兩種不同手術(shù)路徑治療賁門(mén)癌的療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

袁繼寶　朱自江　薛繼軍　龐瑤　熊?？啤⊥跷年弧￡悓W(xué)忠

兩種不同手術(shù)路徑治療賁門(mén)癌的療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

袁繼寶朱自江薛繼軍龐瑤熊海科王文昊陳學(xué)忠

目的：比較經(jīng)胸手工分層吻合和經(jīng)胸器械吻合兩種手術(shù)路徑治療賁門(mén)癌的臨床療效和所耗費(fèi)用。方法：回顧性分析甘肅省腫瘤醫(yī)院2013年10月至2014年9月行賁門(mén)癌根治手術(shù)且符合本研究要求的病例102例，分為經(jīng)胸手工分層吻合組60例和經(jīng)胸器械吻合組42例，對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、療效及醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：經(jīng)胸器械吻合組的術(shù)后吻合口狹窄顯著高于經(jīng)胸手工分層吻合組（P＜0.05）；在肺部感染、住院病死率、上下切緣陽(yáng)性率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、胃食管反流癥狀方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。經(jīng)胸器械吻合組醫(yī)療總費(fèi)用高于經(jīng)胸手工吻合組（P＜0.05）；成本最小化分析（CMA）示經(jīng)胸手工吻合組成本顯著低于經(jīng)胸器械吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)兩組患者住院費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：經(jīng)胸手工分層吻合組手術(shù)材料費(fèi)及藥品費(fèi)占住院總費(fèi)用為46.81%、26.34%，而經(jīng)胸器械吻合組手術(shù)材料費(fèi)及藥品費(fèi)占住院總費(fèi)用分別為56.87%、19.95%。本結(jié)果提示兩種手術(shù)治療徑路的臨床近期療效無(wú)顯著差異，但經(jīng)胸器械吻合組與經(jīng)胸手工吻合組的總成本費(fèi)用卻存在較大差異（P＜0.05），其中手術(shù)材料費(fèi)用在兩種方案中所占的比例分別為46.81%，56.87%，說(shuō)明手術(shù)材料費(fèi)用是手術(shù)路徑選擇的一個(gè)主要因素。結(jié)論：經(jīng)胸手工分層吻合手術(shù)路徑在賁門(mén)癌根治術(shù)中是一種有效、經(jīng)濟(jì)的方法，更加適用于衛(wèi)生醫(yī)療資源相對(duì)欠發(fā)達(dá)的中西部醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

賁門(mén)癌；經(jīng)胸手工分層吻合；經(jīng)胸器械吻合；經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

賁門(mén)癌是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，居癌癥發(fā)病第3位，僅次于食管癌和胃癌［1］。外科手術(shù)被認(rèn)為是治療賁門(mén)癌的首選方案，合理手術(shù)方式能夠完整的切除病變，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥。由于手術(shù)方式選擇的多樣性，在考慮到臨床療效的同時(shí)，如何利用最低的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最優(yōu)的效果成為醫(yī)療工作者及患者家屬共同關(guān)注的問(wèn)題。經(jīng)胸手工分層吻合賁門(mén)癌根治術(shù)在優(yōu)化治療方案、節(jié)約衛(wèi)生醫(yī)療資源、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少術(shù)后并發(fā)癥及延長(zhǎng)生存期具有重要作用。本研究比較經(jīng)胸手工分層吻合和經(jīng)胸器械吻合兩種不同手術(shù)方式，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行最小成本、費(fèi)用構(gòu)成比分析，旨在為臨床賁門(mén)癌根治術(shù)提供經(jīng)濟(jì)、有效的手術(shù)方式，同時(shí)為衛(wèi)生醫(yī)療資源的合理配置提供參考。

作者單位：730000甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（袁繼寶）；730000甘肅 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院胸外二科（朱自江、龐瑤、熊?？?、王文昊）；730050甘肅 蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院胸外科（薛繼軍、陳學(xué)忠）

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年10月至2014年9月甘肅省腫瘤醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的賁門(mén)癌患者102例，按手術(shù)方式的不同分為經(jīng)胸手工分層吻合組和經(jīng)胸器械吻合組。器械均統(tǒng)一使用美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)生的吻合器。選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞20歲，＜78歲，心肺、肝腎功能正常，Karnosfsky評(píng)分≥90分；經(jīng)電子胃鏡、胸部+上腹部CT及腹部B超等綜合檢查確定腫瘤臨床分期cT1-3N0-1M0；經(jīng)胸手工吻合組60例，男42例、女18例，年齡38～78（62.3±5.6）歲；經(jīng)胸器械吻合組42例，男30例、女12例，年齡40～76（60.7±4.5）歲。兩組不同手術(shù)方式術(shù)后患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1　兩組不同手術(shù)方式患者術(shù)后的臨床資料（例）

1.2手術(shù)方法兩組患者麻醉方式均采用吸入靜脈全身復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管術(shù)中可單肺通氣。①經(jīng)胸手工吻合組：以左側(cè)第7肋后外側(cè)切口進(jìn)胸，切開(kāi)縱隔胸膜將食管套帶套入食管以備游離食管，同時(shí)游離下肺韌帶。充分游離食管下段至膈食管裂孔，常規(guī)清掃胸下段食管旁淋巴結(jié)（N0.110）、膈上淋巴結(jié)（N0.111）、后縱隔淋巴結(jié)（N0.112），打開(kāi)膈肌進(jìn)入腹腔，依次游離胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶及肝胃韌帶，結(jié)扎切斷胃短及胃左動(dòng)脈保留胃右、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并清掃賁門(mén)旁、胃小彎及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。用直線(xiàn)切割器切除胃底將游離的胃制作成管狀胃，牽至距賁門(mén)口至少5cm位置待吻合，在三葉鉗輔助下首先將管狀胃前壁和食管的吻合部位作全肌層切開(kāi)，粘膜層保持完整暫時(shí)不切開(kāi)，食管胃后排肌層用3-0的細(xì)絲線(xiàn)間斷縫合，再將保留完整的粘膜層切開(kāi)，粘膜層略長(zhǎng)于肌層用4-0的可吸收線(xiàn)作全層粘膜前、后排連續(xù)縫合，然后將吻合口前排肌層用3-0細(xì)絲線(xiàn)間斷縫合，完成分層手工吻合［2］。②經(jīng)胸器械吻合組：經(jīng)胸第6肋切口進(jìn)入腹腔，游離切斷胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶及脾胃韌帶，結(jié)扎切斷胃左動(dòng)脈，清掃賁門(mén)、小彎側(cè)、胃左動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈干及幽門(mén)部腫大淋巴結(jié)，游離松解胃十二指腸韌帶及十二指腸腹膜，打開(kāi)膈肌進(jìn)入胸腔，游離下端食管并清掃胸腔淋巴結(jié)包括下段食管旁淋巴結(jié)、膈上淋巴結(jié)及后縱隔淋巴結(jié)，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，在完成胃和食管的游離后，將殘胃通過(guò)膈肌裂孔牽至胸腔吻合部位，在食管預(yù)定吻合部位作全層荷包縫合，將吻合器抵釘座置入食管內(nèi)暫時(shí)不收緊荷包縫合線(xiàn)，在荷包縫合線(xiàn)下界約1cm處，沿食管全周將肌層切開(kāi)，然后再次切斷粘膜層（粘膜層略長(zhǎng)于肌層1cm左右），最后將中心桿經(jīng)殘胃?jìng)?cè)壁穿出完成胃-食管吻合器吻合。兩組術(shù)后均先行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，兩組術(shù)后均常規(guī)放置胃管及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，且胃腸減壓時(shí)間相同。

1.3衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)界定

1.3.1指標(biāo)判定。醫(yī)療費(fèi)用可作為醫(yī)療成本指標(biāo)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的判定：包括直接住院醫(yī)療費(fèi)用和間接住院醫(yī)療費(fèi)用。采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)常用的四種評(píng)價(jià)方法之一成本最小化分析（Cost minimization analysis，CMA）比較兩種手術(shù)方案的優(yōu)勢(shì)。為了方便計(jì)算，本文結(jié)合年人均收入等宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)對(duì)兩組接受不同手術(shù)方式的患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。直接醫(yī)療費(fèi)用是指住院期間產(chǎn)生的住院費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、治療藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和非醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人花費(fèi)包括交通費(fèi)、護(hù)工費(fèi)和伙食費(fèi)等其他非醫(yī)療費(fèi)。間接醫(yī)療費(fèi)用指患者和家屬的誤工天數(shù)乘以日平均工資收入計(jì)算，假定每個(gè)患者有兩個(gè)家屬陪護(hù)，按照甘肅省統(tǒng)計(jì)局在崗職工平均工資為標(biāo)準(zhǔn)，即：2742（月平均工資）÷30=91.4（職工日平均工資）。

1.3.2經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。本研究選取“術(shù)后滿(mǎn)意度”為終點(diǎn)判定指標(biāo)，術(shù)后滿(mǎn)意度判效標(biāo)準(zhǔn)：即術(shù)后2個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)未出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感、反酸、燒心感、肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等癥狀，統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用滿(mǎn)意度調(diào)查表分為滿(mǎn)意3分、尚可1分、不滿(mǎn)意0分、合并其他并發(fā)癥-1分。比較兩組患者的直接住院醫(yī)療費(fèi)用、間接住院費(fèi)用和住院總醫(yī)療費(fèi)用，在等量效果的基礎(chǔ)和前提下，進(jìn)行最小成本分析。比較兩組直接醫(yī)療費(fèi)用與年人均收入的關(guān)系。

1.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，醫(yī)療費(fèi)用比較用方差分析；分類(lèi)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后臨床療效兩組不同術(shù)式總滿(mǎn)率度和其他并發(fā)癥的發(fā)生率之間均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組不同術(shù)式術(shù)后滿(mǎn)意率和并發(fā)癥之間的比較（例）

2.2醫(yī)療費(fèi)用比較

2.2.1醫(yī)療總費(fèi)用分析。由直接醫(yī)療費(fèi)用和間接醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成，通過(guò)表3可以看出手工吻合組術(shù)后直接費(fèi)用低于器械吻合組（P＜0.05）。從間接費(fèi)用角度分析，經(jīng)胸手工吻合組間接費(fèi)用為（1812.46±198.34）元，顯著低于經(jīng)胸器械吻合組（3509.76±263.23）元，兩者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，降低的總費(fèi)用主要由直接手術(shù)費(fèi)用成本因素決定。見(jiàn)表3。

表3　兩組不同術(shù)式之間總成本的比較（±s，元）

表3　兩組不同術(shù)式之間總成本的比較（±s，元）

項(xiàng)目直接醫(yī)療費(fèi)用手術(shù)材料費(fèi)床位費(fèi)檢查化驗(yàn)費(fèi)藥品費(fèi)護(hù)理費(fèi)間接醫(yī)療費(fèi)用誤工費(fèi)總費(fèi)用經(jīng)胸手工吻合組　經(jīng)胸器械吻合組t P 12434.22±1472.15 813.00±288.89 4066.83±705.32 7996.00±1366.25 441.27±180.44 22538.70±5026.68 892.00±587.20 3943.10±466.60 7906.00±1294.42 453.88±154.42 14.22 0.89 -0.99 -0.335 0.368 0.00 0.37 0.32 0.73 0.71 1812.46±198.34 26558.78±4316.81 3509.76±263.23 39634.00±6913.82 37.13 11.75 0.00 0.00

2.2.2總費(fèi)用構(gòu)成。經(jīng)胸器械吻合組手術(shù)總費(fèi)用明顯高于經(jīng)胸手工吻合組（39634.00±6913.82）元vs （26558.78±4316.81）元。經(jīng)胸手工吻合組，占醫(yī)療總費(fèi)用分別為：藥品費(fèi)（26.34%）、誤工費(fèi)（6.82%）和手術(shù)材料及費(fèi)（46.81%）；經(jīng)胸器械吻合組，占醫(yī)療總費(fèi)用分別為：手術(shù)材料費(fèi)（56.87%）、藥品費(fèi)（19.95%）和誤工費(fèi)（8.85%）。從費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，手術(shù)材料費(fèi)在總費(fèi)用中占的比例較大，這提示此類(lèi)費(fèi)用是影響醫(yī)療成本

表4　兩組患者的總費(fèi)用構(gòu)成比（%）

的決定性因素。見(jiàn)表4。

2.2.3最小成本分析。最小成本分析法用于比較在同樣最終結(jié)果的基礎(chǔ)上兩個(gè)方案哪個(gè)成本最小，成本最小者為最佳。本組研究即在證實(shí)術(shù)后滿(mǎn)意率和并發(fā)癥再發(fā)率等同的條件下，以成本最小的方案為最佳選擇，且兩組術(shù)后患者滿(mǎn)意率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可以采用最小成本分析法。見(jiàn)表5。

表5　兩組醫(yī)療費(fèi)用比較（±s，元）

表5　兩組醫(yī)療費(fèi)用比較（±s，元）

項(xiàng)目手術(shù)材料費(fèi)藥品費(fèi)總費(fèi)用經(jīng)胸手工吻合組12434.22±1472.15 7996.00±1366.25 26558.78±4316.81經(jīng)胸器械吻合組22538.70±5026.68 7906.00±1294.42 39634.00±6913.82

表6　兩組不同術(shù)式最小成本的敏感度分析（元）

2.2.4成本敏感度。對(duì)兩組不同術(shù)式成本的構(gòu)成進(jìn)行敏感度分析，其醫(yī)療總成本包括固定與變動(dòng)成本兩要素，本研究將醫(yī)療人員的人力成本歸為固定成本。經(jīng)胸器械吻合組主要以吻合器為主的手術(shù)材料占直接醫(yī)療成本的56.87%以上，而該組醫(yī)療總成本完全受到吻合器手術(shù)材料這一變動(dòng)成本價(jià)格的影響，因此其敏感度只與廠(chǎng)商提供給醫(yī)院的吻合器械價(jià)格有關(guān)；經(jīng)胸手工吻合組醫(yī)療總成本主要取決于手術(shù)材料變動(dòng)成本和術(shù)者手工吻合費(fèi)等固定成本二者的影響。成本敏感度分析對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果的可信度至關(guān)重要。隨著醫(yī)療改革的實(shí)施，人們不僅僅局限于對(duì)疾病安全性和有效性上，同時(shí)更加追求衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)上的最小成本化。假定將兩組手術(shù)材料費(fèi)及藥品費(fèi)分別下降10%對(duì)其敏感度分析。通過(guò)將表6進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果處理得：2種不同手術(shù)方式的手術(shù)、材料費(fèi)和藥品費(fèi)下降10%時(shí)，兩組不同術(shù)式的總醫(yī)療費(fèi)用依然有顯著的差異（P＜0.01），進(jìn)而說(shuō)明當(dāng)手術(shù)材料費(fèi)用在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)仍與本研究結(jié)果一致。見(jiàn)表6。

3　討論

從流行病學(xué)角度來(lái)看，國(guó)內(nèi)胃癌發(fā)病雖然總體下降，但賁門(mén)癌發(fā)病卻上升，占胃癌發(fā)病大多數(shù)［3］。其發(fā)病年齡高峰在60～64歲，中位年齡在64歲，和食管癌發(fā)病年齡具有一致性［4］。目前，外科手術(shù)仍然是賁門(mén)癌根治的唯一選擇。影響賁門(mén)癌手術(shù)方式選擇的標(biāo)準(zhǔn)有很多，包括手術(shù)操作的難易程度，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及近遠(yuǎn)期療效［5］。另外醫(yī)療費(fèi)用也是考慮的因素之一。單純從手術(shù)角度來(lái)看，傳統(tǒng)賁門(mén)癌手術(shù)胃的切除改變了消化道結(jié)構(gòu)，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，因此賁門(mén)癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況同樣也是判斷術(shù)式優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)［6］。賁門(mén)癌外科手術(shù)治療時(shí)選擇何種術(shù)式重建消化道，是經(jīng)胸手工分層吻合、經(jīng)胸器械吻合還是經(jīng)胸腹器械吻合尚無(wú)統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍存在較大分歧，胸腹聯(lián)合切口鑒于術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高，較少適用于老年患者［7］。經(jīng)胸手工分層吻合是賁門(mén)癌根治術(shù)中常見(jiàn)的術(shù)式，能夠充分的游離食管且術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率都相對(duì)較低尤其適用于siewertI、II型經(jīng)胸器械吻合組手術(shù)視野暴露清楚，吻合器械操作技術(shù)適用廣泛［8］，但缺點(diǎn)是吻合器使用時(shí)吻合口狹窄率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率均明顯上升但是結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)因素，可以對(duì)最優(yōu)手術(shù)方式的選擇作出判斷［9］。

隨著當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變和經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療的投入費(fèi)用不斷增加。人們現(xiàn)在不只是關(guān)注醫(yī)療干預(yù)手段對(duì)疾病的安全性和有效性，更加關(guān)注其經(jīng)濟(jì)性。如何用最小的醫(yī)療成本獲得高效應(yīng)的醫(yī)療產(chǎn)出是人們研究的重點(diǎn)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是將費(fèi)用和效果有機(jī)的結(jié)合，主要用于研究干預(yù)措施結(jié)果相同的最低經(jīng)濟(jì)投入。賁門(mén)癌切除術(shù)中手工分層吻合重建消化道的可行性和安全性在臨床上已經(jīng)得到驗(yàn)證，但是手工分層吻合與器械吻合重建消化道的經(jīng)濟(jì)性尚未研究。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革，我國(guó)醫(yī)療資源的浪費(fèi)與缺乏問(wèn)題依然很?chē)?yán)重，賁門(mén)癌根治術(shù)的醫(yī)療成本將受到人們的關(guān)注［10］。本研究通過(guò)比較經(jīng)胸手工分層吻合與經(jīng)胸器械吻合術(shù)在賁門(mén)癌根治術(shù)中的最小成本及總成本費(fèi)用構(gòu)成比，來(lái)分析兩種不同賁門(mén)癌術(shù)式的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率差異。

由于經(jīng)胸器械吻合組所需的醫(yī)療設(shè)備與器械的特殊性，其手術(shù)材料費(fèi)顯著較高。本研究中兩組總費(fèi)用分別為（26558.78±4316.81）元和（39634.00±6913.82）元，直接成本構(gòu)成中，由于分別采用器械吻合與手工分層吻合，經(jīng)胸器械吻合組手術(shù)材料費(fèi)用為（22538.70±5026.68）元，顯著高于經(jīng)胸手工分層吻合組（12434.22±1472.15）元。經(jīng)胸器械吻合組術(shù)后住院天數(shù)少于經(jīng)胸手工分層吻合組，可以在一定程度上減少了住院總費(fèi)用，通過(guò)費(fèi)用過(guò)程比來(lái)看住院天數(shù)節(jié)省的費(fèi)用還不足以彌補(bǔ)器械費(fèi)用的提高，因而總住院費(fèi)用高于經(jīng)胸手工分層吻合組。經(jīng)胸器械吻合組可減輕術(shù)后疼痛，且不增加術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)之間的并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)從而減少了誤工費(fèi)及護(hù)工費(fèi)等間接醫(yī)療成本［11］。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者家庭收入尚未達(dá)到一定水平時(shí)，這一節(jié)省的間接成本優(yōu)勢(shì)將不再明顯，與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的高低相關(guān)，因此，僅從醫(yī)療總費(fèi)用角度來(lái)分析，某一地區(qū)的人均收入水平同樣也是決定手術(shù)方式的一個(gè)因素，例如TLH在子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用［12］。本研究計(jì)算了間接費(fèi)用，間接費(fèi)用應(yīng)該包括患者及家屬的飲食、差旅費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)及誤工費(fèi)等。由于各地經(jīng)濟(jì)水平及人均收入的不同，間接費(fèi)用不能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)其醫(yī)療投入。從費(fèi)用構(gòu)成比來(lái)看，經(jīng)胸器械吻合組住院總費(fèi)用顯著高于經(jīng)胸手工分層吻合組主要體現(xiàn)在手術(shù)材料費(fèi)上。隨著新的醫(yī)療器械及材料價(jià)格的不斷上漲，其直接醫(yī)療成本仍然在總費(fèi)用占據(jù)較大份額。

最小成本分析是指比較具有相同臨床效果的兩種不同干預(yù)方案成本之間的差異，即本研究在同樣的“術(shù)后滿(mǎn)意率”條件下，以成本最小的方案為最佳［13］。兩組不同術(shù)式患者術(shù)后兩個(gè)月隨訪(fǎng)其“術(shù)后滿(mǎn)意率”之間無(wú)顯著差異，從住院總費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成比看，經(jīng)胸手工分層吻合成本明顯最低，并對(duì)其敏感度分析避免數(shù)據(jù)的不確定性和潛在的偏移性。假設(shè)將兩組患者的手術(shù)材料費(fèi)及藥品費(fèi)用降低10%，對(duì)其住院總費(fèi)用、成效比下降比例及費(fèi)用下降比例各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析仍然有差異，進(jìn)一步說(shuō)明經(jīng)胸手工分層吻合總費(fèi)用及其各項(xiàng)構(gòu)成費(fèi)用真實(shí)有效。

綜上所述，本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析賁門(mén)癌根治術(shù)兩種不同手術(shù)路徑的療效，旨在為臨床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。對(duì)疾病的醫(yī)療投入單從直接總費(fèi)用看并不完整，同時(shí)也包括患者及家屬的飲食費(fèi)、差旅費(fèi)、誤工費(fèi)及陪護(hù)費(fèi)等。應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)以求更加全面沒(méi)有偏倚的分析經(jīng)濟(jì)投入。賁門(mén)癌根治術(shù)方式包括經(jīng)胸手工分層吻合、經(jīng)胸器械吻合及經(jīng)胸腹兩切口器械吻合三種術(shù)式，本文只對(duì)前兩種術(shù)式進(jìn)行研究，經(jīng)胸腹兩切口器械吻合的情況并未納入研究范圍。經(jīng)胸手工分層吻合本身由于技術(shù)優(yōu)勢(shì)，能夠減少高耗材醫(yī)療器械的使用來(lái)降低患者住院醫(yī)療總費(fèi)用，從而為中西部地區(qū)醫(yī)療資源的合理配置提供依據(jù)［14-16］。

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Two different surgical paths of cardiac cancer and health economic evaluation

Yuan Jibao1，2，Zhu Zijiang2，Xue Jijun3，Pang Yao1，2，Xiong Haike1，Wang Wenhao1，Chen Xuezhong3.1.Gansu University Of Chinese Medicine Clinical School of Medicine，Lanzhou 730000，China；2.Department of Thoracic，Gansu Provincial Hospital，Lanzhou 730000，China；3.Department of Thoracic，The Gansu Tumor Hospital，Lanzhou 730050，China

Zhu Zijiang，E-mail：840739641@qq.com

Objective:To compare the therapeutic effect and the cost of two surgical approaches，transthoracic which is artificial anastomosis and transabdominal which is stapling anastomosis，for cardiac carcinoma.Methods:The clinical data of 102 of cardiac carcinoma，60 are transthoracic and 42 are transabdominal，treated from September 2013 to October 2014 were analyzed retrospectively and compare the two groups in a variety of aspects，such as postoperative complication，therapeutic effect and cost.Results:The group of transabdominal is much higher than transthoracic in the aspect of postoperative hospital stay and anastomotic stricture（P＜0.05）；the group of stapling anastomosis has the advantage of postoperative pain，but the cost is higher；there is no statistic difference in pulmonary infection，hospital mortality，the positive rate of incisal margin，the number of lymph nodes dissected and gastroesophageal（P＞0.05）.CMA showed that the cost of transthoracic and the transabdominal in which have the differences statically significant（P＜0.05）.Single factor analysis of the cost showed that the total cost of the hospital and the medical expenses was 46.81%，26.34%，and the total cost of medical equipment was 56.87%and 19.95%，respectively.We can concluled from the result that there no significant difference between the two surgical approaches in the aspect of effective rate of shortterm treatment，however，the total cost have differences between the groups in each group the cost of opration materials account for 46.81%，56.87%，which showed the cost of opration materials is the mian factor to determine selection of surgical approach.Conclusion:Transthoracic which is artificial anastomosis is an effective and economical treatment for the cardiac carcinoma，which is more suitable for the central and western areas where medical resources and services are underdeveloped.

cardiac carcinoma；transthoracic manual layered anastomosis；thoracic instrument anastomosis；cost-effectiveness analysis

A

1004-2725（2016）03-0161-05

甘肅省杰出青年基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：1308RJDA009）

朱自江，E-mail：840739641@qq.com