24例副傷寒甲臨床特征和耐藥分析

王　輝，秦　波，高　源

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院感染科　402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科　400016；3.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院檢驗科　402260)

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24例副傷寒甲臨床特征和耐藥分析

王輝1，秦波2，高源3

(1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院感染科402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科400016；3.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院檢驗科402260)

目的探討副傷寒甲臨床表現(xiàn)及耐藥情況，為其有效預(yù)防和合理治療提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2015年1月至2016年1月收治的24例副傷寒甲流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、診斷、藥物敏感試驗、治療及轉(zhuǎn)歸，分析耐藥性特征。結(jié)果近期副傷寒甲臨床表現(xiàn)不典型，急性高熱占95.83%，肌肉酸痛占87.50%，腹痛、腹瀉占20.83%，惡心嘔吐占16.67%，無表情淡漠、皮膚玫瑰疹、相對緩脈等。白細(xì)胞計數(shù)(5.078±1.480)×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)為(0.003±0.007)×109/L；降鈣素原小于或等于0.5 ng/mL占58.33%；超敏C反應(yīng)蛋白(96.89±80.17)mg/L，脾大占20.8%，肝大占4.17%。耐藥率前5位由高到低為氨曲南(62.50%)，哌拉西林/他唑巴坦(50.00%)，氨芐西林(29.20%)，阿莫西林/克拉維酸(12.50%),哌拉西林(12.50%)。敏感率由高到低為碳青霉烯類(100.00%),替卡西林/克拉維酸(100.00%)，三代頭孢菌素(95.83%)，左氧氟沙星(95.83%)，復(fù)方新諾明(95.83%)。結(jié)論副傷寒甲臨床表現(xiàn)不典型，氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林耐藥率高；左氧氟沙星或(和)頭孢曲松耐藥率低，療效確切。

沙門菌，甲型副傷寒；氧氟沙星；頭孢曲松；耐藥分析

副傷寒甲是由甲型副傷寒沙門菌引起的腸道細(xì)菌性傳染病，因時間、空間的改變，甲型副傷寒沙門菌對抗菌藥物敏感性發(fā)生了變化。動態(tài)監(jiān)測病原菌耐藥特點有利于副傷寒甲臨床診治，指導(dǎo)臨床合理用藥。本文旨在通過回顧性分析2015年1月至2016年1月江津區(qū)中心醫(yī)院收治的24例副傷寒甲臨床特征及其耐藥性分析，為副傷寒甲臨床診治及防控提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料24例病例均系確診甲型副傷寒沙門菌感染病例，23例經(jīng)血培養(yǎng)，1例大便培養(yǎng)。其中男13例，女11例；發(fā)病年齡15～68歲，平均(39.21±17.64)歲；住院前發(fā)病時間3 h至7 d，平均(6.63±4.58)d；住院后治療時間5～21 d，平均(7.43±5.69)d。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗細(xì)菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥物敏感試驗按常規(guī)進(jìn)行，根據(jù)臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)操作及判斷結(jié)果。選擇17種抗生素進(jìn)行藥物敏感試驗：氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨曲南，頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢噻肟，環(huán)丙沙星，頭孢吡肟，厄他培南，亞胺培南，左氧氟沙星，美羅培南，哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，四環(huán)素，復(fù)方新諾明。

2　結(jié)　　果

2.1臨床表現(xiàn)特點24例住院患者中1例以惡心嘔吐、腹瀉表現(xiàn)的急性胃腸炎癥狀，23例(95.83%)以急性高熱為主要表現(xiàn)；伴有四肢酸痛者21例(87.50%)，頭痛14例(58.33%)，腹痛、腹瀉5例(20.83%)，惡心嘔吐4例(16.67%)，咳嗽咳痰4例(16.67%)，鼻噻、咽痛3例(12.50%)，便血1例(4.17%)。無表情淡漠、意識障礙表現(xiàn)，體格檢查未見皮膚玫瑰疹、相對緩脈。

2.2實驗室檢查白細(xì)胞均數(shù)(5.078±1.480)×109/L，<4.0×109/L 6例(25%)，4.0～10.0×109/L 18例(75%)；嗜酸性粒細(xì)胞(0.003±0.007)×109/L，絕對值為(0.00～0.01)×109/L；嗜堿性粒細(xì)胞(0.008±0.009)×109/L，絕對值(0.00～0.03)×109/L；大便隱血陽性15例(62.50%)，X線檢查顯示肺炎3例(12.50%)，肺紋理增多增粗16例(66.67%)。肝臟生化檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酸升高9例(37.50%)，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高8例(33.33%)，α-羥丁酸脫氫酶升高13例(54.17%)，乳酸脫氫酶升高19例(79.17%)。降鈣素原(1.04±2.45)ng/mL，其中(0.01～0.50)ng/mL為14例(58.33%)，(0.51～1.79)ng/mL為9例(37.50%)，1例為12.2 ng/mL。超敏C反應(yīng)蛋白(96.89±80.17)mg/L(0.50～319.35 mg/L)，B超檢查發(fā)現(xiàn)脾大5例(20.83%)，肝大1例(4.17%)。

2.3藥物敏感試驗見表1。

表1　24株甲型副傷寒沙門菌藥物敏感試驗情況(%)

2.4治療轉(zhuǎn)歸根據(jù)是否來自副傷寒甲流行區(qū)，結(jié)合臨床癥狀、體征，首選頭孢曲松 1.0～2.0 g每天1～2次和(或)左氧氟沙星 0.4 g每天1次經(jīng)驗性抗感染治療，并根據(jù)抗感染治療后轉(zhuǎn)歸及藥敏試驗調(diào)整抗菌藥物種類及劑量。對高熱者給予非甾體抗炎藥、腎皮質(zhì)激素抗炎、退熱，并予以補(bǔ)液治療?；颊?～15 d退熱，無死亡嚴(yán)重后遺癥，隨訪至今未見復(fù)發(fā)病例。

3　討　　論

甲型副傷寒沙門菌是引起副傷寒甲的致病菌，自然條件下只感染人類。我國呈地方性流行的特點，主要通過水源、食物、密切接觸及蒼蠅、蟑螂等接觸傳播，潛伏期短，起病急，多以急性胃腸炎癥狀為主，繼而短期內(nèi)出現(xiàn)傷寒樣癥狀，如稽留熱或弛張熱、皮膚玫瑰疹、相對緩脈、肝脾腫大、白細(xì)胞減少等。本組病例資料顯示除1例以急性胃腸炎表現(xiàn)外，其他所有患者均已急性發(fā)熱，畏寒、肌肉酸痛、頭痛等非特異癥狀為主而易誤診為“普通感冒”，未見皮膚玫瑰疹、相對緩脈，提示副傷寒甲典型傷害特征不突出。劉思瑛等[1]報道漏診率為36.5%，本組資料漏診率為4.17%(1/24)，入院時誤診為支氣管肺炎。目前經(jīng)血、骨髓、糞便培養(yǎng)可確診，但時間長，使漏(誤)診率增加，根據(jù)甲型副傷寒沙門菌特異基因SPA4289設(shè)計特異性引物及探針,李杰等[2]建立雙重TaqMan熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)體系，為副傷寒甲快速診斷、菌種鑒定提供了簡易手段。楊進(jìn)等[3]使用ELISA法以血清脂多糖IgG抗體滴度大于或等于35 EU作為閾值來篩查副傷寒甲陽性對象，靈敏度和特異度可達(dá)86%和89%。

本組資料實驗室檢查提示白細(xì)胞正?；蚪档停人嵝粤＜?xì)胞絕對值明顯降低，37.50%合并中毒性肝炎，54.17%合并中毒性心肌炎，盡管心肌酶譜在判斷副傷寒甲引起心肌炎有重要價值，但心肌酶對心肌炎的靈敏度和特異度不如超敏肌鈣蛋白T，因此副傷寒甲并發(fā)心肌炎的發(fā)病率值得進(jìn)一步研究。已有文獻(xiàn)報道副傷寒甲還可以出現(xiàn)脾臟膿腫、肝膿腫、闌尾穿孔、乳腺膿腫、腦干腦炎等[4-8]，在本組病例中沒有發(fā)現(xiàn)。

降鈣素原是一種無激素活性的蛋白質(zhì)，其升高幅度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。降鈣素原大于0.5 ng/mL被認(rèn)為是感染性疾病診斷的分界值，對膿毒癥等的診斷、療效評價、預(yù)后評估有重要價值，本組資料中降鈣素原水平(1.04±2.45)ng/mL，58.33%的病例不高于0.5 ng/mL，而超敏C反應(yīng)蛋白(96.89±80.17) mg/L，提示降鈣素原在副傷寒甲的診斷以及評估炎癥程度中價值有限，超敏C反應(yīng)蛋白屬于急性時相反應(yīng)蛋白之一，對微生物具有直接性輔助清除的作用，因此作者認(rèn)為對甲型副傷寒沙門菌感染嚴(yán)重度及炎癥活動度的評估，其價值不一定優(yōu)于超敏C反應(yīng)蛋白，聯(lián)合降鈣素原對病情評估更佳。

20世紀(jì)90年代以來喹諾酮類藥物曾被廣泛用于副傷寒甲的治療，其直接作用于DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ抑制DNA生物合成起到控制感染的作用。gyrA 和gyrB基因編碼DNA促旋酶的A和B亞基，parC和parE基因編碼拓?fù)洚悩?gòu)酶1V的C和E亞基，任一基因突變均可引起耐藥，復(fù)習(xí)近5年文獻(xiàn)甲型副傷寒沙門菌對喹諾酮類藥物呈中介或耐藥[9-13]，有學(xué)者對2002～2007年深圳地區(qū)的喹諾酮耐藥菌株研究進(jìn)一步研究顯示喹諾酮耐藥決定區(qū)(quinolone resistant determining region，QRDR)的突變是產(chǎn)生耐藥性的主要原因，表現(xiàn)為gyrA (Ser83→Phe/Pro/Tyr,or Asp87→Gly/Asn)[14]，并未發(fā)現(xiàn)gyrB、parC、orparE、AmpC耐藥基因[10]，也未發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的qnr基因突變。Baucheron等[15]認(rèn)為主動外派機(jī)制也介導(dǎo)甲型副傷寒沙門菌對喹諾酮類的耐藥。但本組資料中左氧氟沙星敏感率達(dá)95.83%，與劉斌等[16]報道昆明市105例甲型副傷寒沙門菌對喹諾酮類藥物耐藥分析類似。

2003年有報道對副傷寒甲連續(xù)5年流行特點及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析氨曲南耐藥率為3.8%，頭孢曲松耐藥率高達(dá)40.0%，在本組病例中，頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟對甲型副傷寒沙門菌敏感率達(dá)95.83%，三、四代頭孢菌素對革蘭陰性菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，毒副反應(yīng)低，可用于左氧氟沙星禁用或存在不良反應(yīng)的患者；盡管碳青霉烯類藥物對甲型副傷寒沙門菌敏感率100%，但屬于特殊類抗生素，且費用高，從抗菌藥物管理及經(jīng)濟(jì)效益學(xué)分析角度不建議用于副傷寒甲的抗感染治療。需要注意的是，耐藥率較高的前5位抗菌藥物為氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林，均為β-內(nèi)酰胺抗生素，Mawatari等[17]報道1例曾到中國、緬甸、印度的旅游期間出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、嘔吐癥狀的日本旅游者系產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶甲型副傷寒沙門菌感染，因此需要提高警惕。

綜上所述，本組副傷寒甲患者或來自于流行區(qū)疑診本病的急性感染性發(fā)熱患者，推薦首選喹諾酮類，必要時聯(lián)合頭孢曲松等三代頭孢菌素，根據(jù)治療效果及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療。

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Analysis of clinical characteristics and antimicrobial resistance of 24 cases of paratyphoid A

Wang Hui1，Qin Bo2，Gao Yuan3

(1.Department of Infection，Jiangjin Central Hospital of Chongqing，Chongqing 402260，China；2.Department of Infection，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；3.Department of Clinica Laboratory，Jiangjin Central Hospital of Chongqing，Chongqing 402260，China)

ObjectiveTo analyze the clinical manifestations and drug resistance of paratyphoid fever A in 2015,and to provide reference for the effective prevention and reasonable treatmen.MethodsA retrospective analysis of clinical manifestations and drug resistance of pathogenic bacteria in blood and stool culture from Janucary 2015 to January 2016 were carried out,including epidemiological data,clinical features,diagnosis,drug sensitivity test,treatment and outcomes.ResultsRecent paratyphoid A clinical manifestation were not typical,acute fervescence(95.83%),myosalgia (87.50%),abdominal pain and diarrhea(20.83%),nausea and vomiting (16.67%),no malaise,skin roseola,relative bradycardia.White blood cell count (5.078±1.480)×109/L in all of cases.Eosinophils count (0.003±0.007)×109/L.PCT<0.5 ng/mL,accounting for 58.33%;high sensitivity C reactive protein:(96.89±80.17)mg/L.The resistance rate of the top five from high to low:aztreonam (62.50%),piperacillin tazobactam (50.00%),ampicillin (29.20%),amoxicillin and clavulanate potassium,piperacillin,piperacillin (12.50%).Sensitive rates were from high to low:carbapenems and Ticarcillin Disodium and Clavulanate Potassium(100.00%),third-generation cephalosporin(95.83%),Levofloxacin (95.83%),SMZ-TMP (95.83%).ConclusionThe clinical manifestation of paratyphoid A was not typical,the resistant rate of aztreonam,piperacillin-tazobactam and ampicillin was higher;the resistant rate of levofloxacin or (and) ceftriaxone was lower,curative effect.

salmonella paratyphi A;ofloxacin;ceftriaxone;drug resistance analysis

王輝(1978-)，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病診治。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.021

R453.2

A

1671-8348(2016)22-3083-03

2016-02-09

2016-03-16)