and relevant data were extracted after confounding factors were adjusted.Data were subjected to conventional meta-analysis and dose-response meta-analysis by using Stata 12.0 and R 3.2.2,respectively.ResultsFifteen studies were included.Conventional meta-analysis revealed that the incidence risk of type 2 diabetes group with very short sleep was 36%〔RR=1.36,95%CI(1.23,1.50),P<0.001〕 higher than that of the normal group.The incidence risk of type 2 diabetes group with very long sleep was 23%〔RR=1.23,95%CI(1.09,1.39),P=0.001〕 higher than that of the normal group.Subgroup analysis showed that all of the subgroups with very short sleep,except the subgroup in Europe,exhibited an increased risk of type 2 diabetes(PZ<0.05).The group with very long sleep in two types of research subgroups,in subgroups in North America,and in 5-10 year′s follow up subgroups also experienced an increased risk of type 2 diabetes(PZ<0.05).Dose-response meta-analysis demonstrated that the length of sleep and incidence risk of type 2 diabetes presented a nonlinear relationship,that was,a U-shaped relationship.Compared with the reference level of 7.0 h/night,the incidence risk of type 2 diabetes of 5.5,6.0,and 6.5 h/night were 1.20〔95%CI(1.15，1.25)〕,1.10〔95%CI(1.08，1.13)〕,and 1.04〔95%CI(1.03，1.05)〕,respectively.By comparison,the incidence risk of type 2 diabetes of 7.5 and 8.0 h/night were 1.00〔95%CI(0.98,1.01)〕 and 1.02〔95%CI(0.99,1.66)〕,respectively.Furthermore,the incidence risk of type 2 diabetes of 8.5,9.0,and 9.5 h/night were 1.07〔95%CI(1.01，1.14)〕,1.14〔95%CI(1.04，1.26)〕,and 1.23〔95%CI(1.07，1.40)〕,respectively.ConclusionExtremely short or long sleep is closely associated with the increased risk of type 2 diabetes.Less than 7.0 h/night of sleep is a risk factor of type 2 diabetes.Approximately 7.0 to 8.4 h/night of sleep is unlikely a contributing factor of the risk of type 2 diabetes.More than 8.5 h/night of sleep possibly causes an increased risk of type 2 diabetes.Therefore,a reasonable length of sleep is beneficial for the prevention of type 2 diabetes.

Diabetes mellitus,type 2；Sleep duration；Prospective studies；Meta-analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81472983)

266021山東省青島市，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院(查龍肖，劉靜芳，李菲，朱秀麗)；常德市第一人民醫(yī)院科教科(周權(quán))；即墨市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(李風(fēng)英)；青島市立醫(yī)院胸外科(胡波)；山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷學(xué)(徐復(fù)朕)

朱秀麗，266021山東省青島市，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院；E-mail:15820022927@163.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.014

2016-04-05；

2016-07-25)