微創(chuàng)PSF聯(lián)合PVP預(yù)防骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折再骨折的療效分析

陳恩良 李長明 許建柱 趙士杰 全仁夫

微創(chuàng)PSF聯(lián)合PVP預(yù)防骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折再骨折的療效分析

陳恩良 李長明 許建柱 趙士杰 全仁夫

目的 探討微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定（PSF）聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）預(yù)防胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）再骨折的臨床療效。方法 選取2011年7月至2013年5月收治的胸腰椎OVCF且無合并神經(jīng)癥狀的患者56例，隨機(jī)分為對照組（n=29例）和觀察組（n=27例）。對照組只行雙側(cè)PVP，觀察組行PSF聯(lián)合PVP，比較兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥分布和外漏情況，術(shù)前術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS），測量患者術(shù)后X線片矢狀面Cobb角和椎體高度恢復(fù)情況。結(jié)果 對照組骨水泥注入量（5.1±1.2）ml，手術(shù)時間（31.2±3.8）min；觀察組骨水泥注入量（5.4±1.4）ml，手術(shù)時間（65.7±5.3）min。所有病例隨訪2年，觀察組術(shù)后14d、30d、2個月、6個月、1年、2年VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后Cobb’s角顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后各時點椎體高度恢復(fù)率顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)PSF聯(lián)合PVP可以有效預(yù)防OVCF再骨折的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松 椎體壓縮性骨折 再骨折 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 椎弓根螺釘內(nèi)固定

中老年患者，尤其是絕經(jīng)期后婦女更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）。目前針對此類患者的治療方法主要有保守治療、微創(chuàng)及開放性手術(shù)治療等［1］，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）治療OVCF均能明顯緩解胸腰部疼痛，改善功能，獲得了良好的療效。但近年來關(guān)于PVP或PKP術(shù)后再發(fā)骨折的報道增多，因此本研究采用微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定（PSF）聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療OVCF，觀察其術(shù)后臨床療效，旨在闡明PSF聯(lián)合PVP比單純PVP 或PKP術(shù)更能預(yù)防再骨折的發(fā)生，給臨床治療OVCF提供一種更可靠的手術(shù)方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院自2011年7月至2013年5月收治的單節(jié)段胸腰椎新鮮屈曲型壓縮性骨折患者共56例，其中男18例，女38例；年齡61～87歲，平均年齡（75.2±5.7）歲。其中骨折部位：T9骨折2個，T10骨折3個，T11骨折7個，T12骨折7個，L1骨折13個，L2骨折8個，L3骨折12個，L4骨折3個，L5骨折1個。所有病例均為無明顯誘因起病致胸腰部疼痛，無雙下肢麻木、疼痛無力等神經(jīng)根癥狀，體檢均胸腰部轉(zhuǎn)側(cè)活動障礙，壓痛陽性，四肢肌張力、肌力及感覺正常。AO分型為A1型，根據(jù)術(shù)前X線片（圖1A）、傷段CT及1.5T MRI檢查：Cobb角＞15°或高度丟失＞30%，CT示無明顯骨折塊突入椎管，MRI示無神經(jīng)壓迫癥狀者納入治療隊列。根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況選擇術(shù)式，隨機(jī)分為對照組（n=29例）和觀察組（n=27例）。對照組行雙側(cè)PVP，觀察組行PSF聯(lián)合PVP。兩組病例年齡、性別及發(fā)病部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 患者入手術(shù)室后取俯臥位，實施心電監(jiān)護(hù)，用細(xì)克氏針貼于皮膚作標(biāo)志，C型臂X線機(jī)透視定位傷椎節(jié)段椎弓根（圖1B），劃線標(biāo)識病椎。對照組消毒鋪巾后實施局部麻醉至骨膜，進(jìn)針處作一約1cm切口，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下將穿刺針緩慢穿刺至椎體前中1/3交界處，透視位置良好后拔除針芯，調(diào)和骨水泥（上海凱利泰科技股份有限公司）裝入專用注射器內(nèi)，于“拉絲”期緩慢注入，透視監(jiān)測骨水泥充盈情況，證實位置良好后，拔除針芯，術(shù)中反復(fù)詢問患者有無不適，至骨水泥凝固，拔針，局部紗布包扎按壓 5min止血。微創(chuàng)椎弓根觀察組行全身麻醉，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視后在腰背部正中旁開3cm處切開約1.5cm 4個Wiltse切口（圖1E），分離暴露傷椎上下各一個椎體的上關(guān)節(jié)突與橫突根部，C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下調(diào)整角度打入兩對椎弓根螺釘（上海三友胸腰椎微創(chuàng)Zina）（圖1C）。然后在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下將穿刺針緩慢穿刺至雙側(cè)椎體前中1/3交界處，將骨水泥注入（方法同單純PVP組）（圖1D）。將連接棒預(yù)彎后皮下置入與椎弓根釘連接固定，并撐開復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視位置良好，縫合。術(shù)后攝制X線片示椎弓根釘?shù)奈恢煤凸撬嘣趥祪?nèi)的分布情況（圖1F），確定骨水泥未滲漏入椎管。術(shù)后平臥0.5h，第3天開始在腰圍保護(hù)下下床活動，開始功能鍛煉。

圖1 PF聯(lián)合PVP X線片

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：觀察兩組手術(shù)時間，骨水泥注入量，骨水泥分布和外漏情況；術(shù)后常規(guī)攝正側(cè)位X線片，觀察有無骨水泥慘漏。（2）臨床療效：疼痛緩解情況分別在術(shù)前，術(shù)后2h、14d、30 d、2個月、6個月、12個月、2年進(jìn)行視覺模擬評分法（VAS）評分：一條10cm 的直線，左端為無疼痛（0 分），右端為劇烈疼痛（10分），從左向右代表疼痛加重。評價時可讓患者對照此直線估計自己的疼痛程度。（3）影像學(xué)評估：患者術(shù)后X線片矢狀面Cobb角和椎體高度恢復(fù)情況。Cobb's 角度：術(shù)前術(shù)后攝脊柱X線側(cè)位片，分別在傷椎上一節(jié)椎體上終板及傷椎下一節(jié)椎體下終板處作平行線，兩條平行線的垂直線相交所得角度即為 Cobb's 角度；高度恢復(fù)率=（術(shù)前壓縮率-術(shù)后壓縮率）/術(shù)前壓縮率，其中椎體壓縮率=椎體原始前壁高度-傷椎前壁高度/椎體原始前壁高度。（4）再骨折例數(shù)：觀察術(shù)后兩組隨訪兩年期間內(nèi)再骨折或鄰近椎體數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間VAS評分、Cobb's角及椎體高度比較采用獨(dú)立樣本t檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 所有病例均得到有效隨訪，平均隨訪24～28個月。兩組術(shù)后均無明顯神經(jīng)受損及其他并發(fā)癥等。兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥分布和外漏情況，見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別骨水泥注入量（ml）手術(shù)時間（min）觀察組5.4±1.465.7±5.3*對照組5.1±1.231.2±3.8

2.2 兩組患者手術(shù)前后 VAS 評分比較 兩組VAS評分在術(shù)后14d、30 d、2個月、6個月、1年、2年差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后2h差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后VAS評分均顯著低于術(shù)前，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后 VAS 評分比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后 VAS 評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后2h14d30d2個月6個月1年2年觀察組8.9±0.72.6±1.02.1±1.2*1.7±0.9*1.4±0.6*1.2±0.7*0.8±1.2*0.6±1.1*對照組8.9±0.82.5±1.32.4±0.92.7±1.42.2±1.31.7±1.11.3±1.61.0±1.2

2.3 影像學(xué)評價 各組病例分別于各個時間點進(jìn)行X線片檢查。對照組3例少量骨水泥外漏至椎體前緣，無明顯癥狀，隨訪過程中出現(xiàn)2例術(shù)后再骨折，6例術(shù)后出現(xiàn)相鄰椎體骨折現(xiàn)象。觀察組所有病例X線片顯示椎弓根螺釘位置良好，2例患者出現(xiàn)少量骨水泥滲入至椎體前緣，無明顯癥狀，隨訪過程中無1例出現(xiàn)術(shù)后傷椎再骨折或鄰近椎體骨折現(xiàn)象。兩組病例Cobb's角和椎體高度恢復(fù)情況見表3、4。

表3 兩組患者手術(shù)前后 Cobb's角比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后 Cobb's角比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后2h術(shù)后14d術(shù)后30d術(shù)后2個月術(shù)后6個月術(shù)后1年術(shù)后2年觀察組20.3±3.79.8±4.0*10.1±3.7*10.2±4.7*10.4±3.8*10.4±3.9*10.4±4.0*10.4±3.7*對照組20.8±4.114.1±3.816.0±3.116.2±3.216.5±4.216.6±3.716.6±4.916.6±3.9

表4 兩組患者手術(shù)前后椎體高度恢復(fù)率比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后椎體高度恢復(fù)率比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別術(shù)后2h術(shù)后14d術(shù)后30d術(shù)后2個月術(shù)后6個月術(shù)后1年術(shù)后2年觀察組67.5±12.3*56.9±9.7*56.6±10.3*56.5±11.2*56.3±9.3*56.2±12.1*56.2±10.4*對照組45.9±10.929.4±13.128.8±13.928.6±10.728.6±10.528.6±9.728.6±11.3

2.4 再骨折例數(shù) 所有病例均得到有效隨訪，隨訪期限為2年。觀察組隨訪2年發(fā)現(xiàn)，復(fù)查X線片未見有明顯骨水泥滲漏，椎體高度尚可，未發(fā)現(xiàn)有再次骨折現(xiàn)象；而在對照組的2年隨訪期內(nèi)，共有4例患者發(fā)生傷椎再骨折現(xiàn)象，3例出現(xiàn)相鄰椎體骨折現(xiàn)象。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后隨訪再骨折或相鄰椎體骨折現(xiàn)象比較（n）

3 討論

隨著我國人口老齡化的進(jìn)程加快，老年性骨質(zhì)疏松及其繼發(fā)的椎體壓縮性骨折患者數(shù)量逐年遞增。由骨質(zhì)疏松引起的骨折好發(fā)于股骨近端及脊柱的胸、腰段，而對于老年患者尤其絕經(jīng)后婦女，由于骨量減低、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，日?；顒又休p微損傷即可造成脆性骨折，其中以脊柱椎體壓縮性骨折多見?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，在＞70歲人群中OVCF的發(fā)生率＞20%［2］。目前，OVCF的治療方法包括保守療法和手術(shù)療法，但是保守治療無法糾正脊柱畸形，且患者腰背痛無法緩解。目前無相關(guān)研究表明，保守治療中每個方法的治療時間與療效的關(guān)系，如臥床時間與骨折愈合的關(guān)系等。目前開展較成熟的微創(chuàng)手術(shù)主要為PVP和PKP［3］，微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步壓縮和緩解疼痛的目標(biāo)，使患者早期恢復(fù)正?；顒?。對于OVCF，雖然無研究明確證明PVP或PKP術(shù)比保守治療效果好，但通過臨床經(jīng)驗，作者認(rèn)為早期行微創(chuàng)手術(shù)治療是OVCF治療的最佳方法。但是在臨床上及通過文獻(xiàn)查詢［2，4］發(fā)現(xiàn)PVP或PKP術(shù)后引起的椎體再骨折及相鄰椎體骨折不容忽視，究其原因主要有以下幾方面：（1）高齡，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重。骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的風(fēng)險比正常人高，其原因在于骨質(zhì)疏松患者的骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏，骨骼的強(qiáng)度下降，其脆性增加，輕微的外傷，甚至彎腰、打噴嚏均可引起相應(yīng)椎體骨折的發(fā)生，而椎體成形術(shù)后再骨折亦是骨質(zhì)疏松疾病發(fā)展過程中最常見的并發(fā)癥。（2）椎體生物力學(xué)改變。椎體成形術(shù)后，原病椎體的強(qiáng)度、剛度明顯增加，骨小梁分散應(yīng)力的作用下降，導(dǎo)致強(qiáng)化椎體的終板內(nèi)陷受阻，其后應(yīng)力集中在鄰近椎體，這可能是鄰近節(jié)段骨折高發(fā)的力學(xué)基礎(chǔ)。（3）骨水泥因素。材料、量及分布，骨水泥滲漏都是首發(fā)骨折及鄰近椎體再骨折的危險因素。（4）椎體因素：椎體畸形，椎體內(nèi)裂隙等。PVP或PKP術(shù)后發(fā)生再骨折的因素較多，但尚無統(tǒng)一定論，亦無有效的方法進(jìn)行解決。因此尋求一種安全、簡便且能有效預(yù)防再次骨折的方法顯得尤其重要。

Padányi Csaba等［5］經(jīng)椎弓根螺釘與骨水泥填充治療12例椎體壓縮性骨折，不僅脊柱的穩(wěn)定性比術(shù)前提高，且無明顯骨水泥滲漏以及未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯征象進(jìn)展或螺釘松動。Fuentes等［6］采用短節(jié)段PSF聯(lián)合PKP術(shù)治療18例無明顯神經(jīng)癥狀的椎體爆裂骨折，術(shù)后椎體高度平均恢復(fù)25%，Cobb's角平均減少11.28°，直至隨訪后期也未發(fā)生椎體高度及后凸角的明顯改變。因此，推測聯(lián)合PVP治療能有效預(yù)防OVCF再骨折的發(fā)生。

作者以PSF聯(lián)合PVP治療OVCF27例，患者Cobb's角由術(shù)前20.3°明顯降低至9.8°，椎體高度恢復(fù)率為67.5%，且連續(xù)隨訪2年發(fā)現(xiàn)，患者的Cobb's角有明顯變化，末次隨訪與術(shù)后2h相比，Cobb's角僅丟失0.6°，基本可忽略不計，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)有椎體再骨折及相鄰椎體骨折現(xiàn)象。而單純PVP組患者Cobb's角由術(shù)前20.8°降低至14.1°，連續(xù)兩年的隨訪期發(fā)現(xiàn)，患者的Cobb's角有明顯變化，末次隨訪與術(shù)后2h相比，Cobb's角只丟失4.2°，較觀察組的0.6°多丟失3.6°，而椎體高度恢復(fù)率為45.9%，末次隨訪椎體高度恢復(fù)率為28.6%，椎體高低降低明顯，明顯增加了再骨折的風(fēng)險。對照組隨訪2年內(nèi)再骨折數(shù)達(dá)7例，占總數(shù)的24%。而觀察組無1例發(fā)生再骨折現(xiàn)象，說明微創(chuàng)PSF+PVP聯(lián)合治療OVCF能有效預(yù)防再骨折的發(fā)生。

本資料中所選病例均為老年人，且都有骨質(zhì)疏松，微創(chuàng)PSF聯(lián)合PVP治療能有效減小上下椎弓根釘?shù)膽?yīng)力，對前柱有較好的保護(hù)作用，因此能有效預(yù)防螺釘松動、斷釘及斷棒的情況。且傳統(tǒng)手術(shù)以棘突為中心做一長約10cm正中切口，術(shù)中出血多，且手術(shù)時間也相應(yīng)增加，術(shù)后增加了皮膚不易愈合的可能性，本手術(shù)采用離棘突旁開約3cm處切開1.5cm 4個Wiltse切口，不僅切口小，且術(shù)中出血少，較傳統(tǒng)切口縮短了手術(shù)時間（比單純PVP術(shù)多約30min），也增加了美觀性。相較于單純PVP術(shù)，微創(chuàng)PSF聯(lián)合PVP術(shù)中骨水泥增加了約0.3ml，有助于恢復(fù)椎體高度，且術(shù)后2h VAS評分也較術(shù)前明顯降低，術(shù)后14d、30d、2個月、6個月、1年、2年兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明微創(chuàng)PSF聯(lián)合PVP比單純PVP具有更好的臨床療效。

綜上所述，微創(chuàng)PSF聯(lián)合PVP治療OVCF具有更好的療效，而且能有效預(yù)防傷椎及相鄰椎體再骨折的發(fā)生，值得臨床上廣泛使用。

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2 藍(lán)濤，陳揚(yáng)，楊欣建，等.椎體成形術(shù)后再骨折研究進(jìn)展.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（2）：179～182.

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5 Padányi Csaba，Misik F，Papp Z，et a1.Treatment of osteoporotic vertebra1 compression fractures with PMMA～augmented pedic1e screw fixation.Ideggyogy Sz，2015，68（1～2）：52～58.

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Objective To evaluate the preventive effect ofminimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebral angioplasty in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 56 patients in our hospital from July 2011 to May 2013 in our hospital were selected，who sustained thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures and no complicated with nervous symptoms of patients were randomly divided into 2 groups：29 cases of PVP group（control group），27 cases ofminimally invasive pedicle screw internal fixation combined with PVP group（experimental group），the control group only underwent bilateral percutaneous vertebroplasty operation，experimental group underwent pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty surgery，compared with two groups of surgical operation time，bone cement injection volume，bone cement distribution and leakage，preoperative and postoperative pain visual analogue scale （VAS）measurement in patients with postoperative X-ray sagittal plane Cobb angle and vertebral height restoration. Results In control group，bone cement injection volume was（5.1 + 1.2）ml，operation time was（31.2 + 3.8）min，bone cement injection volume of the experimental group was（5.4 + 1.4）ml，operation time was（65.7 + 5.3）min. All patients were followed up for 2 years，after operation in the experimental group was 14 days，30 days，2 months，6 months，1 year，2 years VAS score was significantly lower than that of control group（P＜0.05）；experimental group after Cobb's angle was significantly lower than that of control group（P＜0.05）；after surgery in the experimental group at each time point in the vertebral height restoration was significantly higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebral angioplasty can effectively prevent the occurrence of OVCF re fracture.

Osteoporosis Vertebral compression fractures Refracture Percutaneous vertebroplasty Pedicle screw fixation

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