不同目標(biāo)靶控麻醉深度監(jiān)測(cè)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

鄧佳　蔣璐　許婷　蔡兵

不同目標(biāo)靶控麻醉深度監(jiān)測(cè)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

鄧佳蔣璐許婷蔡兵

目的：應(yīng)用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀將麻醉深度控制在D級(jí)（常規(guī)麻醉狀態(tài)），比較不同亞級(jí)（D0、D1、D2）指導(dǎo)下的丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：150例行腹部手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為A、B、C三組，術(shù)中根據(jù)NTI調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，將麻醉深度分別維持在D級(jí)常規(guī)麻醉深度的D0、D 1、D2亞級(jí)。術(shù)后第1天、第7天對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：三組患者手術(shù)期間維持目標(biāo)麻醉深度時(shí)間占手術(shù)時(shí)間的百分比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組患者POCD的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：在老年患者中應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測(cè)處于常規(guī)麻醉狀態(tài)下不同分級(jí)目標(biāo)靶控麻醉深度對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能沒(méi)有明顯影響。

老年人；Narcotrend；麻醉深度；POCD

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Post Operative Cognitive Dysfunction，POCD）是指手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征。常發(fā)生于老年人，具體表現(xiàn)為手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記憶力、理解力、集中力的減退，社會(huì)適應(yīng)能力下降，甚至喪失獨(dú)立生活的能力，發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙。

Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀將人的腦電圖分為從A到F共6個(gè)階段15個(gè)亞級(jí)的腦電分級(jí)（Narcotrend Stage，NTS），并使用從100到0的麻醉深度指數(shù)（Narcotrend Index，NTI）來(lái)反映患者從清醒狀態(tài)到過(guò)度麻醉狀態(tài)的整個(gè)過(guò)程。NTI被認(rèn)為是目前已有的腦電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)中最可靠的指標(biāo)，已有研究結(jié)果證實(shí)了其可行性和實(shí)用性。

本研究運(yùn)用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀將麻醉深度控制在D級(jí)（常規(guī)麻醉狀態(tài)），比較不同亞級(jí)（D0、D1、D2）指導(dǎo)下的丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

作者單位：610072四川 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科

1　資料和方法

1.1一般資料選擇擇期行腹部手術(shù)的患者150例，年齡在65歲以上，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)的老年患者為研究對(duì)象，手術(shù)時(shí)間在2～3小時(shí)。有嚴(yán)重心肺疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)病變、視聽(tīng)功能障礙、不能配合或言語(yǔ)不通、受教育程度低不能完成神經(jīng)心理測(cè)試的患者排除。隨機(jī)分為A、B、C三組，每組50例，術(shù)中根據(jù)Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)儀器顯示的分級(jí)和指數(shù)，分別將麻醉深度維持在D級(jí)常規(guī)麻醉深度的D0、D1、D2亞級(jí)。

1.2麻醉方法入室后建立上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度，連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，肌松度達(dá)到滿意效果后進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12～16次/分，I:E為1:2，維持ETCO2在30～40mmHg之間。

手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予舒芬太尼0.2μg/kg，術(shù)中持續(xù)恒速輸注丙泊酚6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15μg/（kg·min），根據(jù)三組不同的目標(biāo)麻醉深度（D0、D1、D2）調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，每次分別調(diào)節(jié)丙泊酚0.5mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.02μg/（kg·min）。術(shù)中間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持術(shù)中所需要的肌松即可。監(jiān)測(cè)血壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、麻醉深度指數(shù)（NTI）。術(shù)中維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)用麻黃素、阿托品等血管活性藥物。開(kāi)始縫皮時(shí)停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，給予舒芬太尼0.1μg/kg。

1.3神經(jīng)精神功能測(cè)試術(shù)前1天及術(shù)后1、7天用簡(jiǎn)易認(rèn)知功能量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表（MoCA）對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)試。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表測(cè)試項(xiàng)目包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等8方面的認(rèn)知評(píng)估，共計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。MMSE量表主要用于對(duì)研究對(duì)象的篩選，排除術(shù)前認(rèn)知功能明顯下降的患者。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙采用國(guó)際POCD研究小組推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)，選取50例同年齡健康老年人作為對(duì)照組，采用上述量表分別于第1天和第7天對(duì)他們進(jìn)行神經(jīng)精神功能的測(cè)定，算出各個(gè)單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目得分的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。POCD的判定公式為：Z值=［（患者術(shù)后評(píng)估值-患者術(shù)前評(píng)估值）-（正常組第7天評(píng)估值-正常組第1天評(píng)估值）］/正常組術(shù)前分值的標(biāo)準(zhǔn)差。若八項(xiàng)認(rèn)知評(píng)估項(xiàng)目中的兩個(gè)或兩個(gè)以上測(cè)試的Z計(jì)分＞1.96時(shí)，則認(rèn)為該患者出現(xiàn)了POCD［1］。

1.4數(shù)據(jù)采集記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量、尿量、出血量、麻醉藥物的用量等。記錄T0（患者入室后5min）、T1（插管時(shí)）、T2（切皮時(shí)）、T3（手術(shù)開(kāi)始1h）、T4（手術(shù)開(kāi)始2h）、T5（手術(shù)結(jié)束）時(shí)的血壓、心率等。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)NTI，計(jì)算每個(gè)患者手術(shù)期間（手術(shù)開(kāi)始切皮后5min至手術(shù)結(jié)束縫皮前5min）麻醉深度達(dá)目標(biāo)水平D0、D1、D2的時(shí)間占手術(shù)期間時(shí)間總長(zhǎng)的百分比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。所有計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間單個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較用單因素方差分析，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較用重復(fù)測(cè)量的方差分析，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較用LSD法。計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料的比較三組患者性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)、年齡、身高、體重、受教育程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量、失血量、尿量、瑞芬太尼用量三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。丙泊酚用量三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=3.85，P=0.039）。見(jiàn)表1。

表1　三組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

2.3三組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的比較不同麻醉時(shí)間點(diǎn)三組患者的MAP組內(nèi)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=4.18，P=0.024），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同麻醉時(shí)間點(diǎn)三組患者的HR組內(nèi)比較也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F= 3.16，P=0.045），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

圖1　三組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

2.4NTI的比較麻醉開(kāi)始前的NTI，三組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（94.8 vs 93.9 vs 95.3）。手術(shù)期間各組患者NTI處于目標(biāo)分級(jí)時(shí)間占手術(shù)時(shí)間的百分比組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.28，P=0.369）。見(jiàn)圖2。

圖2　三組處于目標(biāo)分級(jí)時(shí)間比較

2.5術(shù)后1周POCD發(fā)生率的比較術(shù)后1周A組有20%的患者發(fā)生POCD，B組有14%的患者發(fā)生POCD，C組有12%的患者發(fā)生POCD，三組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.36，P=0.52）。見(jiàn)表2。

2.6術(shù)前術(shù)后神經(jīng)心理測(cè)試的比較三組患者術(shù)前基礎(chǔ)值與術(shù)后7天認(rèn)知功能的比較，沒(méi)有發(fā)生POCD的患者兩種認(rèn)知量表結(jié)果統(tǒng)計(jì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)生POCD的患者A組MMSE（F=4.81，P=0.009）、MoCA（F=4.22，P=0.023），B組MMSE（F=3.87，P=0.037）、MoCA（F=4.38，P=0.020），C組MMSE（F=4.06，P=0.029）、MoCA（F=4.65，P=0.012）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2　三組患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率的比較（例）

表3　三組患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)心理測(cè)試比較（分）

3　討論

在本項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉期間，根據(jù)Narcotrend監(jiān)測(cè)下的分級(jí)和指數(shù)調(diào)節(jié)術(shù)中麻醉深度以達(dá)到目標(biāo)水平。每組患者麻醉深度控制在目標(biāo)水平占手術(shù)時(shí)間百分比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A組68.4%，B組70.2%，C組71.4%）。臨床具體操作中，NTI經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，有時(shí)會(huì)不在目標(biāo)水平內(nèi)，經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生并不僅僅是單憑麻醉深度監(jiān)測(cè)值來(lái)調(diào)控術(shù)中麻醉管理，而是采用結(jié)合手術(shù)進(jìn)程、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等其他術(shù)中情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，并且時(shí)刻遵從規(guī)定的麻醉深度困難較大。

在早期術(shù)后認(rèn)知功能方面，三組患者并無(wú)明顯差異，其可能的原因是三組患者的麻醉深度差別梯度并不十分顯著（D0:64-57，D1:56-47，D2:46-37）。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中BIS值低于40，持續(xù)五分鐘以上的患者，術(shù)后累積死亡率明顯增加［2-4］，因而本試驗(yàn)選擇的麻醉深度在符合臨床麻醉需要的同時(shí)兼顧安全性，并沒(méi)有選擇過(guò)深的麻醉深度。

本試驗(yàn)與Teinmetz等的研究［5］結(jié)果一致，其研究結(jié)果為麻醉深度與術(shù)后一周內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生并無(wú)關(guān)聯(lián)，可能因?yàn)闇y(cè)試周期較短，麻醉深度對(duì)認(rèn)知的影響還沒(méi)有完全表現(xiàn)出來(lái)。麻醉藥物的藥效作用可能導(dǎo)致大腦功能一過(guò)性降低或抑制，引起嗜睡或記憶力減退，而這種認(rèn)知損傷癥狀一直持續(xù)到麻醉恢復(fù)之后等很長(zhǎng)一段時(shí)間，本實(shí)驗(yàn)著重檢查術(shù)后早期認(rèn)知功能的改變，由于實(shí)驗(yàn)條件限制僅隨訪到術(shù)后第7天，可能術(shù)后3個(gè)月甚至半年三組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率會(huì)有所差別。

我們選擇行普外科大手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中失血量較多，極易造成術(shù)中缺血缺氧，使腦灌注不足腦氧含量降低，促成POCD［6，7］。靜脈麻醉藥丙泊酚與吸入麻醉藥七氟醚地氟醚相比，POCD發(fā)生率較高，長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)是突觸記憶學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，丙泊酚影響長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)的維持，同時(shí)易化長(zhǎng)時(shí)程抑制的表達(dá)，丙泊酚抑制大腦海馬的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)呈劑量依賴(lài)性，進(jìn)而影響認(rèn)知功能［8，9］。

一項(xiàng)關(guān)于老年患者非心臟手術(shù)術(shù)后一年認(rèn)知功能減退發(fā)生率和評(píng)估術(shù)中麻醉干預(yù)對(duì)減少認(rèn)知功能損害有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年患者發(fā)生POCD常見(jiàn)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中加強(qiáng)麻醉深度、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)能減少術(shù)后認(rèn)知功能損傷［10］。Matthew T V Chan等的研究［11］同樣證實(shí)BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度能減少麻醉藥物用量、降低術(shù)后三個(gè)月內(nèi)發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，在老年患者中應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測(cè)處于常規(guī)麻醉狀態(tài)下不同分級(jí)（D0、D1、D2）目標(biāo)靶控麻醉深度對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能沒(méi)有顯著影響，對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期認(rèn)知功能的影響有待進(jìn)一步研究。

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Influence of different anesthesia depth target on post operative cognitive function for ederly patients

Deng Jia，Jiang Lu，Xu Ting，Cai Bing.Department of Anesthesiology，Sichuan Academy of Medical Science&Sichuan Provincial Hospital，Chengdu 610072，China

Objective:To observe the influence of different anesthesia depth target（D0，D1，D2）on post operative cognitive function for ederly patients undergoing propofol-remifentanil anesthesia.Methods:150 patients undergoing abdominal surgery were randomized to group A or B or C.Propofol and remifentanyl infusion speed was adjusted according to NTI to maintain anesthesia depth at D0 or D1 or D2.Post operative cognitive function was evaluated on patients after 1 and 7 days after surgery.Results：The percent of target anesthesia depth during the operation time was similar in three groups.The incidence of POCD was similar in three groups.Conclusion:There was no influence of different anesthesia depth target on post operative cognitive function under Narcotrend monitor for ederly patients.

the elderly；Narcotrend；Depth of anesthesia；POCD

A

1004-2725（2016）03-0172-04

鄧佳，E-mail:dengjia2001519@163.com