氫嗎啡酮鞘內(nèi)注射應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

周蓉 張蔚青

氫嗎啡酮鞘內(nèi)注射應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

周蓉 張蔚青

目的 評估剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮的安全性和有效性。方法 回顧性分析單胎妊娠初產(chǎn)婦60例的臨床資料。結(jié)果 胎兒心率和術(shù)后新生兒評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組皮膚瘙癢和呼吸抑制顯著強(qiáng)于A、B組（P＜0.05），C組術(shù)后2h Ramsay鎮(zhèn)靜評分比A、B組高，鎮(zhèn)靜過深（P＜0.05），B、C兩組能延長痛覺阻滯時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好（P＜0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮能延長痛覺阻滯時(shí)間，對母嬰安全，為減少皮膚瘙癢和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)建議選擇較低有效劑量。

氫嗎啡酮 鞘內(nèi)注射 剖宮產(chǎn)

產(chǎn)科手術(shù)要求麻醉起效快，對母嬰影響小，并且能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。鞘內(nèi)混合阿片類藥物可以有效提高麻醉感覺阻滯效果，并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間［1］。本文擬觀察鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮對剖宮產(chǎn)患者麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，以及新生兒的安全性。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇單胎妊娠初產(chǎn)婦60例，孕周＞37周，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級 I～Ⅱ級，排除產(chǎn)科并發(fā)癥無妊娠糖尿病、妊高征、前置胎盤等。無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。無阿片類藥物使用史。均采用橫切口手術(shù)。以隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組各20例。A組（0.5%重比重羅哌卡因）2.5ml，B組（0.5%重比重羅哌卡因+氫嗎啡酮40μg）2.5ml，C組（0.5%重比重羅哌卡因+氫嗎啡酮80ug）2.5ml。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前不用藥，入手術(shù)室后開放外周靜脈，平衡液輸注。常規(guī)ohmadS/5監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位25G腰麻針L3～4穿刺，有腦脊液回流，針尖朝骶端，以1m1/10s的速度注射藥物。麻醉后產(chǎn)婦取左傾15°平臥位。

1.3 觀察項(xiàng)目 （1）記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)。尿潴留是指術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管后第1次小便需膀胱按摩或足三里穴位注射新斯的明才能自解。呼吸抑制指麻醉平面在胸6以下患者仍有嗜睡呼吸頻率＜10次/min。（2）用針刺法測定并記錄痛覺阻滯起效時(shí)間（給藥至患者出現(xiàn)下肢發(fā)熱、麻木感的時(shí)間）、痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間（給藥至皮膚切口感覺疼痛的時(shí)間）、最大阻滯節(jié)段、用改良Browage分級法評定運(yùn)動阻滯（0級無運(yùn)動阻滯，1級不能抬大腿，2級不能屈膝，3級不能屈踝），并記錄運(yùn)動阻滯起效時(shí)間（指給藥后至患者抬腿無力的時(shí)間）、運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間（注藥后至平臥能直腿抬離床面的時(shí)間）。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：1 分為不安靜、煩燥；2 分為安靜合作；3 分為嗜睡，能聽從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5 分為反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡，呼喚不醒。（3）記錄麻醉前，麻醉后5min、10min的胎兒心率；以及新生兒1min、5min、15min的阿氏評分（Apgar）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胎兒心率和術(shù)后新生兒評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表1。

表1 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分 見表2。

表2 各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分［分，（±s）］

表2 各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分［分，（±s）］

注：與A、B組比較，*P＜0.05

術(shù)后2h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h A組2.38±0.432.66±0.571.88±0.472.01±0.22 B組2.26±0.382.89±0.492.12±0.481.93±0.31 C組3.74±0.68*3.09±0.532.28±0.331.99±0.35

2.3 各組麻醉效果效能 見表3。

表3 各組麻醉效果效能比較（±s）

表3 各組麻醉效果效能比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

痛覺阻滯起效時(shí)間（min）痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間（min）最大阻滯節(jié)段（個(gè)）運(yùn)動阻滯起效時(shí)間（min）運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間（min）A組2.4±0.8199.3±48.617.5±2.22.6±1.1230.3±24.6 B組2.5±0.4445.2±41.0*17.1±1.92.7±0.3241.5±21.3 C組2.6±0.6480.0±43.3*17.3±2.02.9±0.5244.6±26.1

3 討論

氫嗎啡酮是一強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ-阿片類受體起到鎮(zhèn)痛作用。其起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、代謝產(chǎn)物無活性、副反應(yīng)少，已被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［2］。蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類鎮(zhèn)痛藥可以通過阻滯A-δ纖維和C類纖維延緩沖動傳入，由于鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮能更快到達(dá)背角神經(jīng)元，因此鎮(zhèn)痛起始時(shí)間提前。本文中應(yīng)用氫嗎啡酮的患者痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間均延長，而運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間則未明顯延長，這與阿片類藥物能增強(qiáng)感覺神經(jīng)阻滯作用有關(guān)［1］。對于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的剖宮產(chǎn)患者，嗎啡一直廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦術(shù)后臨床硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛。最新的研究表明，用鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮代替嗎啡有更好的鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡的不良反應(yīng)［3，4］。鞘內(nèi)同時(shí)給予局部麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥操作簡便，減少硬膜外置管可能引起的出血，神經(jīng)根刺激癥狀。本文中應(yīng)用氫嗎啡酮的患者均未使用其他輔助鎮(zhèn)痛措施，能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。而A組術(shù)后有7例患者肌肉注射杜冷丁鎮(zhèn)痛。

鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮發(fā)生瘙癢與脊髓中央?yún)^(qū)u受體的分布有關(guān)，因此椎管內(nèi)注射氫嗎啡酮比靜脈注射和口服發(fā)生瘙癢的比例大。本文觀察到鞘內(nèi)氫嗎啡酮與劑量有關(guān)，C組皮膚瘙癢的發(fā)生率高于B組，而兩組的痛覺阻滯時(shí)間相當(dāng)，為減少不良反應(yīng)宜選擇較低的有效劑量。傳統(tǒng)嗎啡在血腦屏障消除半衰期166 min，而氫嗎啡酮僅28 min，過緩的血腦屏障消除半衰期可導(dǎo)致致命的呼吸抑制［5］，本文觀察C組鞘內(nèi)氫嗎啡酮注射組有1例患者在術(shù)后2h睡眠狀態(tài)時(shí)呼吸頻率9次/min，喚醒后呼吸達(dá)13次/min。各組胎兒心率和新生兒Apgar評分均在正常范圍，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此鞘內(nèi)給予氫嗎啡酮對新生兒安全。

通過本文觀察，在滿足鎮(zhèn)痛需要前提下，為減少不良反應(yīng)，確保母嬰安全，鞘內(nèi)氫嗎啡酮宜選擇40μg較低有效劑量。另外由于本文樣本量小，對氫嗎啡酮鞘內(nèi)用藥的安全性和有效性有待進(jìn)一步大樣本量的觀察研究。

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2 Quig1ey C， Mrcp M D， Wiffen P， et a1. Systematic review of hydromorphone in acute and chronic pain. Journa1 of Pain and Symptom Management， 2003，25（2）：169～178 .

3 Rauch E. Intratheca1 hydromorphone for postoperative ana1gesia after cesarean de1ivery： a retrospective study. AANA J， 2012， 80（4 Supp1）：S25～32.

4 Johansen MJ， Satterfie1d WC， Baze WB， et a1. Continuous intratheca1 infusion of hydromorphone： safety in sheep mode1 and c1inica1 imp1ications. Pain Med， 2004， 5 （1）：14～25.

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·綜述·

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