β受體阻滯劑在急性非前壁心肌梗死中的應(yīng)用價(jià)值

楊樹(shù)軍， 張世杰

（河北省豐寧滿(mǎn)族自治縣醫(yī)院， 河北 豐寧 068350）

β受體阻滯劑在急性非前壁心肌梗死中的應(yīng)用價(jià)值

楊樹(shù)軍， 張世杰

（河北省豐寧滿(mǎn)族自治縣醫(yī)院， 河北 豐寧 068350）

目的：觀(guān)察β受體阻滯劑在急性非前壁心肌梗死中的應(yīng)用的療效。方法：選取診斷為下壁心肌梗死及下壁合并右室心肌梗死的患者，其中下壁心肌梗死98例，下壁并右室心肌梗死70例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，因本院條件有限，兩組均沒(méi)有行介入治療，行常規(guī)治療，有溶栓指征的給予溶栓治療。其中治療組84例，病情相對(duì)穩(wěn)定后給予口服美托洛爾治療；對(duì)照組84例，未應(yīng)用β受體阻滯劑；觀(guān)察比較兩組在住院期間血壓、心率的變化情況，心源性休克、心律失常發(fā)生率及病死率。結(jié)果：治療組患者心率及收縮壓顯著下降，Ⅰ度Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯比率明顯增加，與對(duì)照組相比差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/m in）、心源性休克的比率與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；住院期間治療組的病死率、室顫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：急性非前壁心肌梗死在病情相對(duì)穩(wěn)定后早期應(yīng)用β受體阻滯劑能夠降低室顫等惡性心律失常的發(fā)生率，降低急性期死亡率。

β受體阻滯劑； 非前壁心肌梗死； 應(yīng) 用

本文將對(duì)我科自2004年以來(lái)收住的168例急性非前壁心肌梗死患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象：自2004年2月至2014年2月住院治療的急性非前壁心肌梗死患者168例，其中男86例，女82例；年齡45～70歲，平均年齡61歲。梗死部位：下壁心肌梗死98例，下壁并右室心肌梗死70例。并符合以下條件：①發(fā)病時(shí)間2～24h；②符合非前壁心肌梗死的條件：持續(xù)胸痛＞30min，含服硝酸甘油不能緩解；心電圖檢查ⅡⅢAVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，或同時(shí)有V3R V4R導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，且有動(dòng)態(tài)演變，無(wú)V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。③心肌酶譜符合急性心肌梗死的特點(diǎn)。④無(wú)溶栓并發(fā)癥。⑤既往體健者。以下兩種情況不在入選范圍之內(nèi)：①慢性阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘；②心率＜60次/min，血壓＜100/70mmHg（1mmHg= 0.133kpa），Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，P-R間期＞240ms［1］。

1.2 方法：將168例急性非前壁心肌梗死患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組84例；對(duì)照組84例，兩組患者在年齡、性別及臨床資料方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者入院后均行常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、抗凝、降壓及控制血脂等，符合溶栓條件的給予溶栓治療。其中對(duì)照組只給常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予β受體阻滯劑治療。β受體阻滯劑均采用口服給藥，主要使用美托洛爾，先給美托洛爾6.25mg，tid，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)減量或停用，無(wú)不良反應(yīng)繼續(xù)使用，第2天改為12.5mg，tid，直至增加到50mg，tid維持應(yīng)用。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：在住院期間嚴(yán)密觀(guān)察患者用藥前后血壓、心率及主要不良心臟事件發(fā)生情況，包括嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/min）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、心源性休克、心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)量資料ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者治療3d后，治療組患者心率及收縮壓下降，發(fā)生Ⅰ度Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯比率明顯增加，與對(duì)照組相比差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/min）、心源性休克的比率與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；住院期間治療組的病死率、室顫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者用藥前后血壓、心率及主要不良心臟事件表

3 討 論

β受體阻滯劑能與去甲腎上腺能神經(jīng)遞質(zhì)或腎上腺受體激動(dòng)藥競(jìng)爭(zhēng)β受體，從而拮抗其β型擬腎上腺素作用［2］。在心血管方面主要表現(xiàn)在對(duì)心臟的抑制作用，主要表現(xiàn)為心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量減少，心肌耗氧量下降，血壓略降；延緩心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心電圖的P-R間期（房室傳導(dǎo)時(shí)間）等。

從上表可以看出，在應(yīng)用β受體阻滯劑治療急性非前壁心肌梗死過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)了一定幅度的血壓下降，心率減慢和房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，但住院期間治療組患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50 次/min）、心源性休克的比率與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，病死率及室顫的發(fā)生率卻顯著低于對(duì)照組。多項(xiàng)大型研究也已證明，阻滯心臟β1受體表現(xiàn)為負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，在治療冠心病急性心肌梗死、冠心病二級(jí)預(yù)防以及慢性心力衰竭中占有不可取代的重要位置［3］。但β受體阻滯劑在非前壁心肌梗死的應(yīng)用上仍存在一些誤區(qū)，主要表現(xiàn)在：使用率偏低，應(yīng)用上也過(guò)于謹(jǐn)慎，用藥時(shí)機(jī)相對(duì)錯(cuò)后，劑量明顯不足，過(guò)多考慮β受體阻滯劑應(yīng)用后出現(xiàn)或加重低血壓，心力衰竭和房室傳導(dǎo)阻滯等作用，忽視了心肌梗死急性期容易出現(xiàn)心室顫動(dòng)等惡性心率失常的危險(xiǎn)，而這恰恰是β受體阻滯劑的主要的治療作用，從上表也能證實(shí)這點(diǎn)。應(yīng)用任何藥物都是雙刃劍，既能產(chǎn)生療效也可帶來(lái)副作用，這時(shí)就需要我們權(quán)衡利弊加以應(yīng)用。以下是本人從以往的病例中總結(jié)的一些經(jīng)驗(yàn)，與AMI診治指南是一致的，非前壁心肌梗死同前壁心肌梗死一樣，急性期只要患者不存在明顯的心衰，持續(xù)性低血壓，支氣管哮喘，心動(dòng)過(guò)緩和高度及完全房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌癥就要應(yīng)用β受體阻滯劑，且應(yīng)盡早給予，急性期內(nèi)一旦病情穩(wěn)定，即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用，因惡性心律失常常在急性心肌梗死起病數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，所以要盡早給予。從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量，達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后堅(jiān)持長(zhǎng)期口服。目前AMI診治指南也建議在無(wú)禁忌證的情況下所有患者均應(yīng)在住院期間開(kāi)始并無(wú)限期服用β受體阻滯劑。值得注意的是在此期間要嚴(yán)密觀(guān)察患者用藥后的臨床反應(yīng)，用藥后多數(shù)會(huì)出現(xiàn)一定幅度的血壓下降，心率減慢和房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，此時(shí)不用驚慌，說(shuō)明β受體阻滯劑已經(jīng)起作用，可以繼續(xù)應(yīng)用，如患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/min）、心源性休克時(shí)就應(yīng)停用，并及時(shí)處理?？傊?，β受體阻滯劑在急性心肌梗死的應(yīng)用上，對(duì)于非前壁心肌梗死，采用合理的治療方法，謹(jǐn)慎聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑，非前壁心肌梗死患者也能夠從中受益。因此，我們要走出下壁心肌梗死容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，右室梗塞容易發(fā)生低血壓，而不應(yīng)用β受體阻滯劑的誤區(qū)，轉(zhuǎn)變觀(guān)念，正確認(rèn)識(shí)β受體阻滯劑的作用，而不是把它當(dāng)成副作用。將循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)的有關(guān)β受體阻滯劑的結(jié)論性證據(jù)盡快付諸于臨床實(shí)踐，以合適的劑量，正確的應(yīng)用方法，更廣泛的應(yīng)用于適宜的人群，使β受體阻滯劑的應(yīng)用更加合理和規(guī)范，使更多的患者從中受益。

［1］ 蔣文華.早期大劑量倍他樂(lè)克治療急性心肌梗死療效觀(guān)察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（23）：79～80.

［2］ 楊寶峰，蘇定馮，周宏灝，等.藥理學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2008.99～104.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).β腎上腺受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華心血管病雜志，2009，37（3）：195.

1006-6233（2016）08-1355-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.051