非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床特征及其影像學(xué)特點(diǎn)

張靜波， 褚海青

非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床特征及其影像學(xué)特點(diǎn)

張靜波， 褚海青

非結(jié)核分枝桿菌； 肺?。?臨床特征； 影像學(xué)

近年來(lái)，非結(jié)核分枝桿菌（NTM）病疫情呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中NTM肺病因?yàn)闊o(wú)典型臨床特異性，且耐藥率高，致病菌種繁多，對(duì)臨床診斷及治療造成極大的困難，成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，關(guān)注國(guó)內(nèi)外NTM 病的流行趨勢(shì)，了解NTM病的臨床特征及影像學(xué)特征，以期做到早期診斷早期治療，以適應(yīng)實(shí)際工作的需要，成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本文就NTM肺病臨床特征及其影像學(xué)特點(diǎn)展開(kāi)綜述。

1　流行病學(xué)

NTM肺病呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)［1-10］（見(jiàn)表1），特別是在老年人及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者中，NTM肺病的流行更為普遍。由于NTM肺病與肺結(jié)核不同，不需要向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告，因此，無(wú)法得出NTM肺病的發(fā)病率、患病率的精確數(shù)據(jù)，實(shí)際情況可能遠(yuǎn)高于目前的研究報(bào)道。我國(guó)NTM研究工作起步較晚，1979年全國(guó)第1次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，8省市（52萬(wàn)人）抽樣調(diào)查結(jié)果痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性681份，經(jīng)菌種鑒定29株為NTM，分離率4.3%。1990年第3次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：NTM感染率為15.35%，最高為浙江?。?4.89%），最低為西藏自治區(qū)（1.94%）。2000年我國(guó)第4次全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果NTM感染率為11.1%。而近年來(lái)尚無(wú)全國(guó)范圍內(nèi)大樣本的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，NTM感染在分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者中約占1.6%～6.7%。吳龍章等［11］對(duì)1998—2002年廣州地區(qū)4 129例分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的病例中，經(jīng)菌型鑒定而確診為NTM肺病66例（1.6%）；上海市肺科醫(yī)院2011年1月—2014年1月首診初治痰抗酸染色（AFB）涂片陽(yáng)性患者4 167例，4 043例患者經(jīng)過(guò)菌種鑒定診斷為肺結(jié)核，124例（3.0%）患者經(jīng)過(guò)菌種鑒定診斷為NTM感染，其中52例膿腫分枝桿菌肺病，72例非膿腫分枝桿菌肺病，分別為胞內(nèi)分枝桿菌42例（33.9%）、鳥(niǎo)分枝桿菌8例（6.4%）、堪薩斯分枝桿菌7例（5.6%）、戈登分枝桿菌6例（4.8%）、偶發(fā)分枝桿菌5例（4.0%）、龜分枝桿菌2例（1.6%）、蘇加爾維斯分枝桿菌1例（0.8%）、石蠟分枝桿菌1例（0.8%）。分枝桿菌屬除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌）和麻風(fēng)分枝桿菌外統(tǒng)稱為非結(jié)核分枝桿菌。目前已知分枝桿菌屬種類超過(guò)150種，其中有許多可能引起疾?。?2］。NTM可分為緩慢生長(zhǎng)和快速生長(zhǎng)兩類［13］。緩慢生長(zhǎng)類主要包括鳥(niǎo)分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌；快速生長(zhǎng)包括膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌和龜分枝桿菌。緩慢生長(zhǎng)和快速生長(zhǎng)NTM對(duì)藥物的敏感性不同，緩慢生長(zhǎng)NTM易引起肺部和淋巴結(jié)病變，快速生長(zhǎng)NTM易導(dǎo)致皮膚、骨和關(guān)節(jié)病變［14］。不同NTM種類在各個(gè)地區(qū)的分布不盡相同，宿主的影響因素及所致NTM肺病的臨床表現(xiàn)也有所差異。在美國(guó)，NTM肺病約80%由鳥(niǎo)胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC）引起［3］，英國(guó)的比例為 43%，在亞洲MAC的比例占56%，其次為膿腫分枝桿菌占35%［4］，而我國(guó)的相關(guān)研究較少。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道63例NTM肺病患者，經(jīng)菌型鑒定龜分枝桿菌最多，占總量的 44%。另有報(bào)道648株NTM鑒定結(jié)果，MAC為149例、戈登分枝桿菌98株、龜分枝桿菌90株、膿腫分枝桿菌90株、不產(chǎn)色分枝桿菌62株、瘰疬分枝桿菌3l株、偶發(fā)分枝桿菌30株、恥垢分枝桿菌30株、次要分枝桿菌12株和其他非結(jié)核分枝桿菌56株。

某些宿主因素，如免疫缺陷或已存在的肺部疾病可導(dǎo)致NTM易感性。與結(jié)核分枝桿菌相比，NTM毒力和致病性均較低，通常屬于機(jī)會(huì)性致病菌，引起人體疾病常為繼發(fā)性的，患者大多有慢性基礎(chǔ)疾病或免疫損害。NTM細(xì)胞壁中的脂阿拉伯甘露聚糖可結(jié)合巨噬細(xì)胞釋放的Toll樣受體2 （TLR-2），產(chǎn)生白介素12（IL-12）、腫瘤壞死因子（TNF），并導(dǎo)致一系列的炎性反應(yīng)。這些細(xì)胞因子調(diào)節(jié)肉芽腫的形成，是免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)的主要成分［15］。先前存在的肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病、囊性肺纖維化、肺結(jié)核、塵肺，導(dǎo)致局部防御體系的破壞，因此更易感染NTM。結(jié)核分枝桿菌可黏附于正常黏膜，而NTM更易通過(guò)纖連蛋白介導(dǎo)反應(yīng)黏附于受損黏膜［16-17］。人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的細(xì)胞免疫下降也是NTM的易感因素。

2　NTM肺病的臨床表現(xiàn)

表1　不同區(qū)域非結(jié)核分枝桿菌流行病學(xué)特點(diǎn)

NTM肺病通常表現(xiàn)為非特異性癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗，部分患者可出現(xiàn)咳嗽或呼吸困難，而胸痛和咯血比較少見(jiàn)。SIMONS等［4］分析了亞洲各地區(qū)報(bào)道的NTM肺病的特點(diǎn)，見(jiàn)表2。

表2　亞洲地區(qū)NTM肺病特點(diǎn)

3　NTM肺病的CT表現(xiàn)

NTM肺病的主要影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)及空洞，通常累及雙肺等，常常需要與肺結(jié)核鑒別。肺結(jié)核確診可依據(jù)下呼吸道標(biāo)本結(jié)核菌培養(yǎng)及PCR結(jié)果，但臨床癥狀及胸部影像在肺結(jié)核的診斷中也有重要地位［18］。典型肺結(jié)核的CT特點(diǎn)包括空洞、肺實(shí)變、斑片影、肺結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)鈣化、胸腔積液等。由于生物學(xué)特性的不同，肺結(jié)核與NTM感染的臨床表現(xiàn)和CT影像學(xué)特點(diǎn)存在一定的差異［19-20］。而由于CT檢查的快速、普遍及密度分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)胸部CT表現(xiàn)的比較以幫助早期鑒別NTM肺病和肺結(jié)核便有了良好的可行性［21-22］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，沒(méi)有任何影像學(xué)工具能可靠地將NTM肺病與肺結(jié)核區(qū)分開(kāi)，但NTM與結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張可以一起出現(xiàn)，尤其是進(jìn)行高分辨CT（HRCT）檢查。另外，HRCT中NTM常見(jiàn)的表現(xiàn)是成群出現(xiàn)的直徑＜5 mm的結(jié)節(jié)，也被稱為樹(shù)芽征。較大的結(jié)節(jié)可伴或不伴有空洞［23］。

近年來(lái)的研究提示我們CT其實(shí)可以成為

NTM肺病及肺結(jié)核鑒別的有用工具。有研究者總結(jié)NTM肺病的胸部影像學(xué)特點(diǎn)［24］：①肺部病變可持續(xù)數(shù)年無(wú)變化，或抗結(jié)核治療無(wú)明顯吸收甚至呈緩慢進(jìn)展病。②兩肺多葉或單葉均可受累且一般多葉多于單葉、上葉多于下葉，以右肺上葉受累最多見(jiàn)［25］。③肺部病灶形態(tài)復(fù)雜，斑片狀或大片狀浸潤(rùn)影、纖維條索影、空洞及結(jié)節(jié)影均可見(jiàn)，并常為數(shù)種病變形態(tài)同時(shí)多發(fā)混雜存在。④可繼發(fā)支氣管擴(kuò)張和支氣管播散。⑤可伴有肺毀損、肺氣腫或肺大泡、胸膜粘連肥厚及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大等征象。⑥病灶干酪樣壞死和鈣化少見(jiàn)。NTM肺病CT表現(xiàn)多樣，與肺結(jié)核類似，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道主要有結(jié)節(jié)、斑片、斑塊實(shí)變影、空洞、支氣管擴(kuò)張、“樹(shù)芽征”、磨玻璃影等，肺部多種形態(tài)病變通常合并出現(xiàn)，累及各肺葉，并且多合并胸膜增厚粘連［26］。本文結(jié)合目前報(bào)道的NTM肺病較為可靠的主要CT表現(xiàn)展開(kāi)討論。

3.1支氣管擴(kuò)張

支氣管擴(kuò)張與NTM的相關(guān)性已有報(bào)道，尤其是支氣管擴(kuò)張與鳥(niǎo)分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)NTM支氣管擴(kuò)張好發(fā)于雙側(cè)、右中葉及左舌段［27］，而MOORE［28］報(bào)道支氣管擴(kuò)張是NTM肺病最常見(jiàn)表現(xiàn)，通常發(fā)生于右肺中葉及左肺上葉舌段。之后的陸續(xù)報(bào)道支氣管擴(kuò)張分布更為廣泛，涉及各肺葉。YUAN等［29］比較了75例肺結(jié)核與20例NTM肺病患者的胸部CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、胸腔積液以及肺結(jié)節(jié)對(duì)于區(qū)分肺結(jié)核及NTM存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2空洞

空洞是肺結(jié)核和NTM病非常典型影像學(xué)特征，KIM等［30］認(rèn)為空洞型AFB涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核和NTM肺病有相當(dāng)相似的臨床特征，這導(dǎo)致空洞型肺部分枝桿菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療更加困難，因此對(duì)于空洞的細(xì)化描述來(lái)區(qū)分結(jié)核和NTM是很有必要的。KAHKOUEE等［31］發(fā)現(xiàn)厚壁空洞、淋巴結(jié)鈣化提示結(jié)核可能；而支氣管擴(kuò)張，同一肺段和相鄰肺葉的小結(jié)節(jié)是NTM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但是空洞的偏側(cè)及分布NTM肺病與肺結(jié)核沒(méi)有差別。TADESSE等［32］的研究結(jié)果顯示，空洞如果伴有淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)抽吸物AFB鏡檢將會(huì)有更高的靈敏度和特異度，因此如果腫大的淋巴結(jié)能夠進(jìn)行支氣管內(nèi)超聲波檢查法（EBUS）針吸活檢等檢查對(duì)于鑒別診斷可能更有幫助。ALBELDA等［33］發(fā)現(xiàn)與肺結(jié)核比較，NTM肺病中的空洞比較?。ㄆ骄睆?.5 cm；范圍0.5～7 cm）、壁比較薄（壁厚≤1 mm），而肺結(jié)核者較大（空洞平均直徑6 cm；范圍2～10 cm）。MOORE［28］的CT研究則認(rèn)為NTM肺病的空洞壁較厚，空洞直徑1.5～3 cm。

3.3樹(shù)芽征“樹(shù)芽征”可見(jiàn)于多種疾病，如肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，“樹(shù)芽征”通?？蓪?dǎo)致肺功能慢性嚴(yán)重進(jìn)行性受損。NTM肺病也可出現(xiàn)該種比較有特征性的影像改變，多見(jiàn)于右中葉和左舌段［17］。

KOH等［34］報(bào)道36例NTM肺病中24例表現(xiàn)有“樹(shù)芽征”，并且在薄層CT上觀察更加普遍。

3.4結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)是NTM肺病常見(jiàn)表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)賀偉等［35］報(bào)道22例均有結(jié)節(jié)，且多數(shù)（9 例） 直徑＜1 cm。TAKADA等［36］報(bào)道50例中44例為小結(jié)節(jié)，分布以上葉、下葉為多。

3.5磨玻璃影

磨玻璃影文獻(xiàn)報(bào)道較少，發(fā)生率相對(duì)較低，TAKADA等［36］報(bào)道50例中有4例磨玻璃影。磨玻璃影一種是由于NTM肺病直接引起，另一種是患者出現(xiàn)咯血形成的肺泡內(nèi)積血。

3.6斑片、片樣實(shí)變

HAN等［37］發(fā)現(xiàn)NTM肺病中偶見(jiàn)斑片、片樣實(shí)變：以炎性滲出為主密度較淡，實(shí)變?yōu)橹鲃t密度較高，有時(shí)見(jiàn)“支氣管充氣征”。

4　NTM肺病診斷

相對(duì)于結(jié)核分枝桿菌，NTM的致病性較低，而且容易被認(rèn)為是標(biāo)本污染，因此NTM感染常被低估。而常用于結(jié)核病的診斷方法并不適用于NTM感染，然而，我們對(duì)這些微生物侵犯機(jī)體并導(dǎo)致細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肉芽腫性炎的認(rèn)識(shí)在不斷深入［38-39］，也探索了一些新的、較快捷的診斷方法。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于分離出NTM的患者，不應(yīng)考慮為標(biāo)本污染，應(yīng)立即給予治療［39-40］。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)2007年發(fā)布了NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［41］，診斷的關(guān)鍵是：排除其他疾病，特別是結(jié)核和腫瘤；微生物結(jié)果；影像學(xué)證據(jù)。

對(duì)于NTM肺病的診斷，病原學(xué)結(jié)果與臨床、影像資料必不可少［42］。NTM肺病患者胸部CT檢查中，HRCT應(yīng)為常規(guī)檢查。NTM肺病肺部病變分布于各個(gè)肺葉，并且多種形態(tài)病變共存。KOH等［34］認(rèn)為CT發(fā)現(xiàn)細(xì)支氣管炎超過(guò)5個(gè)肺葉，合并支氣管擴(kuò)張、小葉實(shí)變、空洞，應(yīng)考慮NTM肺病。NTM肺病表現(xiàn)多樣，有結(jié)節(jié)、片樣實(shí)變、空洞、支氣管擴(kuò)張、“樹(shù)芽征”等，多種病變經(jīng)常合并出現(xiàn)，主要與肺結(jié)核鑒別。肺內(nèi)病變表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張，主要發(fā)生在右肺中葉、左肺上葉舌段，并且合并其他病變?nèi)缈斩?、結(jié)節(jié)等，應(yīng)考慮NTM肺病。肺內(nèi)病變?yōu)槎喟l(fā)薄壁空洞，并且干酪壞死少，亦要考慮NTM肺病?！皹?shù)芽征”表現(xiàn)需與彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別，NTM肺病一般合并結(jié)節(jié)、空洞等，而彌漫性泛細(xì)支氣管炎很少見(jiàn)空洞，鑒別不難。

從呼吸道分泌物中反復(fù)進(jìn)行微生物培養(yǎng)對(duì)于NTM肺病的診斷非常重要，雖然一次陽(yáng)性結(jié)果并不充分，但若臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是CT表現(xiàn)符合NTM肺病的特點(diǎn)，那么還是需要考慮診斷為NTM肺病。

5　結(jié)論

人類接觸NTM不可避免，而且在不斷增加，并且在某些情況下會(huì)導(dǎo)致肺部疾病。雖然分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得實(shí)驗(yàn)室快速鑒定NTM成為可能，但仍需加強(qiáng)對(duì)NTM肺病的發(fā)病機(jī)制、臨床過(guò)程和流行病學(xué)研究，進(jìn)一步提升早期診斷NTM肺病的能力，減少誤診及其帶來(lái)的非必要的抗結(jié)核治療及藥物不良反應(yīng)。

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Clinical and imaging features of non-tuberculous mycobacterial lung diseases

ZHNG Jingbo， CHU Haiqing. （Department of Respiratory Medicine， Shanghai Pulmonary Hospital， Tongji University School of Medicine， Shanghai 200433， China）

·信息交流·

R521

A

1009-7708（2016）01-0086-06

10.16718/j.1009-7708.2016.01.020

上海同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科，上海 200433。

張靜波（1979—），男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸病學(xué)研究。

褚海青，E-mail：chu_haiqing@126.com。

2015-02-25

2015-06-17