依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對中老年高血壓患者氣管插管期間血流動力學的影響

吳友岡，孫朗榮，楊玉華（建湖縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城224700）

依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對中老年高血壓患者氣管插管期間血流動力學的影響

吳友岡，孫朗榮，楊玉華（建湖縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城224700）

目的觀察在中老年高血壓手術(shù)患者中應(yīng)用低劑量依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對血流動力學的影響。方法將2013年1月至2016年1月該院擇期行全身麻醉手術(shù)的72例中老年高血壓患者按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組應(yīng)用低劑量依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導，對照組單用異丙酚麻醉誘導。比較兩組麻醉誘導前（T1）、誘導后1 min（T2）、誘導后3 min（T3）、插管即刻（T4）、插管后3 min（T5）、插管后5 min（T6）的平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）等變化。結(jié)果對照組患者T3時MAP、SBP、DBP、HR較T1時明顯下降，而T4～T6時MAP、SBP、DBP、HR較T1時明顯上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者不同時間點各觀察指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論與單用丙泊酚比較，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導對中老年高血壓患者氣管插管的血流動力學影響較小。

依托咪酯；二異丙酚；插管法，氣管內(nèi)；麻醉

氣管插管可引起血壓增高、心率（heart rate，HR）增快等血流動力學變化，在中老年高血壓，心、腦血管疾病等高危人群可引起心肌缺血和顱內(nèi)壓增高［1］，在該組人群中盡量應(yīng)用不良反應(yīng)小的麻醉誘導藥物以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。一般麻醉誘導藥物通?？梢鸬脱獕?，繼發(fā)心動過速，臨床已進行很多研究比較不同麻醉誘導藥物對全身麻醉患者氣管插管期間血流動力學的影響。丙泊酚是目前廣泛應(yīng)用的麻醉誘導藥物，最大不良反應(yīng)為引起低血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，劑量為2.0～2.5 mg/kg時可使動脈血壓降幅達25%～40%［2］，對高血壓等高危人群產(chǎn)生不良影響，而依托咪酯可拮抗丙泊酚的降壓、減慢HR等不良反應(yīng)。本研究分析了依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對老年高血壓患者氣管插管期間血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2013年1月至2016年1月本院收治的正在口服降壓藥物擇期行腹部手術(shù)的中老年高血壓患者72例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。其中男43例，女29例；年齡32～68歲；身高157～173 cm；ASA分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級27例；手術(shù)時間48～108 min。將72例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組36例。對照組單用丙泊酚麻醉誘導，觀察組采用低劑量依托咪酯、丙泊酚復合麻醉誘導。兩組患者性別、年齡、ASA分級、手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.2排除標準（1）氣管插管未一次成功、插管時間大于30 s者；（2）合并冠心病、低血壓或休克者；（3）高血壓3級及以上，心律失常，肝、腎功能不全，腦梗死等重要器官功能障礙患者。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前常規(guī)監(jiān)測脈搏、血氧、心電圖（ECG）和非侵入性的血壓等指標。術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)前0.5 h給予肌內(nèi)注射阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：1512291）0.5 mg、苯巴比妥（福建閩東力捷訊藥業(yè)有限公司，批號：150905）100.0 mg靜脈注射，入室后常規(guī)靜脈輸注復方氯化鈉（安徽雙鶴藥業(yè)有限責任公司，批號：1603142T）10 mL/kg，常規(guī)面罩吸氧。兩組患者麻醉誘導時均靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20150501）0.1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：1150607）3.0 μg/kg；對照組在此基礎(chǔ)上靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號：1412251）2.0mg/kg。觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20141012）0.2mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg，待患者意識完全消失后靜脈注射阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：15121721）0.3mg/kg，經(jīng)給予充分去氮，待患者完全肌肉松弛后行喉鏡檢查、氣管插管術(shù)，氣管插管時間限制在30 s內(nèi)，隨后給予呼吸機維持呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～15次/分，在麻醉誘導過程中如出現(xiàn)心動過緩（HR＜50次/分）則靜脈注射阿托品，若發(fā)生血壓過低［收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］則靜脈注射麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：150303-1），HR＞100次/分則靜脈注射艾司洛爾（山東齊魯制藥有限公司，批號：4110192ⅡF）。

表1　兩組患者基線資料比較

表2　兩組患者各時間點MAP、SBP、DBP、HR比較（±s）

表2　兩組患者各時間點MAP、SBP、DBP、HR比較（±s）

注：與同組T1比較，aP＜0.05；與觀察組同時間點比較，bP＜0.05。

時間　觀察組（n=36）MAP（mm Hg）　SBP（mm Hg）　DBP（mm Hg）　HR（次/分）對照組（n=36）MAP（mm Hg）　SBP（mm Hg）　DBP（mm Hg）　HR（次/分）T1　T2　T3　T4　T5　T6 71.3±7.2 68.2±6.9 66.3±7.3a83.4±7.5ab91.2±8.9ab90.9±9.3ab98.5±9.6 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 135.0±11.3 134.5±9.5 136.9±9.8 137.2±10.3 136.4±9.6 137.0±10.2 82.5±9.9 81.5±9.1 80.9±8.9 82.9±10.2 82.5±9.3 82.2±8.5 71.5±7.0 70.3±6.8 70.6±6.3 72.2±5.9 72.6±6.3 72.5±6.5 98.2±8.9 96.3±11.2 93.0±8.6a106.3±11.2ab112.8±12.3ab110.5±11.8ab136.4±12.2 132.2±11.6 127.4±9.8a140.9±11.3ab143.4±10.5ab145.8±12.0ab84.2±9.5 78.3±10.2 76.2±9.3a91.6±8.7ab92.5±11.6ab92.9±11.2ab

1.2.2觀察指標插管過程中常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測患者血流動力學變化包括HR、收縮壓、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulsed oxygen saturation，SpO2）等指標，麻醉技術(shù)人員觀察記錄兩組患者麻醉誘導前（T1）、誘導后 1 min（T2）、誘導后3 min（T3）、插管即刻（T4）、插管后3 min（T5）、插管后5 min（T6）6個時間點各指標變化情況。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者各時間點MAP、SBP、DBP、HR比較對照組患者T3時MAP、SBP、DBP、HR較T1時明顯下降，而T4～T6時MAP、SBP、DBP、HR較T1時明顯上升，且上升程度明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者不同時間點各觀察指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2兩組患者麻醉誘導和氣管插管期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者麻醉誘導和氣管插管期間均未出現(xiàn)心動過緩、低血壓者，對照組患者中在插管后5 min內(nèi)有3例因HR＞100次/分需靜脈注射艾司洛爾。

3　討　論

隨著我國進入老年化社會，中老年人數(shù)量逐年增加，接受手術(shù)及全身麻醉的中老年患者也相應(yīng)增加。中老年高血壓人群因血管自身調(diào)節(jié)功能減退，對血流動力學的波動較為敏感，該組人群的麻醉管理與發(fā)生麻醉并發(fā)癥和手術(shù)風險高度相關(guān)，所以，需適當?shù)赜媱澓图氈碌乇O(jiān)控，麻醉管理目標：（1）避免應(yīng)用抑制心肌功能藥物；（2）維持正常血容量；（3）防止血壓波動過大。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者氣管插管時對血流動力學影響較小，并發(fā)癥少。

大部分麻醉藥物會抑制心肌收縮、減慢HR和擴張血管，丙泊酚是一種快速、短效的靜脈麻醉藥物，起效快、藥效持續(xù)時間短，持續(xù)輸注后無明顯蓄積，血藥濃度穩(wěn)定，安全性好。然而丙泊酚具有循環(huán)、呼吸抑制和減少口咽反射等不良反應(yīng)［3］，主要是其具有血管擴張、β受體阻滯及鈣通道阻斷等作用，導致心排量減少、外周阻力下降、血壓下降等［4］。麻醉誘導期間血流動力學波動大，對患者不利。有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導期靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg后SBP、DBP和左心室每搏做功分別下降28%、19%、3%，HR隨丙泊酚劑量增加逐漸減慢［5］；但與其他麻醉誘導藥物比較，其可較好地抑制喉反射、減少氣管插管時心血管反應(yīng)［6］。

依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，是一種快速催眠性靜脈全身麻醉藥物，在麻醉初期即可促使大腦皮層睡眠，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用。依托咪酯對交感神經(jīng)緊張性幾乎無影響，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，對心血管系統(tǒng)幾乎無明顯影響，單次麻醉誘導后對血流動力學各項指標無影響，甚至適用于心功能不全患者［7］；但在氣管插管瞬間常引起血壓和HR明顯波動［8］；國內(nèi)楊林［9］的研究結(jié)果也證實了該結(jié)論。為減少氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，臨床常采用加大麻醉劑量的方式，但如果麻醉劑量偏大則會導致明顯心血管系統(tǒng)抑制［10］。丙泊酚和依托咪酯可相互拮抗，既可減輕氣管插管引起心血管系統(tǒng)的興奮性，又可減輕麻醉誘導期丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)，減少各自用量和不良反應(yīng)，以達到最佳麻醉效果。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者在麻醉誘導期血壓和HR降低，在插管后血壓和HR明顯增高，有3例患者因HR＞100次/分需給予艾司洛爾治療，提示單用丙泊酚患者血流動力學不穩(wěn)定，對患者插管前后MAP、SBP、DBP、HR的影響明顯高于觀察組。而觀察組患者血壓和HR較為平穩(wěn)，與基線血壓和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Isitemiz等［11］研究也提示，依托咪酯能在麻醉誘導期間維持血流動力學穩(wěn)定，更加適用于高血壓及心臟病患者，張楊等［12］也發(fā)現(xiàn)，依托咪酯聯(lián)合異丙酚對交感神經(jīng)活性及血壓無明顯抑制作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，與單用異丙酚比較，低劑量異丙酚和依托咪酯聯(lián)合麻醉誘導可更好地維持高血壓患者麻醉誘導及氣管插管期間血流動力學的穩(wěn)定，尤其適用于合并高血壓和心臟病而需較小劑量藥物的中老年患者。但由于本研究樣本量較小，尚需進行更大規(guī)模的研究進一步證實異丙酚和依托咪酯聯(lián)合麻醉誘導在心臟病、高血壓等高危患者中的安全性及最佳劑量。

［1］Maguire AM，Kumar N，Parker JL，et al.Comparison of effects of remifentanil and alfentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in hypertensive patients［J］.Br J Anaesth，2001，86（1）：90-93.

［2］King NW.Lee′s synopsis of anaesthesia［J］.Postgrad Med J，2000，76（898）：525B.

［3］Hsu WH，Wang SSW，Shih HY，et al.Low effect-site concentration of propofol target-controlled infusion reduces the risk of hypotension during endoscopy in a Taiwanese population［J］.J Dig Dis，2013，14（3）：147-152.

［4］秦智剛.七氟醚吸入和丙泊酚靶控輸注對老年冠心病患者全麻誘導期血流動力學及 HRV的影響［J］.中國老年學雜志，2013，33（8）：1908-1909.

［5］Kazama T，Ikeda K，Morita K，et al.Investigation of effective anesthesia induction doses using a wide range of infusion rates with undiluted and diluted propofol［J］.Anesthesiology，2000，92（4）：1017-1028.

［6］Uzun S，Gozacan A，Canbay O，et al.Remifentanil and etomidate for laryngeal mask airway insertion［J］.J Int Med Res，2007，35（6）：878-885.

［7］ Kelsaka E，Karakaya D，Sarihasan B，et al.Remifentanil pretreatment reduces myoclonus after etomidate［J］.J Clin Anesth，2006，18（2）：83-86.

［8］Kulstad EB，KalimIIah EA，Tekwani KL，et al.Etomidate as an induction agent in septic patients：red flags or false alarms？［J］.West J Emerg Med，2010，11（2）：161-172.

［9］楊林.依托咪酯在老年患者麻醉誘導中的應(yīng)用分析［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11（9）：29-30.

［10］Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate［J］.Anesthesiology，2011，114（3）：695-707.

［11］Isitemiz I，Uzman S，Toptas M，et al.Prevention of etomidate-induced myoclonus：which is superior：Fentanyl，midazolam，or a combination？A Retrospective comparative study［J］.Med Sci Monit，2014，20：262-267.

［12］張楊，羅輝宇，徐陽.依托咪酯和丙泊酚在全麻插管時對老年患者腦電雙頻指數(shù)和血流動力學的影響［J］.湖北醫(yī)藥學院報，2013，32（5）：430-431.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.041

B

1009-5519（2016）17-2722-03

2016-04-11）