醫(yī)?？傤~控制背景下定點醫(yī)院發(fā)展的SWOT分析

李華業(yè)

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院人力資源管理教研室　煙臺　264003

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醫(yī)?？傤~控制背景下定點醫(yī)院發(fā)展的SWOT分析

李華業(yè)

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院人力資源管理教研室煙臺264003

目的尋求醫(yī)療保險付費總額控制政策背景下定點醫(yī)院的發(fā)展機遇。方法運用SWOT方法和深度訪談法分析。結(jié)果在總額控制的背景下，定點醫(yī)院既有醫(yī)保定點的優(yōu)勢，又有與總額控制政策不相適應(yīng)的傳統(tǒng)經(jīng)營觀念和診療理念等劣勢；定點醫(yī)院既有促進自身發(fā)展的機會，又面臨醫(yī)?？傤~超支等威脅。結(jié)論定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強自身內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，采取多種方式合理控制醫(yī)療保險費用，并調(diào)動醫(yī)務(wù)人員控費的積極性，最終實現(xiàn)定點醫(yī)院整體競爭力的提升。

醫(yī)療保險；付費方式；總額控制；定點醫(yī)院；SWOT分析

隨著我國全民基本醫(yī)療保險制度的開展，醫(yī)療保險付費方式改革成為當(dāng)前醫(yī)療保險領(lǐng)域的熱點問題。人力資源社會保障部2011年、2012年連續(xù)頒發(fā)文件提出要進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制(以下簡稱“醫(yī)?？傤~控制”)。目前，我國已有北京、上海、廣東、江蘇、山東等多地開展醫(yī)保總額控制工作。

隨著醫(yī)?？傤~控制工作的開展，學(xué)者們對此問題的研究也日益增多。尚娥等(2011)、張笑天(2011)、馮亞琴(2014)分析了醫(yī)?？傤~控制的利弊；孫樹學(xué)等(2012)、楊炯等(2013)、鄧薇(2015)、馬萬里(2015)分別對北京、上海、湖南、銀川等地醫(yī)保總額控制的實施效果進行了分析；項耀鈞等(2012)從患者的角度出發(fā)分析了醫(yī)?？傤~控制對患者醫(yī)療支出的影響。綜述以上成果可以看出，學(xué)者們對醫(yī)保總額控制付費方式能夠起到降低醫(yī)療費用效果的認識基本達成一致。本文擬采用SWOT方法和深度訪談法，從定點醫(yī)院的角度出發(fā)，分析在醫(yī)療保險費用總額控制的背景下定點醫(yī)院應(yīng)如何調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略和充分利用資源，進而提高定點醫(yī)院的整體效益。

1　研究方法

1.1SWOT分析法SWOT分析法是管理學(xué)中常用的一種企業(yè)內(nèi)外部環(huán)境條件戰(zhàn)略因素綜合分析方法，通過該方法確定企業(yè)本身的競爭優(yōu)勢(strengths)、劣勢(weaknesses)、機會(opportunities)和威脅(threats)，從而將企業(yè)的戰(zhàn)略與其內(nèi)部資源、外部環(huán)境相結(jié)合，以提高經(jīng)營效益。具體分析模型如下圖1所示。

運用SWOT方法可以更清楚地認識醫(yī)?？傤~控制背景下定點醫(yī)院具備的優(yōu)勢與劣勢，了解其面臨的機會與挑戰(zhàn)，通過矩陣組合分析，提出有利于促進定點醫(yī)院發(fā)展的對策建議。

1.2深度訪談法以SWOT的分析思路設(shè)置訪談提綱，選擇定點醫(yī)院醫(yī)保部門的工作人員和人力資源和社會保障局工作人員作為訪談對象，通過訪談了解醫(yī)保付費總額控制背景下定點醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境變化以及定點醫(yī)院的戰(zhàn)略決策。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)保總額控制背景下定點醫(yī)院具備的優(yōu)勢(S)

2.1.1作為醫(yī)保定點的優(yōu)勢由于社會醫(yī)療保險與其他保險不同，是通過醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來實現(xiàn)其保證參保人員基本醫(yī)療需求，因此，對醫(yī)療服務(wù)提供方的管理成為社會醫(yī)療保險的核心。“對醫(yī)療服務(wù)供方的管理措施之一就是對醫(yī)院實行定點管理，即參保人原則上只有在定點醫(yī)院看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用才能納入醫(yī)療保險的支付范圍”。 正是基于這一規(guī)定，醫(yī)療保險參保人為了能夠獲得醫(yī)療費用的報銷，在就醫(yī)時必然會傾向于選擇定點醫(yī)院，因此醫(yī)保定點醫(yī)院能夠吸引更多患者前來就醫(yī)，這是定點醫(yī)院與其他醫(yī)院相比所具有的優(yōu)勢之一。

2.1.2醫(yī)療服務(wù)水平的優(yōu)勢醫(yī)療保險機構(gòu)通過定點實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的準入、監(jiān)督、考核和退出等管理。醫(yī)院要取得醫(yī)保定點的資格必須具備相應(yīng)的條件，并經(jīng)醫(yī)療保險管理部門的審核批準。因此，作為已取得資格的定點醫(yī)院勢必具備能夠提供醫(yī)療保險服務(wù)的能力，與未被批準的醫(yī)院相比，在醫(yī)療服務(wù)水平和管理方面具有一定的優(yōu)勢。

2.1.3醫(yī)療保險費用固定的優(yōu)勢醫(yī)保付費總額控制是指醫(yī)療保險管理部門在綜合考慮各級醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人次等多種因素的基礎(chǔ)上分攤給各級定點醫(yī)院一定的醫(yī)保費用，一般每年協(xié)商調(diào)整一次。這在一定程度上保證了醫(yī)院醫(yī)療保險費用的固定值。如果醫(yī)院能夠合理利用資源，醫(yī)保費用的結(jié)余資金可由定點醫(yī)院留用。因此，醫(yī)保費用收入固定是總額控制背景下定點醫(yī)院所具備的優(yōu)勢之一。

2.2醫(yī)?？傤~控制背景下定點醫(yī)院的劣勢(W)

2.2.1醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)診療觀念在醫(yī)保付費總額預(yù)付制實施以前，我國醫(yī)療保險付費方式一直是按服務(wù)項目付費。在按服務(wù)項目付費的方式下，醫(yī)生提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥服務(wù)數(shù)量越多，獲得的醫(yī)保費用越多，醫(yī)生的收入也就越高。然而這種“多勞多得”的傳統(tǒng)固化觀念在總額控制的背景下是不適應(yīng)的，因為過度提供醫(yī)療服務(wù)有可能造成醫(yī)保費用的超支，一旦超支則需要由醫(yī)院和醫(yī)生自行負擔(dān)。因此，在總額預(yù)付制背景下，醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)觀念是亟待改進的劣勢因素。

2.2.2定點醫(yī)院的經(jīng)營方式改革開放以后，我國醫(yī)院逐步推行市場化改革，國家政府對各級醫(yī)院的補償減少，鼓勵醫(yī)院實行自負盈虧，這也就導(dǎo)致各級醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院忽視了公益性，而一味追求發(fā)展規(guī)模和經(jīng)營效益；新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，提出公立醫(yī)院要回歸公益性的目標，但由于配套機制改革還沒有到位，公立醫(yī)院仍存在一定的趨利行為。在醫(yī)保付費總額控制的背景下，醫(yī)院的傳統(tǒng)經(jīng)營管理模式顯然成為一大弊端。

2.3醫(yī)?？傤~控制背景下定點醫(yī)院面臨的機會(O)

2.3.1定點醫(yī)院提高自身內(nèi)涵建設(shè)的機會醫(yī)?？傤~控制的實施為定點醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)提出了更高要求，也帶來了更大的機遇。在總額控制背景下，定點醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，由過去的追求數(shù)量向追求質(zhì)量轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)院的服務(wù)意識和競爭意識，走內(nèi)涵發(fā)展的道路，進而提升醫(yī)院的核心競爭力。

2.3.2定點醫(yī)院提高管理水平的機會醫(yī)?？傤~控制的實施為定點醫(yī)院轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理模式也提供了機會。首先是成本管理改革。實行了醫(yī)?？傤~控制后，費用超額部分醫(yī)院承擔(dān)的比例越來越大，這就意味著定點醫(yī)院必須重視對內(nèi)部成本的核算管理，加強對醫(yī)療保險費用的管理。其次是醫(yī)院的人力資源管理。定點醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制的指標最終要落實到各科室的醫(yī)生，醫(yī)?？傤~需要通過醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為來實現(xiàn)。因此，要轉(zhuǎn)變醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念、提高醫(yī)生控費的積極性需要醫(yī)院加強人力資源管理，即包括對醫(yī)生的績效管理和薪酬管理的變革。

2.3.3定點醫(yī)院優(yōu)化調(diào)整學(xué)科和病種結(jié)構(gòu)的機會醫(yī)?？傤~控制的實施使得定點醫(yī)院可利用的醫(yī)保資金是有限的，要想獲取最大化的利益，醫(yī)院必定會對醫(yī)保資金進行分解，盡量將有限的資金用到對醫(yī)院效益貢獻較大、有利于促進醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的病種上，引導(dǎo)醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)技術(shù)低、效益差區(qū)域的患者向高精尖、效益好的區(qū)域轉(zhuǎn)移，才能保障醫(yī)院的學(xué)科和效益不受沖擊。

2.4醫(yī)保總額控制背景下定點醫(yī)院面臨的威脅(T)

2.4.1醫(yī)?？傤~超支和分配不均的風(fēng)險由于醫(yī)保付費總額控制的管理遵循“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，因此作為定點醫(yī)院在該背景下面臨的最大風(fēng)險就是在一個年度內(nèi)醫(yī)?？傤~的超支。由于疾病風(fēng)險的不確定性以及參保人員在一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的自由選擇性容易導(dǎo)致定點醫(yī)院的醫(yī)保費用與往年不同，極易出現(xiàn)醫(yī)?？傤~用盡或超支的風(fēng)險。

定點醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制的落實需要分配到各個科室，因此，在醫(yī)院內(nèi)部需要應(yīng)用科學(xué)的方法、考慮收治患者的不同情況等因素合理分配有限的醫(yī)保資金，這又容易引起醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保資金分配不均的風(fēng)險。

2.4.2患者滿意度和社會聲譽下降的風(fēng)險定點醫(yī)院在一個年度內(nèi)為了避免出現(xiàn)醫(yī)?？傤~不足的情況發(fā)生，在維護自身利益的前提下可能會拒絕接受部分醫(yī)?；颊哂绕涫侵匕Y患者，甚至出現(xiàn)醫(yī)院年末停診的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象必然會影響到該定點醫(yī)院的患者滿意度和社會聲譽。

2.4.3打擊醫(yī)務(wù)人員積極性由于醫(yī)保總額的限制，醫(yī)生在診療過程中超過醫(yī)?？傤~的費用得不到合理補償，甚至還有可能需要墊付費用，這勢必導(dǎo)致醫(yī)生診療過程中花費大量精力去平衡醫(yī)療費用和醫(yī)保金額，這會影響到醫(yī)務(wù)人員的工作效率和積極性。

3　對策建議

3.1維持自身優(yōu)勢—提升醫(yī)療服務(wù)水平定點醫(yī)院是在符合相關(guān)條件的前提下取得醫(yī)保定點的資格，具有較好的醫(yī)療服務(wù)水平。因此，在總額控制的背景下，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)維持自身優(yōu)勢，不斷提升醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平，進而吸引更多的醫(yī)?；颊?。

3.2利用發(fā)展機會-加強內(nèi)涵建設(shè)面對醫(yī)保總額控制方式對定點醫(yī)院提出的更高要求，醫(yī)院管理者應(yīng)該轉(zhuǎn)變管理方式，加強醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)。定點醫(yī)院應(yīng)加強成本管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，注重臨床路徑的管理，改變傳統(tǒng)人力資源管理方式，緊緊圍繞醫(yī)?？傤~控制的目標開展績效管理、薪酬管理、人員培訓(xùn)等人力資源管理工作。

3.3降低面臨的威脅-合理控制醫(yī)保費用

3.3.1加強與社保管理部門的溝通協(xié)調(diào)，爭取更多醫(yī)?？傤~在醫(yī)?？傤~控制背景下，定點醫(yī)院被分配的醫(yī)?？傤~決定了醫(yī)院的發(fā)展。因此，定點醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)該加強與社會保障部門的溝通，爭取更多醫(yī)?？傤~。醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保審核還存在一定的局限性，社保管理部門與定點醫(yī)院之間建立有效的溝通機制至關(guān)重要。

3.3.2科學(xué)測算醫(yī)保指標，在科室間合理分配定點醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制的落實關(guān)鍵在于各科室的具體執(zhí)行，因此需要醫(yī)院管理者把醫(yī)?？傤~客觀公正的分配到各個科室。醫(yī)?？傤~的分配應(yīng)該考慮各個科室的功能、服務(wù)人次、病種、病人來源和高新技術(shù)運用等因素，構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)?？傤~分配模型是醫(yī)?？傤~控制成敗與否的關(guān)鍵。

3.3.3提高醫(yī)院信息化建設(shè)水平，實時監(jiān)測醫(yī)保數(shù)據(jù)醫(yī)保總額預(yù)付的實施使得社保部門對醫(yī)保的管理相對簡單，而對定點醫(yī)院和科室的管理則提出了更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)?？傤~預(yù)付把控制醫(yī)保費用的壓力大都轉(zhuǎn)嫁給了定點醫(yī)院的管理人員和一線醫(yī)務(wù)人員，而醫(yī)務(wù)人員的精力有限，所以加強醫(yī)保信息化建設(shè)至關(guān)重要。醫(yī)院財務(wù)科和醫(yī)保辦等相關(guān)職能部門要通過信息系統(tǒng)實時監(jiān)測醫(yī)療保險費用相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過智能提示和提醒等方式及時向各科室反饋，以便有利于科室及時調(diào)整醫(yī)療行為；通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、經(jīng)濟運營、病種和病人來源等方面及時進行精確的統(tǒng)計，也可以配科室醫(yī)保指標提供數(shù)據(jù)支持。

3.4改變醫(yī)院的劣勢-轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)觀念

3.4.1改革醫(yī)務(wù)人員績效考核和薪酬機制在醫(yī)?？傤~控制背景下，為了防止醫(yī)保費用總額的超支，應(yīng)該通過創(chuàng)新績效管理方式，逐步建立包括醫(yī)保指標在內(nèi)的、綜合的醫(yī)務(wù)人員考核指標體系，并建立與績效對應(yīng)的薪酬制度。

定點醫(yī)院在合理分配科室醫(yī)保指標的前提下，對醫(yī)保指標控制良好的科室和人員進行獎勵，對醫(yī)保指標控制差的科室和人員進行一定的懲罰。同時，為了避免醫(yī)務(wù)人員因節(jié)約醫(yī)保費用出現(xiàn)拒絕重癥患者等不良診療行為，患者滿意度評價也應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)務(wù)人員綜合績效考核指標體系的重要內(nèi)容。

3.4.2加強醫(yī)院醫(yī)保管理理念的宣傳與培訓(xùn)要做好醫(yī)?？傤~控制工作需要醫(yī)院全體工作人員的支持與配合。因此，定點醫(yī)院管理者應(yīng)從整體上做好管理與協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院管理者尤其是醫(yī)保管理部門應(yīng)加強醫(yī)保政策宣傳，并建立起醫(yī)院醫(yī)保管理人員和一線醫(yī)務(wù)人員的切實可行的雙向溝通機制。醫(yī)保管理部門應(yīng)分批次對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保專題講座和培訓(xùn)，多種形式反復(fù)向員工宣講醫(yī)保政策；積極主動的深入科室，關(guān)心關(guān)注各個科室的醫(yī)保執(zhí)行情況，并根據(jù)醫(yī)保指標的使用情況提出可行的建議。

通過SWOT分析可知，在總額控制的背景下，定點醫(yī)院既有醫(yī)保定點的優(yōu)勢，又有與總額控制政策不相適應(yīng)的傳統(tǒng)經(jīng)營觀念和診療理念等劣勢；定點醫(yī)院既有促進自身發(fā)展的機會，又面臨醫(yī)?？傤~超支等威脅。因此，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施維持自身優(yōu)勢、利用發(fā)展機會、改變存在的劣勢，并降低面臨的威脅。

在訪談過程中，定點醫(yī)院工作人員普遍認為醫(yī)?？傤~控制對定點醫(yī)院來講是一個極大的挑戰(zhàn)。但人社局工作人員認為醫(yī)?？傤~控制政策符合醫(yī)療保險基金“以收定支”的原則，是目前合理控制醫(yī)療保險費用的最有效方式。由此可知，關(guān)于醫(yī)療保險總額付費方式的實施在衛(wèi)生部門和人社部門之間仍未達成共識。

目前從全球來看，也沒有一種公認的能夠兼顧公平與效率的醫(yī)保付費方式，各國都在不斷改革探索中。我國定點醫(yī)院在適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)?？傤~控制政策的前提下，也應(yīng)與人力資源和社會保障部門加強溝通協(xié)調(diào)，探索積極探索按病種付費(DRGS)、按人頭付費等多種付費方式在醫(yī)院的聯(lián)合應(yīng)用。

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The SWOT analysis on the development of designated hospitals under the background of global budget

LI Huaye

School of Public Health and Management,Binzhou Medical University, Yantai 264003,P.R.China

ObjectiveTo seek the development opportunity of the designated hospital under the control policy of the global budget of medical insurance.MethodsThe SWOT and depth interview were used for analysis.ResultsUnder the background of global budget，the designated hospitals have both the advantages of medical insurance fixed-point and the disadvantages of traditional management philosophy ideas which don't adapt to the global budget.Designated hospitals have both opportunity to promote the development of their own, and facing the threat of overruns on the global budget.ConclusionDesignated hospitals should strengthen their connotation construction，constantly improve the level of medical services, apply various ways to control treatment of medical insurance reasonably,arouse the enthusiasm of medical staff who charge fees,and finally realize the ascension of competitiveness for designated hospitals.

medical insurance，payment method，global budget，designated hospital，the analysis of SWOT

R197.5

A

1001-9510(2016)04-0281-04

2016-03-14)

李華業(yè)，E-mail：lihuayesw@163.com