盧珺
超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯在腎臟手術中的應用
盧珺
目的 通過臨床雙盲試驗檢驗超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)在腎臟手術中的應用效果。方法 選擇擇期施行腎臟、上段輸尿管手術患者60例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級;隨機分成全身麻醉(全麻)復合PVB組(n=30)和單純全麻組(G組,n=30)。PVB組在超聲監(jiān)測和引導下行PVB,G組行全麻。記錄兩組切皮前、插管后手術前及切皮后5min、手術結束前和手術后2h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);觀察術后0h、2h、4h、12h、24h視覺模擬評分(VAS);記錄術后4h、8h和24h舒芬太尼的PCIA用量。結果 與PVB組比較,G組切皮后5min MAP明顯升高、HR明顯加快(P<0.05); PVB組在各時刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分低于G組,其中術后2h(T1)、4h (T2)和12h(T3)時刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分PVB組明顯低于G組(P<0.05),與G組比較,PVB組經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)芬太尼總使用量明顯減少,自控鎮(zhèn)痛(PCA)按壓次數(shù)也明顯減少,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 在超聲下引導行PVB,操作簡單,安全可靠,可應用于腎臟手術患者,手術中平穩(wěn),手術后鎮(zhèn)痛效果確切,值得臨床推廣。
椎旁神經(jīng)阻滯 術后鎮(zhèn)痛 腎臟手術
椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)能夠單純阻滯手術一側體神經(jīng),對人體影響小,近年來受到臨床重視。有報道應用在乳房手術、開胸手術的麻醉和手術鎮(zhèn)痛,效果良好[1]。另外,隨著可視化技術發(fā)展,超聲下引導使PVB穿刺更安全可靠[2]。本文擬應用在超聲下引導行PVB,探討其在腎臟手術中及手術后的鎮(zhèn)痛效果。報道如下。
1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月本院收治,擇期行腎臟、上段輸尿管手術患者60例,男32例,女28例;年齡17~67歲,平均(46.4±5.5)歲;體重41~76kg,平均(56.5±7)kg; 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表分法分成全身麻醉(全麻)復合PVB組(n=30)和單純全麻組(G組,n=30)。兩組患者年齡、性別、體重、麻醉時間和手術時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會批準,所有患者均簽署同意書,自愿接受鎮(zhèn)痛方案。排除凝血功能障礙、局部區(qū)域破損或者感染者。
1.2 麻醉方法 所有患者不使用術前用藥?;颊呷胧中g室后,開放外周靜脈,連接監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)護血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)等。PVB組取側臥位(手術側在上),弓背低頭,在胸椎T10~12間隙旁1.5~2cm取穿刺點,使用美國Sonosite便攜式M型B超,探頭頻率6~13MHz,探頭用消毒薄膜包裹,其中一位麻醉醫(yī)生在穿刺點附近掃查,探頭與脊柱垂直,獲取椎旁間隙后固定,另一位麻醉醫(yī)生使用16G硬膜外穿刺針,在探頭一側進針,實時觀察超聲圖像引導穿刺針依次進入皮膚、椎旁肌肉和肋間肌膜到達椎旁間隙,回抽無血,注射0.5%羅哌卡因12~15ml。在超聲下可見胸膜被推向腹膜側,椎旁間隙陰影增大。椎旁阻滯后開始全麻誘導。順序靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg、異丙酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、愛可松0.6 mg/kg。手術中靜脈注射異丙酚3~6mg/kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·h),吸入麻醉藥七氟烷0.5%~1.5%,間斷注射阿曲庫銨維持肌松。PVB組20min內開始手術,手術切皮前不加鎮(zhèn)痛藥。所有手術后48h內接入靜脈鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),藥物為芬太尼10μg/kg+生理鹽水稀釋至100ml,給藥速度2ml/h,自控鎮(zhèn)痛(PCA)為0.5ml,鎖定時間15min。鎮(zhèn)痛效果不佳時靜脈注射芬太尼0.2μg/kg。
1.3 觀察指標 記錄兩組切皮前、插管后手術前及切皮后5min、手術結束前和手術后2h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);疼痛評分:觀察術后2h(T1)、4h(T2)、12h(T3)、24h(T4)和48h(T5)視覺模擬評分(VAS)靜態(tài)和動態(tài)評分(評分標準:0分為無痛、1~2分感覺良好,輕微不適、3~4分一般疼痛、>5分明顯疼痛、10分劇痛);記錄4h、8h和24h芬太尼的PCIA用量和PCA次數(shù);記錄兩組不良事件如穿刺并發(fā)癥等。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2或者U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組各時刻MAP和HR比較 與G組比較,切皮后5min MAP明顯升高、HR明顯加快,差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組各時刻MAP和HR比較
2.2 兩組各時刻靜、動態(tài)VAS評分比較 全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯組在各時刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分要低于于單純全麻組,其中在2h(T1)、4h(T2)和12h(T3)時刻靜態(tài)和動態(tài)VAS評分椎旁神經(jīng)阻滯組明顯低于單純全麻組,差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組各時刻靜、動態(tài)VAS評分比較(±s)
表2 兩組各時刻靜、動態(tài)VAS評分比較(±s)
注:與PVB組比較,*P<0.05
指標組別nT1T2T3T4T5靜態(tài)PVB組302.5±0.92.6±1.3*2.9±0.9*2.4±1.22.7±0.8 G組 304.3±1.44.5±2.54.9±1.93.0±1.42.9±1.2動態(tài)PVB組 303.3±1.23.6±1.0*3.9±0.9*3.4±1.02.9±0.8 G組 304.7±2.45.0±2.55.9±2.33.6±1.63.1±1.2
2.3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)比較 與G組比較,PVB組PCIA芬太尼總使用量明顯減少,PCA按壓次數(shù)也明顯減少,兩組比較差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均未發(fā)生不良事件。見表3。
表3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)比較(±s)
表3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)比較(±s)
注:與G組比較,*P<0.05
組別n芬太尼用量(μg)按壓次數(shù)(次)PVB組30108±14*15.1±5.8* G組30160±2233.3±6.3
PVB是用穿刺針經(jīng)椎板外側緣穿刺至椎間孔外口即椎旁間隙,附近有出椎間孔脊神經(jīng),經(jīng)穿刺針將局麻藥注射至椎間孔外口或者椎旁間隙,使局麻藥充分作用,阻滯同側軀體神經(jīng)的一種方法。有研究報道[3],PVB效果與椎管內麻醉相當,并且其并發(fā)癥和手術后不良反應均低于椎管內麻醉。另外,與椎管內麻醉相同,一個節(jié)段PVB,藥物同樣可以向上、向下多節(jié)段擴散[4]。然而,PVB的解剖標志棘突、橫突、椎板和椎體,結構位置深淺不定,具體個人差異較大,穿刺位置、深度和方向難以把握,給穿刺帶來困難。所以,傳統(tǒng)盲探穿刺方法多依賴個人操作經(jīng)驗[5],失敗率高,也經(jīng)常出現(xiàn)不良事件;有報道指出其失敗率>10%。因此,臨床上操作較少和難以廣泛推廣,僅適用于一些特殊患者。
隨著可視化技術發(fā)展,超聲引導下神經(jīng)阻滯得到臨床重視,近年發(fā)展迅速。國內外陸續(xù)有報道超聲引導下行PVB,獲得良好效果,尤其是應用于乳房手術和開胸手術。本資料中超聲下穿刺30例100%成功,說明超聲可以明顯改善阻滯穿刺的成功率,減少并發(fā)癥。
PVB在腎臟手術中的應用,少見報道。作者認為,PVB完全可以應用于腎臟手術,相比較于G組,血流動力學指標MAP、HR更加平穩(wěn),PVB組PCIA阿片類藥物使用量明顯減少;另外,至少在12h內,PVB組在各時刻靜態(tài)和動態(tài)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于G組。因此,PVB在腎臟手術中的應用,具有一定優(yōu)勢。
本資料中并未與硬膜外阻滯效果比較,也未使用持續(xù)留管阻滯方式是缺陷之處。但是,有報道與硬膜外阻滯比較,PVB在血流動力學指標更有優(yōu)勢,而硬膜外阻滯在全麻下容易導致血流動力學的不穩(wěn)定。持續(xù)留管阻滯方式也有報道,對于手術后持續(xù)鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯,然而由于考慮留管與腎臟手術切口比較靠近,最終,未采用留管阻滯方式。
本研究并未比較與硬膜外阻滯效果,也未使用持續(xù)留管阻滯方式是缺陷之處。但是,與硬膜外阻滯比較,椎旁神經(jīng)阻滯在血流動力學指標更有優(yōu)勢,而硬膜外阻滯在全麻易引發(fā)血流動力學的不穩(wěn)定。持續(xù)留管阻滯方式對于手術后持續(xù)鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯,然而由于考慮到留管與腎臟手術切口比較靠近,最終,未采用留管阻滯方式。
綜上所述,在超聲下引導行椎旁神經(jīng)阻滯,操作簡單,安全可靠,完全可以應用于腎臟手術患者,手術中平穩(wěn),手術后鎮(zhèn)痛效果確切,值得臨床推廣。
1 張勇,陳肖,曹蘇,等.超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對開胸手術炎性反應的影響. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(24):71~75.
2 程震,鄭浩,張先蘭.超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術中的應用. 江蘇醫(yī)藥,2014,40(23):2926~2927.
3 張高峰,孫立新,陳懷龍,等.不同鎮(zhèn)痛方式在胸腔鏡肺葉切除術患者術后鎮(zhèn)痛效果的比較. 臨床麻醉學雜志,2014,30(10):984~988.
4 章蔚,李娟,耿擎天,等.單點或多點胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮(zhèn)痛的臨床研究. 臨床麻醉學雜志,2014,30(2):109~113.
5 何建華,馬曙亮,顧連兵.超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術中的應用.臨床麻醉學雜志,2013,29(1):1736~1737.
313300 浙江省安吉縣人民醫(yī)院麻醉科