血管內(nèi)超聲在ST段抬高型心肌梗死臨界病變急診介入治療中的應(yīng)用

趙磊磊 ZHAO Leilei

董平栓 DONG Pingshuan

王 可 WANG Ke

陳紅娟 CHEN Hongjuan

杜來(lái)景 DU Laijing

蘇曉博 SU Xiaobo

血管內(nèi)超聲在ST段抬高型心肌梗死臨界病變急診介入治療中的應(yīng)用

趙磊磊 ZHAO Leilei

董平栓 DONG Pingshuan

王 可 WANG Ke

陳紅娟 CHEN Hongjuan

杜來(lái)景 DU Laijing

蘇曉博 SU Xiaobo

作者單位
河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南科技大學(xué)心血管疾病研究所 河南洛陽(yáng) 471003

Clinical Medical College of Henan Science and Technology University， the First Affiliated Hospital of Henan Science and Technology University， Institute of Cardiovascular Disease of Henan Science and Technology University，Luoyang 471003， China

Address Correspondence to： ZHAO Leilei

E-mail： zhaolei410181@163.com

2016-05-16

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第7期：519-523

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 （7）： 519-523

目的 血管內(nèi)超聲（IVUS）在冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)\療中的價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但其多針對(duì)非心梗病變，而其對(duì)急性心肌梗死（AMI）臨界病變患者意義如何，目前鮮有報(bào)道。本文擬探討IVUS在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者臨界病變急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用價(jià)值，以期為該類患者的診治提供一個(gè)更加合理的治療方案。資料與方法 前瞻性研究發(fā)病12 h內(nèi)，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查提示梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）固定狹窄為臨界病變的STEMI患者68例，隨機(jī)分為研究組33例和對(duì)照組35例。研究組采用IVUS指導(dǎo)，對(duì)照組采用CAG指導(dǎo)。對(duì)照組患者全部植入支架；研究組患者在CAG后行IVUS評(píng)估分為低危組和高危組。其中高危組全部植入支架，低危組給予藥物治療。比較兩組患者術(shù)后1年心臟主要不良事件（MACE）發(fā)生率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及支架植入數(shù)量。結(jié)果 兩組患者術(shù)后1年隨訪期間MACE發(fā)生率、LVEDD和LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組植入支架12枚，對(duì)照組植入支架35枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在對(duì)STEMI患者臨界病變行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，IVUS安全有效，減少了支架植入數(shù)量，為患者選擇治療方法提供一個(gè)更加合理的方案。

心肌梗死；急性??；冠狀血管造影術(shù)；超聲檢查，介入性；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；支架

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一類發(fā)病緊急、對(duì)患者健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害的內(nèi)科急癥。對(duì)于發(fā)病12 h內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前美國(guó)STEMI指南［1］推薦的首選方案，可以快速、完全開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（infraction related artery，IRA），以縮小心肌梗死面積，恢復(fù)左心室收縮功能，降低患者死亡率。對(duì)于血栓負(fù)荷較大的患者，目前指南仍建議給予血栓抽吸處理。對(duì)于部分STEMI患者，其IRA可自行再通或在血栓抽吸后再通，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查提示冠狀動(dòng)脈殘余狹窄為50%～70%的臨界病變，按照2010年中國(guó)STEMI指南［2］均給予支架植入處理。血管內(nèi)超聲（IVUS）在冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)\療中的價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，對(duì)于IVUS發(fā)現(xiàn)的低危病變：最小管腔面積（minimal lumen area，MLA）＞4.0 mm2，同時(shí)斑塊負(fù)荷＜70%，可以推遲冠狀動(dòng)脈介入治療，采用加強(qiáng)藥物治療即可；而對(duì)于MLA＜4.0 mm2，或斑塊負(fù)荷＞70%的高危病變，則需給予積極的支架植入治療［3-5］。然而，由于上述共識(shí)多針對(duì)非心肌梗死的臨界病變患者，而對(duì)AMI臨界病變患者意義如何，目前鮮有報(bào)道。本研究擬探討IVUS 在STEMI患者臨界病變急診PCI中的應(yīng)用價(jià)值，并根據(jù)IVUS評(píng)估情況將患者分為低危組和高危組，低危組患者如果不行支架植入，而是給予加強(qiáng)抗栓、調(diào)脂穩(wěn)定粥樣斑塊藥物治療，觀察其與進(jìn)行直接PCI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的差異，為患者選擇治療方法提供一個(gè)更加合理的方案。

1　資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年3月—2014年8月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的STEMI患者68例，其中男43例，女25例；年齡27～84歲，平均（55.2±6.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡20歲以上，發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)，符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②CAG檢查發(fā)現(xiàn)IRA自行或經(jīng)血栓抽吸后開(kāi)通，固定狹窄為50%～70%的臨界病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈殘余狹窄＞70%或心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)＜3級(jí)；②IRA需植入2枚以上支架；③心肺復(fù)蘇術(shù)后；④陳舊性心肌梗死、心功能IV級(jí)；⑤肝、腎功能異常；⑥先天性心臟病、瓣膜??；⑦既往行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；⑧凝血障礙、造影劑過(guò)敏。將納入的68例患者隨機(jī)分為研究組33例和對(duì)照組35例，研究組采用IVUS指導(dǎo)，對(duì)照組采用CAG指導(dǎo)。于手術(shù)前兩組患者均口服阿司匹林及氫氯吡格雷各300 mg。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用肝素100 U/kg，使活化凝血時(shí)間維持在250～300 s。兩組患者基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者基本資料比較

1.2 儀器與方法

1.2.1血管穿刺 采用Seldinger法對(duì)所有患者行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)，然后行CAG檢查。

1.2.2血栓抽吸 CAG結(jié)果包括兩類：第一類IRA自行開(kāi)通，但如果病變血管仍有較重的血栓負(fù)荷，則需利用血栓抽吸導(dǎo)管（PCAB3060）給予血栓抽吸，否則不行抽吸治療；第二類IRA未通，直接進(jìn)行血栓抽吸治療開(kāi)通血管。

1.2.3血管內(nèi)超聲 研究組患者以Boston scientifc公司生產(chǎn)的IVUS（機(jī)械旋轉(zhuǎn)探頭3.6 F，頻率40 MHz），以0.5 mm/s向后回撤，獲得斑塊超聲學(xué)信息，保存檢查結(jié)果以備分析。

1.2.4IVUS對(duì)臨界病變的評(píng)價(jià) 根據(jù)梗死相關(guān)血管MLA、是否夾層及斑塊負(fù)荷情況，將研究組患者分為低危組（圖1）12例和高危組（圖2）21例，并依據(jù)此決定是否植入支架。低危標(biāo)準(zhǔn)：血管MLA≥4.0 mm2，同時(shí)斑塊負(fù)荷≤70%，不給予支架植入處理；高危標(biāo)準(zhǔn)：血管MLA＜4.0 mm2、斑塊負(fù)荷＞70%或明顯夾層，符合其中一項(xiàng)即植入支架。

1.2.5支架植入 研究組12例高?；颊甙凑昭軆?nèi)超聲提示的病變部位及長(zhǎng)度決定支架類型，然后在病變部位迅速釋放支架。IVUS支架植入要求［7］：支架貼壁、擴(kuò)張完全，對(duì)稱指數(shù)＞0.7；支架完全覆蓋病變節(jié)段。低危患者均不應(yīng)用支架。對(duì)照組患者均在造影指導(dǎo)下選擇并植入支架。

1.2.6超聲檢查 所有患者于術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年分別行二維超聲檢查，測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD），并利用Simpson法測(cè)量左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）和左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV），然后根據(jù)公式（1）計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 隨訪 所有患者出院后于術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年按時(shí)復(fù)診。主要觀察指標(biāo)：終點(diǎn)指標(biāo)為住院和隨訪時(shí)期心臟主要不良事件（major adverse cardiac event，MACE）的發(fā)生，包括再發(fā)心肌梗死及心絞痛、靶血管重建及心源性死亡；次要觀察指標(biāo)包括兩組患者LVEF和 LVEDD的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，以單樣本K-S檢驗(yàn)對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用成組資料t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 CAG和PCI情況 研究組12例高危患者，植入支架12枚，21例低危患者均未植入支架。對(duì)照組35例患者均植入支架，共植入35枚。研究組患者支架植入數(shù)量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者造影和PCI特點(diǎn)

2.2 超聲隨訪結(jié)果 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年LVEDD及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年LVEDD及LVEF比較

2.3 臨床隨訪結(jié)果 隨訪期間，研究組術(shù)后6個(gè)月1例患者失訪；對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月分別有1例患者失訪。研究組術(shù)中1例患者發(fā)生慢血流，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班、硝酸甘油后逐漸恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流；超聲檢查過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生AMI、冠狀動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院第2周1例發(fā)生AMI。對(duì)照組術(shù)中2例患者經(jīng)上述處理后血流恢復(fù)為TIMI 3級(jí)。1例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓形成，1例術(shù)后6個(gè)月發(fā)生AMI。其他隨訪時(shí)間段內(nèi)，兩組患者均無(wú)MACE發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

由于支架和血管壁間的空隙可由造影劑所填充，故CAG對(duì)支架貼壁情況的判斷存在明顯不足［8］；對(duì)于擴(kuò)張不對(duì)稱的支架在CAG上也可以表現(xiàn)為良好的結(jié)果。既往研究顯示，支架膨脹、貼壁不良、擴(kuò)張不對(duì)稱均是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成及再狹窄和死亡率升高的重要原因［9］。與CAG相比，血管內(nèi)超聲不受投照體位的影響，能夠精確地評(píng)估管腔及管壁結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)介入器械、支架選擇，提高支架植入效果，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率［4］，在擇期PCI時(shí)采用IVUS予以指導(dǎo)得到廣泛認(rèn)可，尤其是對(duì)于CAG難以決定的臨界病變的治療。對(duì)于急性STEMI患者，最新的STEMI指南［10］建議直接行PCI治療，以盡早開(kāi)通用IRA，降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。目前將IVUS應(yīng)用于AMI的研究較少。既往研究表明［11-13］，AMI時(shí)采用超聲指導(dǎo)下支架植入術(shù)安全可行，并未增加與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥，Choi等［12］及 Youn等［13］的研究進(jìn)一步指出IVUS指導(dǎo)可以改善病變的覆蓋率、獲得血管腔的急性獲益。劉健等［14］利用IVUS研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者PCI后慢血流的發(fā)生與靶病變的斑塊面積及容量呈正相關(guān)，即后者越大，術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

本研究中，兩組患者在住院期間及術(shù)后1年隨訪過(guò)程中，MACE發(fā)生率、LVEDD、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者支架植入數(shù)量比對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組對(duì)于血栓負(fù)荷較重的部分患者進(jìn)行血栓抽吸，然后對(duì)該組所有患者進(jìn)行IVUS檢查并分為高危和低?；颊?。低?；颊卟唤o予支架植入，而是加強(qiáng)抗栓、降脂等冠心病二級(jí)預(yù)防治療。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者在預(yù)后方面并無(wú)顯著差異。對(duì)于STEMI中的低?；颊卟贿M(jìn)行支架植入，但MACE事件并無(wú)明顯增加，提示對(duì)于此類患者加強(qiáng)抗栓等藥物治療也是安全可行的方法，減少了支架植入。

IVUS在臨界病變中的應(yīng)用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但在AMI中的應(yīng)用卻很少，其原因與目前心肌梗死診治指南建議盡快開(kāi)通IRA密切相關(guān)；盡早開(kāi)通血管則能最大限度地降低患者的早期死亡率。本研究中，盡管由于應(yīng)用IVUS延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但納入的患者均為開(kāi)通患者IRA之后才進(jìn)行IVUS檢測(cè)的，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并未由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而提高并發(fā)癥發(fā)生率，與Choi等［12］及Youn等［13］的研究結(jié)果相符。同時(shí)，本研究也在一定程度上表明了IVUS在急性STEMI臨界病變患者中的應(yīng)用價(jià)值：在急診PCI時(shí)，可以利用IVUS進(jìn)一步對(duì)STEMI臨界病變患者進(jìn)行分析，并將患者分為低危組及高危組，其中低危組群體不植入支架，而是加強(qiáng)抗栓、調(diào)脂的冠心病二級(jí)預(yù)防治療，在減少支架植入、降低醫(yī)療花費(fèi)的同時(shí)，也避免了與支架植入相關(guān)的不必要風(fēng)險(xiǎn)，或許可為STEMI臨界病變患者提供一個(gè)更加合理有效的治療選擇。

本研究的局限性在于：①本研究為單中心研究，病例數(shù)量少，觀察時(shí)間較短，對(duì)各種臨床結(jié)局的對(duì)比觀察存在不足，如對(duì)心源性死亡和再發(fā)心肌梗死的比較。②由于本研究對(duì)病例納入標(biāo)準(zhǔn)做出了特定的限制，排除了伴有心源性休克等患者，而將STEMI發(fā)病在12 h以內(nèi)、行血栓抽吸后殘余狹窄50%～70%、TIMI血流3級(jí)患者納入研究，故本研究的結(jié)論可能并不適用于所有STEMI患者的PCI情況。因此，需要擴(kuò)大樣本和隨訪期限進(jìn)一步研究。通過(guò)探討IVUS在此類患者中的安全性和可行性，進(jìn)一步明確其應(yīng)用意義。此外，擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步評(píng)估IVUS指導(dǎo)支架植入患者與CAG指導(dǎo)支架植入患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也有一定的臨床意義，值得進(jìn)一步探討。

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（本文編輯 張春輝）

Application of Intravascular Ultrasound in the Emergency Percutaneous Coronary Intervention of the ST-elevation Myocardial Infarction Intermediate Lesion

Myocardial infarction； Acute disease； Coronary angiography；Ultrasonography， interventional； Angioplasty， transluminal， percutaneous coronary； Stents

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.07.012

趙磊磊

2016-04-05

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（201204067）。

R542.2；R445.1

【Abstract】Purpose The value of intravascular ultrasound （IVUS） in diagnosis and treatment of intermediate coronary artery lesions has been widely recognized， but it mostly used for non-acute myocardial infarction （AMI） lesions， and rarely been reported in AMI lesions. The aim of this study is to explore the application of IVUS in the emergency percutaneous coronary intervention of the ST-elevation myocardial infarction （STEMI）patients with intermediate lesions， and to provide a more reasonable treatment options for the patients.Materials and Methods ①Sixty-eight STEMI patients within 12 hours after symptom onset were enrolled prospectively and randomly assigned to the test group （33 patients） and the control group （35 patients）. All the patients had an intermediate fixed stenosis of infraction related artery （IRA） identified by CAG. IVUS guided was used in the test group and CAG guided was used in the control group.② Stent implantation was performed in all control group patients. Test group patients were further divided into lowrisk and high-risk groups based on IVUS evaluation after CAG. Stent implantation was performed in all the high-risk patients， but low-risk group patients underwent medicine conservative treatment. Major adverse cardiac event （MACE） rates， changes in the left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）values， and stent numbers were compared between the two groups 1 year after surgery. Results There were no significant differences in the MACE rates， LVEDD， and LVEF values between the two groups at 1 year follow-up （P＞0.05）. Stents implantation performed less in the in test group （12 stents） than in the control group （35 stents） （P＜0.05）. Conclusion For the emergency PCI of STEMI critical lesions， IVUS may be a safe and feasible procedure with less stent implantation. It provides a more reasonable treatment option.