不同全麻方式對老年患者消化道腫瘤手術(shù)后早期認知功能的價值分析

葉波林 陳麗娟 曾金穩(wěn) 李小玉

不同全麻方式對老年患者消化道腫瘤手術(shù)后早期認知功能的價值分析

葉波林 陳麗娟 曾金穩(wěn) 李小玉

目的 比較不同全身麻醉（全麻）方式對老年患者消化道腫瘤手術(shù)后早期認知功能的影響。方法 按照患者治療和麻醉方式不同將收治的146例老年消化道腫瘤患者分為A組（異丙酚全身靜脈麻醉）38例、B組（七氟醚吸入麻醉）37例、C組（七氟醚與異丙酚靜吸復(fù)合麻醉）41例和對照組（藥物治療）30例，比較4組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分以及行手術(shù)治療的3組患者術(shù)后認知功能障礙（POCD）發(fā)生情況。結(jié)果 A、B、C 3組患者出麻醉恢復(fù)室時及術(shù)后1d 簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分均顯著低于術(shù)前1d（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術(shù)后3d和術(shù)后7d MMSE評分有所恢復(fù)，與術(shù)前1d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者出麻醉恢復(fù)室時及術(shù)后1d MMSE評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時間MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者術(shù)后隨著時間延長POCD發(fā)生率均呈下降趨勢，3組患者術(shù)后3d POCD發(fā)生率均顯著低于出麻醉恢復(fù)室時（P＜0.05），3組患者術(shù)后7d POCD發(fā)生率均顯著低于出麻醉恢復(fù)室時、術(shù)后1d和術(shù)后3d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時間POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 老年消化道腫瘤患者全麻后均發(fā)生不同程度認知功能障礙，出麻醉恢復(fù)室時和術(shù)后1d為高峰期，術(shù)后3～7d基本恢復(fù)，不同全麻方式認知功能障礙發(fā)生率相似，均可作為老年消化道腫瘤手術(shù)的麻醉選擇。

全麻 老年 消化道腫瘤 手術(shù) 術(shù)后認知功能障礙

術(shù)后認知功能障礙（POCD）是老年患者麻醉術(shù)后常見并發(fā)癥，可引起患者腦功能紊亂、記憶受損、情緒焦慮、行為改變等，不僅延長了術(shù)后恢復(fù)時間，也影響了預(yù)后效果。臨床研究表明，POCD誘發(fā)因素復(fù)雜，其中高齡、全身麻醉（全麻）藥物類型以及麻醉方式均為影響POCD發(fā)生的主要因素［1］。隨著我國老齡化的不斷加劇，老年患者POCD的發(fā)生已經(jīng)引起了社會和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)對本院行不同全麻方式的老年消化道腫瘤患者術(shù)后POCD發(fā)生情況進行比較，分析不同全麻方式對POCD的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年3月本院收治的146例老年消化道腫瘤患者作為觀察對象。所有患者均經(jīng)常規(guī)影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查確診，ASA分級低于Ⅲ級。排除存在嚴重肝腎功能損害者、有神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病史者以及存在交流障礙者。按照患者治療和麻醉方式不同將146例患者分為A組（異丙酚全憑靜脈麻醉）38例、B組（七氟醚吸入麻醉）37例、C組（七氟醚與異丙酚靜吸復(fù)合麻醉）41例和對照組（藥物治療）30例。A組男22例，女16例；年齡60～79歲，平均年齡（67.12±6.03）歲；其中食管癌12例、賁門癌4例、胃癌9例、結(jié)腸癌7例、直腸癌6例。B組男20例，女17例；年齡61～79歲，平均（67.58±6.22）歲；其中食管癌10例、賁門癌4例、胃癌10例、結(jié)腸癌6例、直腸癌7例。C組男21例，女20例；年齡60～79歲，平均（68.16±5.79）歲；其中食管癌11例、賁門癌3例、胃癌12例、結(jié)腸癌7例、直腸癌8例。對照組男16例，女14例；年齡60～79歲，平均（67.86±5.92）歲；其中食管癌9例、賁門癌3例、胃癌8例、結(jié)腸癌5例、直腸癌5例。4組患者在性別、年齡、腫瘤類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）麻醉前準備：3組行手術(shù)治療的患者入手術(shù)室后即開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)控心率、血壓、腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度、心電圖等生命體征指標。（2）麻醉誘導(dǎo)：3組患者均采取芬太尼+異丙酚+羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，芬太尼4～6μg/kg，異丙酚1～2mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，按順序緩慢靜脈推注。3min后氣管插管并連接麻醉呼吸機，氧流量設(shè)置為1L/min左右，根據(jù)患者呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整氧流量。（3）麻醉維持：3組患者術(shù)中均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.04～0.4μg/（kg·min），間斷追加維庫溴銨維持肌松。其中A組患者術(shù)中靜脈泵注異丙酚3～6mg/（kg·min）；B組患者術(shù)中吸入七氟醚1%～3%；C組患者術(shù)中吸入七氟醚1%+靜脈泵注異丙酚3～6mg/（kg·min）。術(shù)中根據(jù)心率、血壓、腦電雙頻指數(shù)調(diào)整麻醉維持用藥。術(shù)后常規(guī)給予新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗。注意術(shù)前5min給予地塞米松10mg，術(shù)后給予昂但瓊斯8mg預(yù)防術(shù)后嘔吐。鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，0.125μg舒芬太尼加至100ml生理鹽水中靜脈滴注，速度控制1ml/h，鎖定時間10min。

1.3 觀察指標 比較4組患者術(shù)前、術(shù)后簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分以及行手術(shù)治療的3組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況。老年認知功能評價采用MMSE量表，內(nèi)容包括時間定向、地點定向、語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶、語言復(fù)述、閱讀理解、語言理解、言語表達、圖形描畫等30個小項，總分為30分，下降≥2分可判斷為認知功能下降。POCD判斷標準：采用Z計分法，Z=（術(shù)前術(shù)后MMSE評分變化值-對照組不同時間點MMSE評分變化值）/對照組不同時間點得分變化值標準差，若Z≥1.96可判斷患者發(fā)生POCD［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較 A、B、C 3組患者出麻醉恢復(fù)室時及術(shù)后1d MMSE評分均顯著低于術(shù)前1d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術(shù)后3d和術(shù)后7d MMSE評分有所恢復(fù)，與術(shù)前1d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者出麻醉恢復(fù)室時及術(shù)后1d MMSE評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術(shù)后3d和術(shù)后7d MMSE評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C 3組間不同時間MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較［分，（±s）］

表1 4組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較［分，（±s）］

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05

分組術(shù)前1d出麻醉恢復(fù)室時術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d A組（n=38）27.56±2.0223.61±4.29*#25.41±4.02*#27.03±2.1827.29±3.03 B組（n=37）26.81±2.5024.19±3.08*#25.52±4.59*#26.72±2.8027.21±3.78 C組（n=41）27.49±2.0823.69±3.59*#25.20±4.39*#27.31±2.3027.00±3.29對照組（n=30）27.38±2.1127.20±2.1827.29±2.3127.19±2.2127.09±2.30

2.2 3組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況比較 A、B、C 3組患者術(shù)后隨著時間延長POCD發(fā)生率均呈下降趨勢，3組患者術(shù)后3d POCD發(fā)生率均顯著低于出麻醉恢復(fù)室時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組患者術(shù)后7d POCD發(fā)生率均顯著低于出麻醉恢復(fù)室時、術(shù)后1d和術(shù)后3d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時間POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表2。

表2 3組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

異丙酚和七氟醚是臨床常用的靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物，二者均具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速的臨床優(yōu)勢，常用于老年手術(shù)患者的麻醉。其中異丙酚通過增強γ-氨基丁酸A受體功能對海馬CA1區(qū)細胞長時程突觸增強表達產(chǎn)生抑制作用，從而影響學(xué)習(xí)和記憶等認知功能［3］；而七氟醚可抑制N-甲基-D天冬氨酸受體阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞和海馬長時程突觸增強表達而發(fā)揮麻醉效果［4］。而兩藥對上述受體的活性抑制是產(chǎn)生麻醉的主要機制，也是導(dǎo)致認知功能障礙發(fā)生的重要原因［5］。本資料中采用MMSE量表對老年患者認知功能情況進行評價，主要是由于該量表簡操作簡單、有效性和可信度均較高，采用Z計分法，能夠更加準確的對POCD進行判斷。

本資料結(jié)果顯示三組全麻患者出麻醉恢復(fù)室時和術(shù)后1d均發(fā)生不同程度認知功能障礙，尤其是出麻醉恢復(fù)室時3組患者MMSE評分較低，認知功能障礙發(fā)生率較高。分析原因可能與全麻術(shù)后麻醉藥物殘留導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性改變有關(guān)。當(dāng)然，老年患者由于身體脂肪組織所占體重比例高于年輕人，延長了脂溶性麻醉藥物的半衰期，也是影響POCD發(fā)生的重要因素。本資料中從術(shù)后1d開始3組行手術(shù)治療的老年消化道腫瘤患者MMSE評分開始逐漸恢復(fù)，POCD發(fā)生率也逐漸下降，至術(shù)后3～7d基本恢復(fù)正常水平。另外，三種全麻方式不同時間MMSE評分及POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示不同全麻方式對老年消化道腫瘤患者術(shù)后POCD的發(fā)生并無明顯影響。分析原因可能為手術(shù)治療對老年患者刺激強烈，對麻醉深度要求較高，需要相應(yīng)的麻醉劑量，三種全麻方式不同，但麻醉深度基本相似，因此對患者認知功能的影響也基本相似。

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5 許德獎，楊威，趙國棟.丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術(shù)后認知功能障礙的影響：Meta分析.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，32（11）：1623～1627.

523750 廣東省東莞市黃江醫(yī)院麻醉科