鹽酸右美托咪定用于老年患者開腹手術(shù)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察

于 洋， 梁淑娟， 劉 卓， 林 琳

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院， 河北 秦皇島 066000）

鹽酸右美托咪定用于老年患者開腹手術(shù)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察

于 洋， 梁淑娟， 劉 卓， 林 琳

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院， 河北 秦皇島 066000）

目的：觀察鹽酸右美托咪定使用于老年患者開腹手術(shù)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的安全性、有效性以及對(duì)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇ASAⅠ～Ⅲ級(jí)開腹手術(shù)的老年患者60例，年齡65～80歲，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組20例（n=20），在全麻下行開腹手術(shù)后，使用三組不同配比的PCA泵鎮(zhèn)痛。分別記錄蘇醒后（T0），術(shù)后4h（T1），8h（T2），12h（T3），24h（T4）的VAS評(píng)分；縮壓收（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；測(cè)定動(dòng)脈血血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）濃度。結(jié)果：術(shù)后24h內(nèi)VAS評(píng)分A高于B組、C組（P＜0.05）；與術(shù)前相比，A組術(shù)后血壓、心率變化不明顯，而B、C兩組術(shù)后血壓、心率下降（P＜0.05）；與A組相比，B組、C血漿E、NE濃度降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.01，P＜0. 05）。結(jié)論：鹽酸右美托咪定可以使交感神經(jīng)張力降低，復(fù)合枸櫞酸舒芬太尼用于老年患者開腹手術(shù)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛安全、有效。

鹽酸右美托咪定； 老年者患； 開腹手術(shù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

本研究探討鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者開腹手術(shù)全麻術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取ASAⅠ～Ⅲ級(jí)開腹手術(shù)的老年患者45例，年齡65～80歲，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組20例，患者無心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等心率失常病史，近期未服用β受體阻滯劑，且無其他嚴(yán)重心血管疾病，肝腎功能均正常。

1.2 方法：各組患者采用咪達(dá)唑侖、順式阿曲庫銨、丙泊酚、芬太尼行麻醉誘導(dǎo)，順式阿曲庫銨、瑞芬太尼與丙泊酚維持麻醉，于開腹手術(shù)結(jié)束后立即給予PCIA。A組給予 Sufentanil1μg/kg/d，托烷司瓊 2mg配成100mL；B組給予Sufentanil1μg/kg/d，右美托咪定0. 5μg/kg/d，托烷司瓊2mg配成100mL；C組給予Sufentanil1μg/kg/d，右美托咪定1μg/kg/d，托烷司瓊2mg配成100mL。各組起始劑量2mL，維持劑量2mL/h，追加劑量2mL/次，鎖定時(shí)間10min，極限量15mL?；颊呋夭》亢蟊O(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓等，采集動(dòng)脈血測(cè)定血漿去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）。

1.3 觀察指標(biāo)：分別記錄蘇醒后（T0），術(shù)后4h（T1），8h（T2），12h（T3），24h（T4）VAS評(píng)分；縮壓收（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；動(dòng)脈血血漿去甲腎上腺素（NE）濃度和腎上腺素（E）濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：三組患者的體重、年齡、術(shù)中阿片類藥物用量及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者手術(shù)情況和一般情況比較（n=20，±s）

表1 三組患者手術(shù)情況和一般情況比較（n=20，±s）

組別　　年齡（歲）體重（kg）手術(shù)時(shí)間（h）瑞芬太尼用量（μg/kg）A組　64.5±6.1　55.4±7.6　1.2±0.3　14.9±4.7 B組　64.9±6.0　54.3±8.2　1.3±0.5　15.1±5.8 C組　66.2±4.7　54.9±7.7　1.2±0.5　16.4±4.3

2.2 VAS評(píng)分：A組患者術(shù)后VAS評(píng)分8h之內(nèi)高于C組（P＜0.05）。A組患者術(shù)后VAS評(píng)分8h之后高于B組（P＜0.05），B組高于C組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（n=20，±s）

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（n=20，±s）

注：*與A組比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05

組別　T1　T2　T3　T4 A組　3.5±0.5*　2.8±0.4　2.2±0.6　1.8±0.4 B組　2.8±0.6　2.3±0.7*　1.9±0.5*　1.4±0.7* C組　2.6±0.4*　1.9±0.5*　1.2±0.7*△ 0.9±0.5*△

2.3 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：A組T1～T4時(shí)間段與T0時(shí)間段比較血壓、心率無明顯差別（P＞0.05）。B、C兩組手術(shù)后患者血壓、心率T1～T4時(shí)間段與T0時(shí)間段比較，血壓、心率均有明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者各時(shí)間點(diǎn)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的比較（n=20，±s）

表3 三組患者各時(shí)間點(diǎn)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的比較（n=20，±s）

注：*與T0比較，P＜0.05

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2.4 對(duì)血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）的影響：與T0相比，A組T2、T3時(shí)血漿NE及E濃度升高（P＜0.01，P＜0.05），B、C兩組無明顯變化（P＜0.05）；與A組比較，B、C組T2、T3時(shí)血漿NE及E均降低（P＜0. 01），但B組與C組無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者各時(shí)點(diǎn)血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）濃度比較（n=20，ˉ±s）

表4 三組患者各時(shí)點(diǎn)血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）濃度比較（n=20，ˉ±s）

注：△與T0比較，P＜0.01，P＜0.05；*：與A組比較，P＜0.01

指標(biāo)　　組別　T0　T1　T2　T3　T4 E（mmoL/L）　A　23±14　22±12　27±15△　28±13△　25±14 21±13　19±10　21±8*　20±9*　21±8 C 20±14　18±8　19±8*　19±9*　18±9 NE（mmoL/L）　A　57±24　54±27　71±29　67±25　64±25 B 56±24　53±28　55±25*　56±24*　55±26 C 55±25　52±24　54±26*　53±25*　55±24 B

3 討 論

疼痛和其他有害刺激均可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，這種反應(yīng)通過激動(dòng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促使血中促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放增加，糖皮質(zhì)激素濃度升高；與此同時(shí)兒茶酚胺（CAs）大量釋放，藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，可導(dǎo)致心肌收縮增強(qiáng)，外周血管收縮，傳導(dǎo)加快，從而引起循環(huán)的波動(dòng)［1］。當(dāng)全身麻醉患者機(jī)體受到不同方面的刺激之后，將出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，可能導(dǎo)致下列情況的產(chǎn)生：誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生高血糖癥、激動(dòng)心血管系統(tǒng)、增加血容量以及減少尿量等，機(jī)體這一系列反應(yīng)最終將增加心肌的耗氧量以及代謝負(fù)荷，可能導(dǎo)致心肌缺血，從而對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生不利的影響［2］。對(duì)于開腹手術(shù)，術(shù)中腹腔內(nèi)環(huán)境改變、術(shù)后疼痛均延長患者臥床時(shí)間，不利于胃腸功能的早期恢復(fù)，增加了患者惡心、嘔吐和腸梗阻的發(fā)生率。對(duì)于老年患者，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛甚至可導(dǎo)致其出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗塞，危及生命，且隨著年齡的增長，各重要臟器功能減退，對(duì)術(shù)后這一應(yīng)激反應(yīng)耐受力差，極易出現(xiàn)心律失常，血壓升高等癥狀，引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。因此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而最大限度的保證患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)完善。

鹽酸右美托咪定是一種新型的高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有效作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)興奮，可以抑制應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)變化，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用［3］。它鎮(zhèn)痛效果主要是通過作用于中間神經(jīng)元的突觸后膜α2受體和脊髓后角的突觸前膜，發(fā)生細(xì)胞膜的超極化，抑制機(jī)體向中樞傳遞疼痛信號(hào)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［4］。此外，在中樞水平右美托咪定也可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。大腦藍(lán)斑核含有腦組織中最大的去甲腎上腺素細(xì)胞群，是發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜的主要場(chǎng)所和中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的覺醒調(diào)節(jié)功能區(qū)。右美托咪定可以結(jié)合腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2-腎上腺素能受體，終止其傳遞疼痛信號(hào)。

本研究結(jié)果也顯示：使用右美托咪定的B、C兩組24h之內(nèi)VAS評(píng)分均低于A組，且8h之后，右美托咪定用量較高的C組也低于B組，說明右美托咪定具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。對(duì)循環(huán)的影響也較明顯，使用右美托咪定的B、C兩組手術(shù)后患者的血壓、心率在T1 ～T4時(shí)間段均比T0時(shí)間段降低，動(dòng)脈學(xué)E和NE濃度在T2、T3時(shí)間段也無明顯改變，表明右美托咪定能夠通過抑制交感神經(jīng)興奮，從而抑制患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

［1］ 王錫民，靳小石，矯政洧.術(shù)后鎮(zhèn)痛與應(yīng)激反應(yīng)［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2010，27（1）：79～81.

［2］ 張珍妮，雷曉鳴，呂建瑞，等.右美托咪定對(duì)全麻下老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和拔管反應(yīng)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（10）：941～944.

［3］ 程學(xué)昌.全麻復(fù)合右美托咪定或硬膜外阻滯對(duì)胸部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（9）：1304.

［4］ 利丹，彭六寶，譚重慶，等.新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥～右美托咪定［J］.中國新藥與臨床雜志，2011，30（1）：5～10.

1006-6233（2016）08-1337-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.042