血液透析圍手術(shù)期患者中心靜脈導(dǎo)管肝素與濃鹽水封管療效觀察

秦軍建　陳睿達(dá)　閆可可

血液透析圍手術(shù)期患者中心靜脈導(dǎo)管肝素與濃鹽水封管療效觀察

秦軍建陳睿達(dá)閆可可

目的：比較觀察肝素封管法和濃鹽水封管法在血液透析患者圍手術(shù)期中心靜脈留置導(dǎo)管的療效。方法：以中心靜脈置管為血管通路的64例圍手術(shù)期血液透析患者隨機(jī)分為三組，A組常規(guī)小劑量肝素封管法，B組純肝素封管法，C組濃鹽水封管法，分別觀察1周內(nèi)三組間導(dǎo)管感染發(fā)生率、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、術(shù)后出血并發(fā)癥。結(jié)果：血液透析患者圍手術(shù)期內(nèi)，濃鹽水封管組、純肝素封管法與小劑量肝素封管法在導(dǎo)管血栓發(fā)生率、導(dǎo)管感染率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。肝素封管法較濃鹽水封管組術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著提高（P＜0.05）。結(jié)論：濃鹽水封管可能是血液透析患者圍手術(shù)期更合理的封管方法。

血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；圍手術(shù)期；肝素；濃鹽水

血液透析是終末期腎病患者的長(zhǎng)期腎替代療法之一，經(jīng)皮中心靜脈置管建立臨時(shí)血管通路是血液透析患者賴以生存的生命線。然而血栓形成、感染、滲血、出血等并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響中心靜脈留置導(dǎo)管的使用壽命［1］。為預(yù)防留置導(dǎo)管并發(fā)癥，國內(nèi)外許多血液凈化中心采用透析結(jié)束后肝素封管，但對(duì)封管肝素濃度的報(bào)道不一致［2］。對(duì)于終末期腎病患者圍手術(shù)期中心靜脈封管的方法研究較少。本文選取本院血液凈化中心64例圍手術(shù)期間歇性血液透析患者，探討血液透析患者術(shù)后中心靜脈更合理的封管方法。

1　資料與方法

1.1一般資料選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科2012年1月-2015年1月間歇性血液透析終末期腎病患者64例，其中男28例，女36例，年齡18～78歲，其中腎移植術(shù)后32例，剖腹產(chǎn)術(shù)后14例，子宮切除術(shù)后9例，腎多發(fā)結(jié)石切開取石術(shù)后2例，胃切除術(shù)后3例，結(jié)腸癌術(shù)后2例，截肢術(shù)后2例。三組患者凝血功能均正常?；颊咴谛詣e、年齡、置管方式、血液凈化方法（HDF即血液透析濾過或HD即血液透析）、透析時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　各組患者一般情況比較

1.2材料血透留置用中心靜脈導(dǎo)管采用佛山市南海百合公司生產(chǎn)的“艾貝爾”雙腔中心靜脈導(dǎo)管（11.5Fr×13cm）。普通肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，12 500IU/2ml）封管。濃鹽水為10%氯化鈉注射液（湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)，10ml:1g）。

1.3透析及封管方式①中心靜脈插管方法：插管術(shù)在血液凈化手術(shù)操作室局部麻醉下實(shí)行，由技術(shù)熟練的主治以上資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師置管，全部采用Seldinger（Sven Ivar Seldinger）行右頸內(nèi)靜脈置管［3］。②透析方式：患者每周血液透析2～3次，均采用無肝素透析。于每次透析結(jié)束時(shí)，導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔內(nèi)分別彈丸式注入0.9%氯化鈉溶液10～20ml，沖凈導(dǎo)管腔內(nèi)血液，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口，再根據(jù)中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔容量標(biāo)識(shí)分別注入適量肝素鹽水封管，并以肝素帽封口，無菌紗布包裹并妥善固定。其中A組：肝素鈉25mg加生理鹽水2ml（1250IU/ml），每次血透后一次性封管，透析間期不再封管；B組：純肝素鈉封管（6250IU/ml），每次血透后一次性封管，透析間期不再封管；C組：濃鹽水，每次血透后封管，1次/日；三組患者均于血液透析前將管口周圍用絡(luò)合碘消毒，抽出管腔內(nèi)原有肝素鹽水和殘血，封管前用10ml注射器分別向動(dòng)靜脈腔內(nèi)注入生理鹽水3～5ml沖凈管腔內(nèi)血液，再用5ml注射器按動(dòng)靜脈管腔容量緩慢注入封管液（即A端1.2ml，V端1.1ml），關(guān)閉導(dǎo)管夾，更換無菌肝素帽。1周后觀察患者出血事件、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況。

1.4觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)出血：穿刺置管局部滲血、出血或其他部位出血。導(dǎo)管相關(guān)感染：導(dǎo)管穿刺出口處有紅腫、膿性分泌物；透析過程中出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，外周血培養(yǎng)與導(dǎo)管腔內(nèi)血培養(yǎng)為同一種病原微生物，且排除其他因素血液感染。導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端管腔內(nèi)凝血，透析前反復(fù)抽吸血流不暢或有血流但導(dǎo)管血流量小于100ml/min，需更換血透導(dǎo)管；凝血功能：血透結(jié)束封管后，自上肢外周靜脈采血檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fib）等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三種封管方法并發(fā)癥的比較三組在導(dǎo)管堵管率、導(dǎo)管相關(guān)感染率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），濃鹽水封管C組在出血發(fā)生率比小劑量肝素封管A組和純肝素封管B組均低，而純肝素封管B組較少量肝素封管A組在出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率方面增加（P＜0.05）。

表2　三種封管方法并發(fā)癥比較（%）

2.2三組封管方法對(duì)血凝指標(biāo)影響比較 三組封管方法對(duì)凝血功能的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2　三組封管方法對(duì)血凝指標(biāo)影響比較（±s）

表2　三組封管方法對(duì)血凝指標(biāo)影響比較（±s）

組別A組B組C組n檢驗(yàn)項(xiàng)目22 21 21 PT（s）12.52±1.21 13.14±1.15 11.92±l.11 APTT（s）33.85±2.68 34.85±3.24 33.54±3.15 TT（s）12.50±2.43 12.85±2.30 12.38±2.11 Fib（g/L）3.55±0.42 3.74±0.38 3.68±0.27

3　討論

中心靜脈導(dǎo)管建立血管臨時(shí)通路是血液凈化治療的一種常用方法，而導(dǎo)管堵塞、出血與導(dǎo)管相關(guān)感染是影響中心靜脈導(dǎo)管功能不良的重要因素，合理的使用封管方法是減少上述并發(fā)癥的重要措施。肝素具有帶強(qiáng)負(fù)荷的理化特性，能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外都有抗凝血作用，其主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，而增強(qiáng)后者對(duì)活化的Ⅱ、Ⅸ、X、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血酶活酶的形成，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。該藥過量可致自發(fā)性出血傾向［4，5］。但肝素的抗凝作用強(qiáng)，對(duì)高危出血患者的危險(xiǎn)常常是隱蔽的，因此掌握適宜的封管方法是避免出血等相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵［6］。目前臨床上普遍采用肝素鹽水封管，但肝素封管濃度及封管頻率目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中，比較圍手術(shù)期血透患者少量肝素鹽水、純肝素封管和濃鹽水封管方法，患者血液凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原水平等均無明顯差別，表明純肝素封管并不影響患者的凝血功能，理論上不增加出血傾向，分析可能原因：①封管肝素劑量嚴(yán)格按導(dǎo)管標(biāo)注的動(dòng)、靜脈腔容積量使用，并且封管時(shí)快速關(guān)閉導(dǎo)管夾，使導(dǎo)管內(nèi)封閉肝素全部存留于導(dǎo)管內(nèi)，不易進(jìn)入血液循環(huán)；②另外使用了純肝素封管，肝素總用量未超20 000U/d這一安全范圍，所以純肝素封管理論上是安全的，這一結(jié)果同國內(nèi)金愛萍、劉穎等［7，8］報(bào)道一致。

對(duì)于不同濃度肝素封管對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響，湯麗華、李六生等認(rèn)為使用純肝素封管不會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，而且還減少了導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率，延長(zhǎng)了導(dǎo)管使用壽命。而本研究中肝素封管組與濃鹽水封管相比，仍顯著增加了圍手術(shù)期透析患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。分析可能的原因：①應(yīng)用肝素封管，尤其是純肝素封管，雖然嚴(yán)格按導(dǎo)管標(biāo)注的動(dòng)、靜脈腔注入肝素液，但因中心靜脈導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間浸泡在血液循環(huán)中，且隨著患者的頸部活動(dòng)對(duì)局部血流和導(dǎo)管的機(jī)械刺激，仍會(huì)有部分肝素進(jìn)入血液循環(huán)，繼而一定程度上影響了凝血功能。在非手術(shù)患者中，輕微凝血功能影響尚不足以導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，但在圍手術(shù)期患者中則顯著增加了術(shù)后出血概率［9］；②手術(shù)患者因損傷了組織及血管，導(dǎo)致了內(nèi)源性的凝血因子激活，且術(shù)中出血，加重了血小板及凝血因子的消耗，導(dǎo)致圍手術(shù)期患者存在凝血功能障礙，即使極少量外源性肝素亦可能使凝血功能減弱，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。而濃鹽水則不會(huì)影響凝血功能，且濃鹽水導(dǎo)致導(dǎo)管高滲環(huán)境下也一定程度上抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，濃肝素封管每日一次，減少了血栓的風(fēng)險(xiǎn)［10］。本研究所得結(jié)論與國內(nèi)其他學(xué)者有所差異的主要原因可能在于本研究側(cè)重于針對(duì)圍手術(shù)期患者，術(shù)后患者在特定時(shí)期對(duì)凝血功能的波動(dòng)較普通透析患者更敏感。而使用濃鹽水封管則盡可能地避免增加了圍手術(shù)期肝素封管導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)圍手術(shù)期內(nèi)，濃鹽水封管組與肝素封管組在導(dǎo)管血栓、感染的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但本研究?jī)H針對(duì)術(shù)后1周內(nèi)的不同封管方法進(jìn)行觀察，且病例數(shù)相對(duì)較少，對(duì)術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的封管方法仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，濃鹽水封管具有安全、方便、有效等優(yōu)點(diǎn)，是終末期腎病患者圍手術(shù)期維持血液透析中心靜脈置管理想的封管方法。

［1］張穎，譚麗君，杜娟.股靜脈留置導(dǎo)管純肝素封管在血液透析中的應(yīng)用效果觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（21）4367-4368.

［2］沈祥立，汪漢東，胡娟.不同濃度肝素封管液在血液透析患者頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用［J］.中國血液凈化，2012，11（9）:518.

［3］金驪珠，崔天蕾，阿勇，等.不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（3）:276-278.

［4］符曉，朱笑萍，吳鴻，等.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用［J］.中國血液凈化，2009，8（6）:309-312.

［5］丁德云，馬力，馬玉楠，等.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南第一版［M］.重慶：重慶出版社，2009:827-829.

［6］崔丈鵬，杜冰，周文華，等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管純肝素封管可行性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國血液凈化，2011，2（10）:67-70.

［7］金愛萍，葛志蘭.間歇性血液透析中不同濃度肝素封管法的對(duì)比研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（18）:71-73.

［8］劉穎，李金密，李智，等.探討中心靜脈導(dǎo)管肝素封管液與凝血項(xiàng)的關(guān)系［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，12（11）:3322-3323.

［9］魯娟，王建紅，方蓉.不同濃度肝素封管法對(duì)血液透析患者深靜脈留置導(dǎo)管的影響及護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（13）:66-67.

［10］陳鳳錕，李翼軍，陳璞，等.高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者無肝素透析后肝素鹽水封管對(duì)凝血指標(biāo)的影響［J］.中國血液凈化，2012，11（5）:245-248.

A

1004-2725（2016）01-0044-03

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