家庭醫(yī)療服務(wù)及其醫(yī)保關(guān)系的國際經(jīng)驗(yàn)比較研究

馮曾義，　魏威，　熊巨洋

?

·衛(wèi)生政策與管理·

家庭醫(yī)療服務(wù)及其醫(yī)保關(guān)系的國際經(jīng)驗(yàn)比較研究

馮曾義1，魏威2，熊巨洋2

發(fā)展家庭醫(yī)療服務(wù)是深化我國基層衛(wèi)生綜合改革的重要任務(wù)之一，也是轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、適應(yīng)人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變的必然要求。通過文獻(xiàn)研究、專家咨詢等方法，對(duì)英國、加拿大、中東歐國家及上海市長寧區(qū)等地區(qū)的家庭醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行比較，分析不同國家或地區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)范圍和相應(yīng)的醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑岢鑫覈l(fā)展家庭醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)借鑒的國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，為構(gòu)建適合我國實(shí)際的家庭醫(yī)療服務(wù)模式及醫(yī)?；鹬Ц斗绞教峁﹨⒖?。

家庭醫(yī)療；醫(yī)療保障制度；比較分析

2013年，國務(wù)院頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確提出，要建立適合我國國情的全科醫(yī)生制度，形成“首診在基層”的分級(jí)診療服務(wù)模式，以適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。家庭醫(yī)療服務(wù)是一種新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，而發(fā)展家庭醫(yī)療服務(wù)離不開相應(yīng)的醫(yī)保支付制度。本文通過邏輯推理和制度分析，比較不同國家與地區(qū)的家庭醫(yī)療服務(wù)體系及醫(yī)療支付制度，為構(gòu)建符合我國國情的家庭醫(yī)療服務(wù)體系提供理論支持。

1　典型國家或地區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)模式比較

在西方國家，全科醫(yī)療即為家庭醫(yī)療，是以人為導(dǎo)向，從綜合服務(wù)對(duì)象特征、家庭關(guān)系與社會(huì)背景，向全人群提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)[1]。

1.1英國

英國國家醫(yī)療服務(wù)制度被稱作是“守門人”制度，對(duì)象涵蓋所有英國居民及具有6個(gè)月以上簽證的外國公民。英國衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)定除急診外，所有患者(購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)者除外)必須首先到全科醫(yī)生診所就診。全科醫(yī)生決定是否有必要將患者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院，如果在?？漆t(yī)院接受治療，?？漆t(yī)師需要與其簽約的全科醫(yī)生保持聯(lián)系，由患者簽約的全科醫(yī)生決定醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷。英國的全科醫(yī)生不僅參與到簽約對(duì)象健康的全程管理中，更起到保障醫(yī)保基金合理使用的作用[2]。英國政府采取“購買服務(wù)”方式，通過類似中介組織的初級(jí)衛(wèi)生保健信托委員會(huì)與全科醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，由數(shù)名全科醫(yī)生組成家庭診所，再聘用相關(guān)人員組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)。自2013年4月起，英國衛(wèi)生部推行的新衛(wèi)生保健體系中，放寬了對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)提供者的限制，私立組織或個(gè)人也被允許提供全科醫(yī)療服務(wù)[3]。為提高全科醫(yī)療服務(wù)公平性和質(zhì)量，英國政府依據(jù)質(zhì)量和結(jié)果評(píng)價(jià)框架中家庭醫(yī)師的得分情況對(duì)其進(jìn)行支付，家庭醫(yī)師的服務(wù)報(bào)酬由其綜合評(píng)價(jià)得分結(jié)果而定[4]。

1.2加拿大

加拿大的家庭醫(yī)療服務(wù)具有一定代表性，其家庭醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式及人員構(gòu)成根據(jù)不同省區(qū)的實(shí)際情況而有所變化。總體上，加拿大初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)采取跨專業(yè)的形式。在阿爾伯塔省，3/4的醫(yī)生參與了初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，在網(wǎng)絡(luò)人員構(gòu)成中不僅僅有家庭醫(yī)生，還包括護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師、社會(huì)志愿者和精神健康醫(yī)師。在魁北克省，則成立了219個(gè)家庭醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，依靠其已經(jīng)建立的社區(qū)中心開展服務(wù)[5]。支付方式上，加拿大改變了最初的按項(xiàng)目收費(fèi)方式，轉(zhuǎn)為按人頭支付聯(lián)合薪水制。

1.3中東歐國家

在大多數(shù)中東歐國家中(除愛沙尼亞外)，家庭醫(yī)生不是專門負(fù)責(zé)提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的，還提供成年人及小兒疾病的診治、小手術(shù)、婦女產(chǎn)前及懷孕保健、成年人與兒童疾病監(jiān)測(cè)、篩查與預(yù)防保健等項(xiàng)目的服務(wù)[6]。大多數(shù)中東歐國家的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)由家庭醫(yī)生和兒科醫(yī)生提供，但在立陶宛、克羅地亞、黑山共和國還包括婦產(chǎn)科以及其他專科醫(yī)生也提供此類服務(wù)。支付方式采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)兩種支付制度，愛沙尼亞的按人頭付費(fèi)中是按簽約居民的年齡結(jié)構(gòu)計(jì)算家庭醫(yī)生的服務(wù)報(bào)酬，同時(shí)還有基本津貼與額外補(bǔ)償金支付給家庭醫(yī)師[7]，捷克的按人頭付費(fèi)是把服務(wù)人群按年齡劃分為18個(gè)組，在每一組別設(shè)置一個(gè)價(jià)值參數(shù)[8]，依照價(jià)值的參數(shù)比重計(jì)算家庭醫(yī)師薪酬。

1.4中國上海長寧區(qū)

我國在2011年7月出臺(tái)的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，明確指出了健全以全科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生制度，逐步實(shí)施基層首診、分級(jí)診療[9]。其中上海市選擇長寧區(qū)開展“全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革”的試點(diǎn)工作，長寧區(qū)在建設(shè)家庭醫(yī)療服務(wù)制度時(shí)首先著眼于困難群體，即所謂的“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”人群，采取“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織醫(yī)療幫困”措施，在貧困人群中探索建立家庭醫(yī)生定點(diǎn)醫(yī)療制和社區(qū)首診制[10]，然后逐步擴(kuò)大到所有人群。服務(wù)原則是“按需服務(wù)、分類服務(wù)”，積極引導(dǎo)社區(qū)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。在家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式上，長寧區(qū)形成了家庭醫(yī)生聯(lián)動(dòng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即以家庭醫(yī)生為核心，以全科團(tuán)隊(duì)、上級(jí)醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)、支持系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、病房系統(tǒng)和社區(qū)資源為主要協(xié)作力量的服務(wù)團(tuán)隊(duì)[11]。在支付方式上，上海市人保局根據(jù)家庭醫(yī)生有效簽約和管理的居民數(shù)量，推行的是用醫(yī)保預(yù)算總額管理框架下的混合支付模式[12]。

綜合來看，不同國家或地區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)模式都有各自的特點(diǎn)。西方國家和中東歐國家的家庭醫(yī)療服務(wù)體系中家庭醫(yī)師與全科醫(yī)師功能和作用基本一致，兩者并沒有明顯區(qū)分，服務(wù)提供上已涵蓋簽約人及家庭成員健康全程管理。目前我國家庭醫(yī)療服務(wù)處于起步階段，各地都在試行家庭醫(yī)療服務(wù)模式。上海市長寧區(qū)經(jīng)驗(yàn)表明，依托已有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，依靠全科醫(yī)師提供家庭醫(yī)療服務(wù)是可行的，但我國各地的全科醫(yī)師要適應(yīng)本社區(qū)人群的需要，能夠及時(shí)調(diào)整服務(wù)方向，提供“特色”服務(wù)。以上3個(gè)典型國家或地區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)比較見表1。

表1　典型國家或地區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)比較

2　各國家庭醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)與建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

2.1強(qiáng)化政府責(zé)任，重視家庭醫(yī)師核心作用

英國與加拿大建立的家庭醫(yī)療服務(wù)理念核心源于貝弗里奇模型。服務(wù)理念上注重“普遍性”，國家模式的家庭醫(yī)療服務(wù)面向全體國民(甚至包含部分外國公民)，每個(gè)簽約居民都能平等地享受到家庭醫(yī)師提供的個(gè)性化診療服務(wù)；政府責(zé)任上，英國與加拿大政府全額承擔(dān)公民的家庭醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。我國在發(fā)展家庭醫(yī)療的過程中，政府雖然受限于多種因素，但在承擔(dān)保障居民基本健康、減輕居民享受基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上的責(zé)任不容推辭。英國突出了家庭醫(yī)師(全科醫(yī)師)的核心作用，英國家庭醫(yī)生不僅作為更高層次醫(yī)療服務(wù)的守門人和基本醫(yī)療服務(wù)提供者，更參與到醫(yī)?；鸬墓芾碇校袚?dān)著監(jiān)督醫(yī)?；鸷侠硎褂玫呢?zé)任。我國發(fā)展家庭醫(yī)療過程中，應(yīng)該強(qiáng)化家庭醫(yī)師作用，家庭醫(yī)師不僅僅應(yīng)該守護(hù)簽約居民的基本健康，更應(yīng)通過制度和機(jī)制約束醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，起到雙重的“閥門”作用。

2.2家庭醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)化，設(shè)置年齡參數(shù)，規(guī)避選擇簽約

中東歐國家在面對(duì)蘇聯(lián)解體、經(jīng)濟(jì)困難的情況下，仍能利用較少的資金建設(shè)起符合自身國家實(shí)際的家庭醫(yī)療服務(wù)，這對(duì)我國針對(duì)當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下發(fā)展家庭醫(yī)療有一定的指導(dǎo)意義。中東歐模式并沒有完全照搬西方國家模式，而是在已有的醫(yī)生診所的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)師依托原有的醫(yī)生診所，由第三方機(jī)構(gòu)(多數(shù)為國家醫(yī)?；饡?huì)或者醫(yī)師協(xié)會(huì))進(jìn)行認(rèn)證后，簽約對(duì)象與家庭醫(yī)師通過雙向選擇進(jìn)行。中東歐國家的家庭醫(yī)生角色上進(jìn)行了分類，以服務(wù)對(duì)象作為分類標(biāo)準(zhǔn)，分為了婦產(chǎn)科、兒科及成人全科，這樣更便于家庭醫(yī)師提供精準(zhǔn)化的診療服務(wù)。家庭醫(yī)師在服務(wù)提供上不局限于僅在診所中，還提供電話服務(wù)和上門服務(wù)，在地域和時(shí)間擴(kuò)展了服務(wù)范圍，這點(diǎn)尤其值得我國在深化改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中借鑒。支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置中，將簽約居民按年齡設(shè)置參數(shù)，很好地避免了家庭醫(yī)師簽約中出現(xiàn)選擇簽約現(xiàn)象。

2.3推行順序漸進(jìn)化，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式

上海市長寧區(qū)作為我國試點(diǎn)地區(qū)，在建設(shè)家庭醫(yī)療服務(wù)中，服務(wù)對(duì)象首先選擇的是“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”人群，依次向慢性病管理對(duì)象、老年人、有需求的人群、社區(qū)全體居民延展。服務(wù)模式上是以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托，家庭醫(yī)生為服務(wù)主體，公衛(wèi)醫(yī)師及護(hù)士協(xié)助的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，服務(wù)關(guān)系上由簽約關(guān)系逐步上升到“伙伴”式關(guān)系。家庭醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式多樣，如周橋街道的“家庭醫(yī)生工作室”和新華街道的“醫(yī)護(hù)組合”，突出了家庭醫(yī)生的主體作用，明確了家庭醫(yī)生及其助手的職責(zé)分工。家庭醫(yī)師服務(wù)方式上，建立了“預(yù)約門診”服務(wù)方式，向簽約對(duì)象開放家庭醫(yī)生預(yù)約門診，轉(zhuǎn)變過去無序、被動(dòng)的門診服務(wù)模式，以服務(wù)質(zhì)量和協(xié)作機(jī)制吸引患者到家庭醫(yī)生定點(diǎn)處就診，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。針對(duì)已經(jīng)建立的基本藥物制度，長寧區(qū)明確了家庭醫(yī)生可為簽約對(duì)象開具除了基本藥物之外的治療必需品，并可適當(dāng)放寬單次配藥量。這樣更能吸引居民選擇家庭醫(yī)生進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療。但在長寧區(qū)建設(shè)過程也遇到了一些問題，一是人力資源受限，長寧區(qū)依托的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人群以常住人口為基數(shù)，相對(duì)應(yīng)配置的技術(shù)等方面人員受到編制的限制還不能滿足家庭醫(yī)生制的發(fā)展需求；二是醫(yī)保簽約服務(wù)費(fèi)落實(shí)不及時(shí)，由于家庭醫(yī)生的績效工資尚處于較低水平，醫(yī)保應(yīng)考慮進(jìn)一步放寬用藥品種和數(shù)量，適當(dāng)提高家庭醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保額度。見表2。

表2　各國建設(shè)家庭醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)

3　構(gòu)建適合我國國情的家庭醫(yī)療服務(wù)模式建議

3.1確保居民真實(shí)體驗(yàn)到家庭醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值

居民首診是否首選家庭醫(yī)師，很大程度上取決于居民對(duì)家庭醫(yī)療服務(wù)信任程度，而信任度的關(guān)鍵在于家庭醫(yī)師能否為居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。目前發(fā)展家庭醫(yī)療服務(wù)的挑戰(zhàn)就在于如何界定判斷家庭醫(yī)師提供的服務(wù)是有價(jià)值的。筆者認(rèn)為，有價(jià)值的服務(wù)是雙向的，首先，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上看，家庭醫(yī)師必須掌握簽約居民的健康情況，能夠以較低的成本解決簽約居民常見的健康問題，讓居民感受到家庭醫(yī)生提供的服務(wù)可負(fù)擔(dān)得起；其次，從患者感受上看，家庭醫(yī)師需要與居民建立的不僅僅是契約關(guān)系，更是一種“伙伴”關(guān)系，通過全方位提供醫(yī)療保健服務(wù)，能顯著降低居民病患到大醫(yī)院的概率，使患者感受到家庭醫(yī)師提供的服務(wù)，從長遠(yuǎn)角度看，能顯著降低家庭衛(wèi)生支出、維護(hù)自身健康，讓居民真正體驗(yàn)到家庭醫(yī)療的價(jià)值。

3.2合理激勵(lì)家庭醫(yī)師持續(xù)提供高服務(wù)水平

家庭醫(yī)師作為家庭醫(yī)療服務(wù)的核心，建設(shè)一個(gè)合理有效的激勵(lì)機(jī)制是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系良性循環(huán)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。英國推行的質(zhì)量和結(jié)果評(píng)價(jià)框架包括4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域都有詳細(xì)的績效考核指標(biāo)與得分轉(zhuǎn)換措施。體系中的家庭醫(yī)師自愿參與，但參與后依據(jù)得分高低可以獲得相應(yīng)的激勵(lì)薪酬[13]。我國上海長寧地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，并納入服務(wù)人口的年齡、性別、發(fā)病率、健康狀況、殘疾等相關(guān)指標(biāo)，建立“費(fèi)用跟著人頭走”的競爭機(jī)制，使支付方式更加合理。

3.3設(shè)計(jì)與家庭醫(yī)療相一致的支付方式

家庭醫(yī)療采用混合式支付方式已經(jīng)成為共識(shí)，家庭醫(yī)療發(fā)展成熟的國家都根據(jù)自身實(shí)際形成了相對(duì)有效的支付方式。家庭醫(yī)療服務(wù)模式和支付方式構(gòu)建不僅要考慮到我國國情，更要考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身特征，圍繞衛(wèi)生服務(wù)效率的提升、節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用成本、保障醫(yī)保基金的合理流向、減少誘導(dǎo)需求和道德?lián)p害、促進(jìn)家庭醫(yī)師提高服務(wù)質(zhì)量構(gòu)建合理的支付方式，最終實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、公平、可及性4者的平衡。

家庭醫(yī)療服務(wù)在本質(zhì)上是初級(jí)衛(wèi)生保健的一種方式，通過服務(wù)規(guī)范就醫(yī)次序，減輕衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而其服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)療保障制度覆蓋的范圍理應(yīng)吻合，通過醫(yī)療保障的杠桿作用引導(dǎo)居民尋求家庭醫(yī)療服務(wù)。兩者相互銜接，互相促進(jìn)。而在我國發(fā)展家庭醫(yī)療服務(wù)過程，也應(yīng)從醫(yī)保制度與家庭醫(yī)療服務(wù)體系雙向著手推進(jìn)實(shí)施。

[1]WONCA.The European Definition ofGenetral practice/family Medicine[M].Singapore：World Organization of Family Doctors，2002.

[2]苗蕾，王家驥.關(guān)于組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的思考[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24(2)：33-34.

[3]Department of Health.The health and care system from April[DB/OL].[2015-12-04].UK government.net.http：//health and care.dh.gov.uk/system/.

[4]Caley M，Burn S，Marshall T，et al.Increasing the QOF upper payment threshold in general practices in England：impact of implementing government proposals[J].Br J Gen Pract，2014，64(618)：54-59.

[5]HutchisonB LJ，Strumpf E，Coyle N.Primary health care in Canada：Systems in motion[J].Milbank Q，2011，89(2)：256-288.

[6]Oleszczyk M，Svab I，Seifert B，et al.Family medicine in post-communist Europe needs a boost.Exploring the position of family medicine in healthcare systems of central and eastern Europe and Russia[J].BMC Family Practice，2012(13)：15.

[7]Jesse M，Habicht J，Aaviksoo A，et al.轉(zhuǎn)型中的衛(wèi)生體制---愛沙尼亞[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

[8]Rokosova M，Hava P.轉(zhuǎn)型中的衛(wèi)生體制---捷克[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

[9]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].[2014-04-28].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content-1901099.html.

[10]葛敏，江萍，蘆煒，等.家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)路徑、服務(wù)模式和制度架構(gòu)的探討：以長寧為例[J].中國健康資源，2012，15(9)：420-422.

[11]吳軍，史慶.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革工作的思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(28)：3347-3348.

[12]張超，沈怡，高臻耀.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(7)：30.

[13]尤川梅，朱坤，栗成強(qiáng)，等.英國QOF的做法、經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27(12)：805-807.

An International Comparative Analysis of Family Medical Service and Medical Insurance Experience

FENG Zengyi，WEI Wei，XIONG Juyang.

SchoolofMedicineandHealthManagement，TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Developing family medical service plays an key role in strengthening primary medical service comprehensive reform in China，also to be inevitable requirement of meeting service model，edging tendency of people and disease spectrum change.We conduct comparative analysis on family medical service systems and payments among British，Canada，eastern and central European countries and Changning District in Shanghai by literature review and expert consultation，and how medical insurance fund pays for items，scope and methods of family medical service.This research will tell us how to construct our family medical service system and payment reform from the experience and challenges of these countries.

Family medical service；Medical insurance payment；Comparative analysis

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)項(xiàng)目(01-18-516031)

1武漢市第一醫(yī)院，湖北，武漢，430022

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北，武漢，430030

熊巨洋

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.003

2015-12-04)(本文編輯喬巖)