食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多層螺旋CTCT診斷標(biāo)準(zhǔn)探討△

劉劍芳　邵華飛　屈東 劉戩 姚麗波 王鑄中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京100021

食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多層螺旋CTCT診斷標(biāo)準(zhǔn)探討△

劉劍芳邵華飛屈東 劉戩 姚麗波 王鑄#0
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京100021

目的通過多層螺旋CT薄層多平面重建圖像所見與病理結(jié)果對照，探討轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。方法以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析208例胸段食管癌患者淋巴結(jié)的術(shù)前多層螺旋CT多平面重建圖像，測量淋巴結(jié)的長徑、短徑，計算出直徑比（短徑/長徑，將淋巴結(jié)直徑比≥0.7視為圓形淋巴結(jié)），同時觀察淋巴結(jié)有無環(huán)形強化、成簇分布、邊緣模糊等影像學(xué)特征，分析比較各項指標(biāo)的診斷價值。結(jié)果以短徑≥1.0 cm作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為23.6%，特異度為98.6%，約登指數(shù)為0.22。以短徑≥0.8 cm作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于短徑﹤0.8 cm的淋巴結(jié)運用直徑比≥0.7作為診斷轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，診斷效能有了明顯的提高，敏感度為83.8%，特異度為82.9%，約登指數(shù)為0.67。以淋巴結(jié)有“環(huán)形強化”或“邊緣模糊”征象作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的陽性預(yù)測值分別為62.2%、89.4%。結(jié)論用較小的短徑作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，能提高診斷效能；直徑比有助于提高CT術(shù)前診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的價值；邊緣模糊、環(huán)形強化可作為診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

食管癌；MSCT；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；直徑比

Oncol Prog,2016,14(1)

食管癌是常見惡性腫瘤，由于患者早期癥狀不明顯，食管癌的病死率高居惡性腫瘤死亡的第6位，其5年生存率為15%～25%[1]。CT是臨床上診斷食管癌術(shù)前分期的主要影像方法之一，明確術(shù)前分期對食管癌患者術(shù)前輔助治療和手術(shù)方案的制定有重要臨床意義。然而Meta分析結(jié)果顯示，CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異度分別為59%和 81%[2]，漏診率高，分析其主要原因是，目前診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評價指標(biāo)單一，文獻報道多用短徑≥1.0 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但也有研究表明，食管癌患者中有63%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑﹤1.0 cm[3]，故單純依據(jù)淋巴結(jié)大小判斷有無轉(zhuǎn)移尚不夠準(zhǔn)確[4-5]。因此，需要尋找短徑之外的診斷指標(biāo)以提高診斷準(zhǔn)確率。文獻報道，存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能有如下表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大、形態(tài)趨向圓形（直徑比≥0.7）、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊界模糊、淋巴結(jié)成簇分布或者環(huán)形強化[2,6]。本研究通過測量淋巴結(jié)的長徑、短徑，并計算出直徑比，同時觀察淋巴結(jié)有無環(huán)形強化、成簇分布、邊緣模糊等影像學(xué)特征，探討不同指標(biāo)診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的價值，尋找更多診斷指標(biāo)以提高CT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的價值。

1　對象與方法

1.1研究對象

收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科2011年7月至2013年6月收治的具備完整CT資料，術(shù)前均未做過任何抗腫瘤治療，且經(jīng)根治性切除手術(shù)病理證實為胸段食管癌的患者208例。其中，男性170例，女性38例，年齡36～76歲，平均年齡59歲。診斷為食管上段癌21例（10.1%），中段癌91例（43.7%），下段癌58例（27.9%，其中15例累及賁門），中上段癌13例（6.3%），中下段癌25例（12.0%，其中3例累及賁門）。病理分期中，N0期110例（52.9%），N1期53例（25.5%），N2期30例（14.4%），N3期15例（7.2%）。

1.2設(shè)備與方法

所有患者均在術(shù)前1周行螺旋CT增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80～150 mAs，準(zhǔn)直64×0.625 mm，螺距1.375，層厚5 mm，重建層厚1.0 mm，層間距0.8 mm?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍包括：下頸部或鎖骨上、胸部至上腹水平。增強掃描：經(jīng)肘靜脈高壓團注射非離子型造影劑60～100 ml，注射速率為2.0～3.0 ml/s，注藥延遲30～35 s開始掃描。將橫斷面掃描圖像的原始數(shù)據(jù)進行層厚1.0 mm，層間隔0.8 mm的多平面重建。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

由兩名放射科醫(yī)師通過Carestream PACS Diagnostic Profile 5.3觀察圖像并記錄所有淋巴結(jié)的影像特征，包括長徑、短徑、有無環(huán)形強化、有無邊緣模糊（淋巴結(jié)邊緣毛糙、淋巴結(jié)周圍脂肪間隙不清晰）及是否成簇分布（3枚以上）。以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，將淋巴結(jié)分為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)兩組。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。通過勾畫“短徑、長徑、直徑比”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時的ROC曲線，比較這3種診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能，并計算不同診斷方法的準(zhǔn)確度、敏感度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值及正確率。

2　結(jié)果

208例食管癌患者，術(shù)中共清掃5280枚淋巴結(jié)，影像檢出1528枚（僅統(tǒng)計短徑＞3.0 mm的淋巴結(jié)）；病理證實372枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，影像檢出271枚，檢出率72.8%。

分別以“短徑、長徑、直徑比”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時的ROC曲線，曲線下面積分別為0.84、0.55、0.86。（圖1）

圖1　分別以淋巴結(jié)“短徑”、“長徑”、“直徑比”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線

分別以短徑≥0.6、0.8、1.0 cm作為診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)的真實性評價結(jié)果見表1。

表1　分別以短徑≥0 .6 、0 .8、 1.0cm作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的真實性評價

分別以短徑≥0.6、0.8、1.0 cm為界，將大于界值的淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移，將短徑小于界值的淋巴結(jié)，綜合運用短徑及直徑比≥0.7作為診斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)的真實性評價結(jié)果見表2。

表2　不同短徑界值作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)的真實性評價

以“有無環(huán)形強化”、“有無邊緣模糊”、“是否成簇分布”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的真實性評價結(jié)果見表3。

表3　不同征象作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)的真實性評價

3　討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌擴散最重要的方式，準(zhǔn)確的N分期能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方式，增加臨床醫(yī)師進行食管癌放射野確定的準(zhǔn)確性與科學(xué)性，提高患者生存質(zhì)量、遠(yuǎn)期生存率。根據(jù)2009年美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）及國際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制訂的第7版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，顯示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量不同，其N分期也不盡相同，此版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)更加強調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量對N分期的影響[7]。國外學(xué)者研究表明，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者比N0期患者5年生存率低10%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和范圍是影響患者預(yù)后的獨立因素[8-9]。

本組數(shù)據(jù)中，以短徑≥1.0 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度僅23.6%，說明還有一部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑﹤1.0 cm，與文獻報道相符[3]。降低診斷的短徑界值標(biāo)準(zhǔn)，分別以短徑≥0.6、0.8 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷效能有所提高，約登指數(shù)分別為0.50、0.42，二者診斷效能相似，但均有一定的局限性。以短徑≥0.6 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然敏感度高，但陽性預(yù)測值低，其淋巴結(jié)中僅有34.6%的可能為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；而以短徑≥0.8 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的漏診率仍高達52.4%。因此，單純依據(jù)淋巴結(jié)大小判斷有無轉(zhuǎn)移尚不夠準(zhǔn)確。從ROC曲線下面積顯示，以長徑作為診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能低，以直徑比和短徑作為診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷效能相仿。由于短徑測量方法簡單，運用方便，因此本研究中仍然以淋巴結(jié)短徑作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，用直徑比作為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)以期提高診斷的準(zhǔn)確性。分別以0.6、0.8、1.0 cm為界，將短徑大于界值的視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，短徑小于界值的淋巴結(jié)，若滿足直徑比≥0.7亦視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。結(jié)果表明，運用直徑比作為判定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的第二標(biāo)準(zhǔn)，診斷效能優(yōu)于單純運用短徑作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)（表2）。其中，以短徑≥0.8 cm作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，短徑﹤0.8 cm的淋巴結(jié)運用直徑比≥0.7作為診斷轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，診斷效能最高（約登指數(shù)為0.67），敏感度為83.8%、特異度為82.9%，陽性預(yù)測值為51.4%，不僅彌補了單純運用短徑作為診斷標(biāo)準(zhǔn)漏診率高的缺陷（16.2%vs 52.4%），而且保證了較高的準(zhǔn)確率，是本研究推薦的診斷方法。

除此之外，本研究還顯示，以有無環(huán)形強化和邊緣模糊征象作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的陽性預(yù)測值分別為62.2%、89.4%，即有環(huán)形強化或邊緣模糊征象的淋巴結(jié)有一半以上都為轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)中央組織壞死而周邊強化可能是淋巴結(jié)環(huán)形強化的原因；腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)生長，穿透淋巴結(jié)包膜向外浸潤，會導(dǎo)致淋巴結(jié)邊緣模糊[10]。因此，有無環(huán)形強化，邊緣模糊這些征象可以作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參考標(biāo)準(zhǔn)。而以淋巴結(jié)成簇分布作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度及陽性預(yù)測值都較低，臨床運用價值不大。

綜上所述，用較小的短徑作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)能提高診斷效能；直徑比有助于提高CT術(shù)前診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的價值；有無邊緣模糊、環(huán)形強化可作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的參考診斷指標(biāo)。因此，推薦以短徑≥0.8 cm作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，短徑＜0.8 cm的淋巴結(jié)用直徑比≥0.7作為診斷轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。

[1]Ferlay J,Shin Hr,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Inter J Cancer,2010,127(12):2893-2917.

[2]Sgourakis G.Detection of lymph node metastases in esophageal cancer[J].ExpertRev Anticancer Ther,2011,11(4): 601-612.

[3]Alper F,Turkyilmaz A,Kurtean S,et al.Effectiveness of the STIR turbo spin-echo sequence MR imaging in evaluation of lymphadenopathy in esophageal cancer[J].Eur JRadiol,2011,80(3):625-628.

[4]Kato H,Miyazaki T,Nakajima M.The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma[J].Cancer, 2005,103(1):148-156.

[5]Lowe VJ,Booya F,Fletcher JG.Comparison of positron emission tomography,computed tomography,and endoscopic ultrasound in the initial staging of patients with esophageal cancer[J].Mol Imaging Biol,2005,7(6):422-430.

[6]Noji T,kondo S,Hirano S,et al.Computed tomography evaluation ofRegional lymph node metastases in patients with biliary cancer[J].Br J Surg,2008,95(1):92-96.

[7]Edge SB,Compton CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6): 1471-1474.

[8]Chan DS,Fielding P,Roberts SA,et al.Prognostic signifi cance of 18-FDG PET/CT and EUS-defined tumour characteristics in patients with oesophageal cancer[J].ClinRadiol,2013,68(4):352-357.

[9]Greenstein AJ,Litle VR,Swanson SJ,et al.Prognostic Signi fi cance of the Number of Lymph Node Metastases in Esophageal Cancer[J].J Am Coll Surg,2008,206(2):239-246.

[10]胡海菁,黃飚,李春芳,等.頸部淋巴結(jié)病變的MRI診斷分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(1):9-11.

The criteria for preoperative diagnosis of metastatic lymph nodes by multi-slice spiral CT in esophageal cancer△

LIU Jian-fang SHAO Hua-fei QU Dong LIU Jian YAO Li-bo WANG Zhu#
Department of DiagnosticRadiology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

ObjectivectiveTo study the morphological criteria of lymph node metastasis in esophageal cancer withReconstructed images by multi-slice spiral CT(MSCT).MethodethodThe MSCT MPR images of 208 cases of esophageal cancer confirmed pathologically were characterizedRetrospectively.Lymph nodes were considered asRound if the diameterRatio (long axis/short axis)≥0.7.Internal lymph node structures such as characteristics ofRing enhancement,cluster,or blurred margins were also evaluated and compared forRespective diagnostic value.ResultesultWith a short-axis dimension≥1.0 cm as the metastasis definition,the sensitivity,specificity and Youden index were 23.6%,98.6%and 0.22Respectively;when lymph nodes with a short axis dimension≥0.8 cm was defined,and for those with a short axis<0.8 cm,an diameterRatio≥0.7 was defined as metastases,the sensitivity,specificity and Youden index were 83.8%,82.9%and 0.67,respectively,besides,an obvious increase in diagnostic efficiency was observed.The positive predictive value(PPV)was 62.2% and 89.4%based on signs of blurred margin orRing enhancement as the metastasis definition,respectively.Conclusionusion The diagnostic efficiency of MSCT in esophageal cancer lymph node metastasis can be improved if shorter axis dimension criteria is applied,and diameterRatio is also helpful to improve the diagnostic value of CT preoperative diagnosis of metastasis lymph nodes;Furthermore,the signs of blurred margin,andRing enhancement can beReference markers for diagnosis of lymph nodes metastasis.

ds:esophageal cancer;MSCT;lymph node metastasis;diameterRatio

R735.1

AAddooii：10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.16

國家自然科學(xué)基金（61372192）

（corresponding author），郵箱：wangzhu@cicams.ac.cn

2015-06-05）