公立醫(yī)院利益相關(guān)者的利益協(xié)調(diào)困境及共同治理路徑選擇

姚中進(jìn)，　姜虹

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·衛(wèi)生政策與管理·

公立醫(yī)院利益相關(guān)者的利益協(xié)調(diào)困境及共同治理路徑選擇

姚中進(jìn)1，2，姜虹2

公立醫(yī)院的利益相關(guān)者眾多，利益訴求存在差異，而且只有少數(shù)利益相關(guān)者處于主導(dǎo)地位，非均衡博弈不利于公益性的實現(xiàn)。公立醫(yī)院利益相關(guān)者的利益均衡需要建立良好的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，保證各利益相關(guān)者利益的有效實現(xiàn)。公立醫(yī)院的利益協(xié)調(diào)不是通過政府、市場或社會單方面可以實現(xiàn)的，需要整合各方力量，優(yōu)勢互補(bǔ)，有必要建立利益相關(guān)者共同治理機(jī)制，實現(xiàn)利益的整合和協(xié)調(diào)。

公立醫(yī)院；利益相關(guān)者；利益協(xié)調(diào)；共同治理

目前公立醫(yī)院既有的利益格局是醫(yī)院、醫(yī)生和政府處于主導(dǎo)地位，其他利益相關(guān)者的利益沒有得到應(yīng)有的重視和兼顧。公立醫(yī)院利益相關(guān)者之間存在利益博弈，但這種利益博弈不是零和博弈，具有合作博弈的基礎(chǔ)，需要通過市場、政府、社會等多種手段進(jìn)行利益的協(xié)調(diào)。良好的利益協(xié)調(diào)機(jī)制有利于利益相關(guān)者之間達(dá)到博弈均衡，進(jìn)行利益整合，從而促進(jìn)公共利益[1]?，F(xiàn)有研究表明，已有的醫(yī)療衛(wèi)生改革主要缺陷是輕視了公平性和公正性，要建構(gòu)各個階層群體共贏的改革，核心是強(qiáng)化政府的價值中立和社會責(zé)任，構(gòu)建一個讓各種利益群體共同參與的制度平臺[2]。

1　公立醫(yī)院利益相關(guān)者利益協(xié)調(diào)的困境

1.1政府主體協(xié)調(diào)之效率困境

政府是一種力量的均衡，塑造了對在經(jīng)濟(jì)和社會方面無權(quán)者有利的社會制度，代表了全體社會成員的普遍利益，調(diào)整公共政策，使松散的社會利益得以整合，具有強(qiáng)烈的公共利益取向[3]。但是政府也是具有一定利益訴求的，可能也會為實現(xiàn)自身的利益而與其他社會主體進(jìn)行利益的博弈。在現(xiàn)有政府規(guī)制體系下，管辦不分，結(jié)果使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率低下，但政府和醫(yī)院獲利，其他利益相關(guān)者利益受損。

1.2市場主體協(xié)調(diào)之公平困境

根據(jù)公共部門產(chǎn)品供給理論，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以通過市場來促進(jìn)供給的效率，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，但需要處理好道德淪陷所導(dǎo)致的阻滯問題，社群主義者認(rèn)為市場社會是無道德的市場[4]，目前公眾的態(tài)度和學(xué)者的研究也表明，看病難和看病貴的結(jié)果是患者等部分利益相關(guān)者利益受損，而醫(yī)院和醫(yī)生等利益相關(guān)者獲利，其中的重要原因就是不同的利益相關(guān)者在市場中的地位是不平等的，占有和使用資源的權(quán)力不同必然導(dǎo)致結(jié)果的不公。

1.3社會協(xié)調(diào)主體之能力困境

韋伯認(rèn)為，具有共同利益和地位的人趨向于行動一致，并在行動過程中產(chǎn)生集體歸屬感，從而實現(xiàn)社會利益的整合[5]。在社會組織日益發(fā)達(dá)的今天，社會主體有意愿想要促進(jìn)醫(yī)院的公益性服務(wù)，并可提供龐大的社會資源支撐。問題的關(guān)鍵是在當(dāng)今行政官僚制體制下，社會主體的社會地位還無法達(dá)到主導(dǎo)協(xié)調(diào)其他利益相關(guān)者的能力，如醫(yī)療行業(yè)協(xié)會等社會組織更多的是起到監(jiān)督作用。社會主體參與治理需要政府提供良好的制度環(huán)境和正確的價值引導(dǎo)，否則單純的社會自組織可能帶來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的無序。

2　公立醫(yī)院利益相關(guān)者利益協(xié)調(diào)主體的解構(gòu)

從以上國家、市場和社會3個利益協(xié)調(diào)主體的分析可見，3者都具有利益協(xié)調(diào)的能力，但都無法獨自承擔(dān)利益協(xié)調(diào)的重任，因此，需3個利益協(xié)調(diào)主體之間的互動配合才能真正實現(xiàn)利益的協(xié)調(diào)和整合。隨著公立醫(yī)院利益主體的多元化，需要進(jìn)行政府、市場和社會的多方融合，建構(gòu)一種新的公共領(lǐng)域，并在此框架下進(jìn)行利益的協(xié)調(diào)和整合。因此，需要對政府、市場和社會的利益協(xié)調(diào)主體進(jìn)行解構(gòu)，政府主體可以解構(gòu)為政府相關(guān)部門(如衛(wèi)生行政部門、財政部門)等利益相關(guān)者，市場可以解構(gòu)為醫(yī)院、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)者，社會可以解構(gòu)為公眾、媒體、行業(yè)組織等利益相關(guān)者。在解構(gòu)主體的基礎(chǔ)上，有必要構(gòu)建公立醫(yī)院利益相關(guān)者共同治理機(jī)制，從而真正實現(xiàn)利益相關(guān)者的利益協(xié)調(diào)和整合。

3　公立醫(yī)院利益相關(guān)者共同治理的必要性

共同治理概念最先源于企業(yè)，是公司治理理論中的一種，公司各利益相關(guān)者在契約的基礎(chǔ)上，投入物質(zhì)資本或人力資本，目的是獲取單個產(chǎn)權(quán)主體無法獲得的合作收益[6]。公司共同治理不單是追求股東利益的最大化，而是所有利益相關(guān)者利益的最大化，因為除了股東外，其他利益相關(guān)者在公司治理中也都發(fā)揮著重要作用[7]。將共同治理概念引入公立醫(yī)院治理領(lǐng)域，改變目前少數(shù)核心利益相關(guān)者主導(dǎo)公立醫(yī)院治理的局面，使各利益相關(guān)者選擇集體行動，形成共同的治理目標(biāo)，從而克服單個或某幾個主體治理所帶來的低效益[8]。

3.1有利于代理成本的降低

公立醫(yī)院存在著多重和多層委托代理，由于所有權(quán)和代理權(quán)的分離，公立醫(yī)院可能會利用自己所掌握的信息優(yōu)勢和控制權(quán)，以犧牲其他利益相關(guān)者的代價來謀取自身的利益，增加交易費(fèi)用。利益相關(guān)者共同治理，可以形成多方治理機(jī)制來規(guī)范公立醫(yī)院的行為，從而降低代理成本。比如患者通過評價公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效果來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的改善；醫(yī)藥企業(yè)參與公立醫(yī)院治理并促進(jìn)醫(yī)藥信息的公開，有利于降低醫(yī)藥服務(wù)價格；社會公眾、行業(yè)組織等可以借助倫理道德和其他評價手段來約束醫(yī)院行為。因此，在共同治理機(jī)制下，部分競爭由合作代替，降低了公立醫(yī)院行為的機(jī)會主義傾向。

3.2有利于社會責(zé)任和公益性的實現(xiàn)

公立醫(yī)院的現(xiàn)行行為違背了公益性使命，片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致“看病難”和“看病貴”等問題長期難以解決。將利益相關(guān)者引入公立醫(yī)院共同治理中，公立醫(yī)院將各利益相關(guān)者納入內(nèi)部治理，可以使其目標(biāo)追求符合社會公眾的期望，將社會公眾的意愿貫徹到醫(yī)院行為中，督促公立醫(yī)院履行社會責(zé)任。一個能夠履行社會公眾意愿的公立醫(yī)院，可以在社會樹立良好的形象，這種社會效益在一定條件下也可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)濟(jì)效益。因此，公立醫(yī)院為公眾提供合理和可承受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以促進(jìn)其社會功能和社會效益的最大化，也有利于醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的良性循環(huán)。

3.3有利于內(nèi)外部權(quán)力的制衡和協(xié)調(diào)

目前公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)逐漸分離形成了政府與公立醫(yī)院之間的委托代理關(guān)系，醫(yī)院的實際運(yùn)營控制權(quán)是在醫(yī)院管理者手中的。由于政府對公立醫(yī)院的績效評估缺乏有效性，權(quán)力制衡的失敗致使公立醫(yī)院與委托者政府的目標(biāo)出現(xiàn)不一致情況，導(dǎo)致公立醫(yī)院可能濫用權(quán)力而追求自身的短期利益。建立利益相關(guān)者共同治理機(jī)制，政府制定科學(xué)的績效評價體系，加強(qiáng)對公立醫(yī)院的外部制約；醫(yī)院人員參與醫(yī)院的內(nèi)部治理，有利于民主監(jiān)督的實行，增進(jìn)醫(yī)院決策的科學(xué)化和民主化；其他利益相關(guān)者分別借助不同的機(jī)制參與公立醫(yī)院的治理，可以加強(qiáng)信息的溝通，有效減少信息不對稱，可以防止醫(yī)院內(nèi)部人控制等情況的發(fā)生。

4　公立醫(yī)院利益相關(guān)者共同治理體系構(gòu)建

4.1公立醫(yī)院利益相關(guān)者共同治理體系的構(gòu)成

共同治理系統(tǒng)是內(nèi)外治理系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，通常以契約關(guān)系來構(gòu)建子系統(tǒng)。按照利益相關(guān)者與公立醫(yī)院之間的契約關(guān)系，可以將公立醫(yī)院利益相關(guān)者分為3類：一是具有非完全契約關(guān)系的利益相關(guān)者(如醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理者、醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)等)，可通過參與內(nèi)部治理實現(xiàn)自身利益，參與的利益相關(guān)者主要是政府主體解構(gòu)而來的，也包括其他部分利益相關(guān)者(如患者、醫(yī)師協(xié)會等)；二是具有完全契約的利益相關(guān)者(如醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、患者等)，可以通過外部市場治理的方式實現(xiàn)自身利益，參與的利益相關(guān)者主要是由市場主體結(jié)構(gòu)而來的，也包括其他部分利益相關(guān)者(如醫(yī)院管理者、社會公眾等)；三是不能通過有效契約實現(xiàn)自身利益的利益相關(guān)者(如社會公眾、醫(yī)師協(xié)會、媒體等)，可以通過公共契約形式參與治理，參與的利益相關(guān)者主要是由社會主體結(jié)構(gòu)而來的，也包括其他部分利益相關(guān)者(如醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等)。

因此，根據(jù)治理的功能和以上對利益相關(guān)者的相對分類，可將公立醫(yī)院共同治理系統(tǒng)分成3個具體治理模式和子系統(tǒng)：一是內(nèi)部參與型治理(圖1)；二是交易契約型治理(圖2)；三是公共契約型治理(圖3)。公立醫(yī)院共同治理中各子系統(tǒng)相互作用，形成治理主體、治理客體、治理環(huán)境之間的信息交流與互動，內(nèi)外治理系統(tǒng)相互配合。所有的公立醫(yī)院利益相關(guān)者都可以共同參與公立醫(yī)院的治理，但由于各利益相關(guān)者在與公立醫(yī)院的關(guān)系存在差別，決定了不同的利益相關(guān)者與公立醫(yī)院之間的契約具有不同的特征，因而參與治理的適宜方法也就有所不同。這比所有的利益相關(guān)者參與同一種治理更加科學(xué)合理和切合實際，在每個治理過程中，既突出了主要利益相關(guān)者，也兼顧了其他的利益相關(guān)者，有交叉綜合也有主體地位的凸顯。而且，各種具體治理模式并非是割裂的，而是相互聯(lián)系、有機(jī)結(jié)合的，3者構(gòu)成一個共同治理的體系(圖4)，系統(tǒng)內(nèi)的各要素是互動的。公立醫(yī)院共同治理系統(tǒng)內(nèi)的互動是多方面的，一是治理主體與治理客體之間的互動；二是內(nèi)部治理(內(nèi)部參與型治理)與外部治理(交易契約型治理和公共契約型治理)之間的互動。

圖1　內(nèi)部參與型治理模式

圖2　交易契約型治理模式

圖3　公共契約型治理模式

圖4　共同治理體系

4.2公立醫(yī)院利益相關(guān)者共同治理的實現(xiàn)路徑

公立醫(yī)院共同治理模式和治理機(jī)制需要有效的實現(xiàn)路徑，而且要以公益性價值目標(biāo)為根本，充分發(fā)揮政府、市場和社會等各方力量。因此，應(yīng)從路徑多元化的角度出發(fā)，以公益性為主線，根據(jù)共同治理系統(tǒng)中3個治理子系統(tǒng)的特點分別進(jìn)行路徑優(yōu)化，其中內(nèi)部參與型治理實現(xiàn)路徑主要是從完善法人治理機(jī)制、健全內(nèi)部控制體系、建立靈活的用人管理機(jī)制和制定合理的薪酬激勵機(jī)制等方面分析存在的問題及提出相應(yīng)的措施；交易契約型治理實現(xiàn)路徑主要從完善價格形成機(jī)制、建立新的醫(yī)療保障模式和改革醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制等方面分析存在的問題及提出相應(yīng)的措施；公共契約型治理實現(xiàn)路徑主要是從重構(gòu)政府規(guī)制體系、完善外部監(jiān)督機(jī)制、建立信息強(qiáng)制披露機(jī)制、健全改革決策機(jī)制、建立公益性評價機(jī)制以及強(qiáng)化倫理道德約束機(jī)制等方面分析存在的問題及提出相應(yīng)的措施。

根據(jù)公立醫(yī)院共同治理模式及機(jī)制，其實現(xiàn)路徑是多樣化和多元化的。但要達(dá)到治理的公益性價值目標(biāo)，各種實現(xiàn)路徑需要相互配合，每一種途徑都涉及到多個治理主體參與，每個主體都可能參與到多個實現(xiàn)路徑中。因此，這是一個相互交叉聯(lián)系的路徑實現(xiàn)方式，需要對各種路徑進(jìn)行整合。路徑整合以系統(tǒng)論為基礎(chǔ)，以內(nèi)外互動治理為框架，以公益性為主線，以動態(tài)調(diào)整為原則，整合政府、市場和社會等各種力量和手段，充分發(fā)揮各種途徑的作用。路徑的整合需要有個主體，從整體上把握整個治理的進(jìn)程。根據(jù)中國的國情，鑒于政府掌握龐大的資源，只有政府可以承擔(dān)協(xié)調(diào)和整合的任務(wù)。政府具有全面監(jiān)控的權(quán)力，從宏觀上把握各種實現(xiàn)途徑的運(yùn)行情況，通過協(xié)調(diào)反饋機(jī)制不斷調(diào)適路徑實現(xiàn)方式。同時，政府對每條路徑的實現(xiàn)效果進(jìn)行評價，采取行政、法律等綜合手段，進(jìn)行宏觀調(diào)控，提高整體治理的效益，從而真正實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性價值目標(biāo)。

政府要發(fā)揮公立醫(yī)院共同治理實現(xiàn)路徑的整合作用，需要進(jìn)行綜合創(chuàng)新，包括政府理論的創(chuàng)新、政府制度的創(chuàng)新、政府技術(shù)的創(chuàng)新和政府實踐的創(chuàng)新，其中政府理論的創(chuàng)新主要是針對現(xiàn)時條件下關(guān)于政府性質(zhì)、政府目的、政府功能等方面的知識和觀念的創(chuàng)新；政府制度的創(chuàng)新主要是關(guān)于政府民主制度、法制制度、經(jīng)濟(jì)制度以及政府體制等方面的創(chuàng)新；政府的技術(shù)創(chuàng)新主要是關(guān)于政府現(xiàn)代化的工具、技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)、方式方法等方面的創(chuàng)新；政府的實踐創(chuàng)新主要是關(guān)于政府在公共管理活動中對國家事務(wù)、社會事務(wù)以及自身內(nèi)部事務(wù)進(jìn)行治理，解決公共問題，取得公共收益最大化的行為創(chuàng)新。這4個方面的創(chuàng)新是相互作用，成為有機(jī)的整體，促進(jìn)了政府整體能力的提升，增強(qiáng)了政府對公共事務(wù)的管理和協(xié)調(diào)能力。公立醫(yī)院公益性價值目標(biāo)的實現(xiàn)需要多方力量的整合，政府的能力就顯得尤為重要[9]。

在現(xiàn)代社會條件下，政府的主體能動性有不斷增長上升的趨勢，這是必然的，也是十分必要的，在客觀上提高了政府在公立醫(yī)院共同治理公益性價值目標(biāo)實現(xiàn)過程中的整合能力。中國政府的一個突出特點就是在于它特別強(qiáng)調(diào)政府的主體能動性，當(dāng)前最為關(guān)鍵的是在保持政府主體能動性的優(yōu)勢作用時，處理好政府與市場、社會、公民之間的關(guān)系，確立政府的獨立人格地位，依法行使屬于自己的職能和行政權(quán)力，弘揚(yáng)政府的公共精神，即為最廣大人民群眾利益和公共利益服務(wù)。在公立醫(yī)院公益性價值目標(biāo)實現(xiàn)路徑中，政府的這種主體能動性極為重要，其擁有的龐大資源和絕對的權(quán)威可以影響其他治理主體的能力發(fā)揮[10]。因此，在對公立醫(yī)院公共資源的治理中，政府始終起著協(xié)調(diào)、整合和主導(dǎo)的作用，這是符合現(xiàn)今中國發(fā)展的特點和實際情況的，只要這種優(yōu)勢能夠與時俱進(jìn)，適時調(diào)整政府主體能動性作用的力度，規(guī)范政府主體能動性作用的方向和價值坐標(biāo)，就能不斷地提高政府的治理能力，公立醫(yī)院共同治理的公益性價值目標(biāo)就能夠得到很好的實現(xiàn)。

總之，公立醫(yī)院屬于共有資源，采取利益相關(guān)者共同治理模式治理公立醫(yī)院這個共有資源是可行的選擇。公立醫(yī)院共同治理系統(tǒng)的建立有利于實現(xiàn)利益的整合和公益性價值的實現(xiàn)。各利益相關(guān)者可以充分表達(dá)自己的訴求，在協(xié)調(diào)機(jī)制作用下進(jìn)行利益的平衡和整合。公立醫(yī)院共同治理結(jié)構(gòu)、治理模式、治理機(jī)制及其實現(xiàn)路徑是一個系統(tǒng)工程，各子系統(tǒng)相互協(xié)作和互動，治理主體可同時在不同的子系統(tǒng)治理中發(fā)揮作用，采取不同的實現(xiàn)路徑來實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

[1]賈玉嬌.利益協(xié)調(diào)與有序社會——社會管理視閾下中國轉(zhuǎn)型期利益協(xié)調(diào)理論研究[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，2011.74.

[2]鐘炎軍，黃銳，劉麗，等.基于利益相關(guān)者理論的公立醫(yī)院營銷模式研究[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2009，26(5)：271.

[3]彼得·埃文斯，迪特里?！斒┻~耶，西達(dá)·斯考克波.找回國家[M].方立維，莫宜端，黃琪軒，譯.上海：三聯(lián)書店，2009.10.

[4]米歇爾·鮑曼.道德的市場[M].肖君，黃承業(yè)，譯.北京：中國社會科學(xué)出版社，2000：8.

[5]馬克斯·韋伯.社會科學(xué)方法論[M].韓水法，莫茜，譯.北京：中央編譯出版社，1998：103.

[6]Clarke T.The Stakeholder corporation a business philosophy for the information aged[J].Long Range Planning，1998，31(2)：182.

[7]李傳軍.利益相關(guān)者共同治理的理論基礎(chǔ)與實踐[J].管理科學(xué)，2003(4)：84-87.

[8]Donaldson，Thomas and Lee E.Preston.The Stakeholder Theory of the Corporation：Concepts，Evidence，and Implications[J].Acad Managem Rev，1995，23(1)：194.

[9]葛鋒.公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的幾點思考[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2009，26(5)：279.

[10]李璐，方鵬騫.基于醫(yī)務(wù)人員視角的公立醫(yī)院多元監(jiān)管策略與路徑分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(4)：236.

The Plight of Interest Coordination and Co-governance Mechanism Selection for Stakeholders of Public Hospital

YAO Zhongjin，JIANG Hong.

CollegeofHealthScience，GuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou，510515，China

There are many stakeholders of public hospital，and their demands are very different.Only several stakeholders are in dominant position.Non-equilibrium game is not conducive to the public interests，and then public hospital stakeholders need to establish a good interest coordination mechanism to ensure the effective realization of all stakeholders’ interests.Coordination of interests of public hospitals can’t be achieved unilaterally through government，market or society.It is necessary to integrate all forces and build stakeholders co-governance mechanism in order to realize the integration and coordination of the interests.

Public hospital；Stakeholders；Interest coordination；Co-governance mechanism

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項項目(A2015357)

1廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東廣州，510450

2南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州，510515

姜虹

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.006

2015-08-23)(本文編輯王芳)