磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)非產(chǎn)后慢性乳腺炎的診斷價(jià)值

李欣 王冬女★ 楊海

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)非產(chǎn)后慢性乳腺炎的診斷價(jià)值

李欣 王冬女★ 楊海

目的 聯(lián)合應(yīng)用磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以提高對(duì)非產(chǎn)后慢性乳腺炎的診斷和鑒別診斷。方法 12例臨床擬診乳腺腫塊患者，同時(shí)進(jìn)行磁共振DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查；分析其擴(kuò)散加權(quán)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值的變化、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式。結(jié)果 DWI高信號(hào)12例，ADC值范圍（0.70～1.52）×10-3mm2/s 12例；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式呈平臺(tái)型12例。結(jié)論 非產(chǎn)后慢性乳腺炎磁共振DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式有一定的特征性，有助于提高乳腺腫塊的鑒別診斷能力。

慢性乳腺炎 磁共振成像 鑒別診斷

非產(chǎn)后期慢性乳腺炎因缺乏典型產(chǎn)后期病史和癥狀，患者常以體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診，部分與乳腺癌有相似之處，引起患者恐慌?，F(xiàn)回顧性分析12 例非產(chǎn)后慢性乳腺炎的磁共振影像資料，就磁共振擴(kuò)散加權(quán)參數(shù)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院 2010年7月至2015年5月經(jīng)穿刺活檢細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)（9例）或隨訪證實(shí)（3例）共12 例慢性乳腺炎病例，均經(jīng)常規(guī)抗炎治療后完全好轉(zhuǎn)。女性12例（12個(gè)病灶），年齡35～48歲。

1.2 方法 12個(gè)病灶大小0.8～2.0cm；采用GE TwinSpeed HD 1.5T 雙梯度磁共振掃描儀進(jìn)行掃描，4通道相控陣乳腺線圈。掃描序列：橫軸位擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）（擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為0和1000s/mm2），橫軸位-Vibrant 增強(qiáng)掃描（對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺注射液）。經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑連續(xù)無(wú)間隔采集8時(shí)相，每個(gè)時(shí)相采集時(shí)間為66s；每期掃描104幅圖像。

1.3 DWI觀察方法 對(duì)擴(kuò)散圖像進(jìn)行后處理得到表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖像，在ADC圖上測(cè)量感興趣區(qū)ADC值，三次測(cè)量取其平均值作為影像診斷疾病的依據(jù)。

1.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描觀察方法 描繪出感興趣區(qū)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式，按曲線模式的形狀分為3型［1］：Ⅰ型（流入型），持續(xù)強(qiáng)化（2～7min信號(hào)強(qiáng)度升高＞10%）；Ⅱ型（平臺(tái)型），早期強(qiáng)化后，在增強(qiáng)的中后期信號(hào)強(qiáng)度維持在一個(gè)平臺(tái)水平（2～7min信號(hào)強(qiáng)度升高或降低在±10%之間）；Ⅲ型（流出型），早期強(qiáng)化后，在增強(qiáng)的中后期信號(hào)強(qiáng)度降低（2～7min信號(hào)強(qiáng)度的降低＞10%）。

2 結(jié)果

常規(guī)MRI影像表現(xiàn)：病灶T1WI呈等信號(hào)，STIR呈明顯高信號(hào)，邊緣不光整，邊界欠清晰，皮膚牽拉內(nèi)陷1例（圖1），皮膚增厚2例，腋下淋巴結(jié)腫大3例；磁共振DWI：DWI呈高信號(hào)12例（圖2、圖3），ADC值不同程度下降至范圍約（0.70～1.52）×10-3mm2/s 12例（圖4）；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像：病灶明顯持續(xù)強(qiáng)化，與正常乳腺組織分界模糊，12個(gè)病灶內(nèi)均出現(xiàn)多個(gè)微囊，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式呈平臺(tái)型12例（圖5、圖6），增強(qiáng)圖像病變內(nèi)出現(xiàn)集叢環(huán)狀強(qiáng)化9例（圖1）。

圖1 增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期病灶內(nèi)集叢環(huán)狀強(qiáng)化影，鄰近皮膚牽拉內(nèi)陷，誤診乳腺癌

圖2 右乳病灶DWI明顯高信號(hào)

圖3 假體植入術(shù)后，右乳自身腺體病灶DWI高信號(hào)

圖4 同一病灶A(yù)DC值明顯下降約1.23×10-3mm2/s（正常腺體組織ADC值1.98×10-3mm2/s）

圖5、6慢性乳腺炎的典型動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式—平臺(tái)型

3 討論

非產(chǎn)后期慢性乳腺炎通常指成人非哺乳期的乳腺炎癥，常見(jiàn)的有兩種即導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）和肉芽腫性乳腺炎（GM），近年來(lái)在醫(yī)院臨床實(shí)踐中，本病發(fā)病率逐漸上升。PDM病變常從乳暈處起??；GM則多從乳房外周發(fā)病，多發(fā)膿腫，累及皮下和皮膚形成皮損或潰瘍。因缺乏典型產(chǎn)后期病史和癥狀，極少有紅、 腫、 熱、 痛等炎癥表現(xiàn)，或炎癥表現(xiàn)不明顯，慢性乳腺炎可由于急性炎癥治療不及時(shí)或治療不當(dāng)而形成，本組病例就診前均無(wú)急性炎癥的臨床表現(xiàn)，考慮可能由于低毒力細(xì)菌感染的結(jié)果，發(fā)病開(kāi)始即是慢性炎癥過(guò)程。可能由于低毒力細(xì)菌感染的結(jié)果［2］；也有研究表明GM是一種自身免疫反應(yīng)表現(xiàn)。PDM病理主要是大導(dǎo)管擴(kuò)張，漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主；GM病理特點(diǎn)為病變以小葉為中心，葉內(nèi)有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以嗜中性粒細(xì)胞為主，?？梢?jiàn)微膿腫［3］。本組病例9例系穿刺活檢證實(shí)，乳腺炎的類(lèi)型無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分；3例系假體植入術(shù)后，故臨床上未作穿刺而行抗炎治療后隨訪。因臨床?？蓲屑敖Y(jié)節(jié)或腫塊而行磁共振檢查，DWI呈高信號(hào)、ADC值明顯下降，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式呈平臺(tái)型，與乳腺癌磁共振成像特征存在一定的交叉，故易誤診；本組病例中1例曾誤診為乳腺癌，因病灶相應(yīng)的皮下脂肪層模糊、皮膚牽拉內(nèi)陷。

磁共振DWI的物理基礎(chǔ)［4］：擴(kuò)散是指水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，亦稱(chēng)為布朗運(yùn)動(dòng)，水分子的微觀運(yùn)動(dòng)能反映組織中水分子無(wú)序擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)快慢的信息。水分子所在的組織不同，即所處的微環(huán)境不同，其擴(kuò)散能力也不同。DWI就是基于這種擴(kuò)散能力差異轉(zhuǎn)化圖像的灰度信號(hào)或其他參數(shù)值，從而能夠反映組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。在炎癥形成情況下，水分子的運(yùn)動(dòng)受炎癥細(xì)胞、微生物和蛋白質(zhì)等大分子物的影響，使水子彌散減慢，造成ADC值降低。本組病例12例在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)；平均ADC值均不同程度下降，其中小膿腫腔內(nèi)ADC值最低可降至0.70×10-3mm2/s左右，肉芽腫組織ADC值降至（1.01～1.52）×10-3mm2/s左右；同時(shí)比較發(fā)現(xiàn)，乳腺炎癥ADC值相對(duì)乳腺惡性腫瘤下降明顯，由于病例數(shù)較少，有待于進(jìn)一步研究。

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能進(jìn)一步揭示病變的血流動(dòng)力學(xué)特征，研究表明這種差異源自于與病灶血管系統(tǒng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)差異［5］。從病理學(xué)角度分析，乳腺炎癥性病變中，血管反應(yīng)是炎癥病變中最重要的抗創(chuàng)傷過(guò)程：（1）致炎因子作用于局部，致局部血流加快，血灌注量增多，形成動(dòng)脈性充血。（2）由于介質(zhì)的作用，使血管壁通透性升高，血漿蛋白和液體在毛細(xì)血管靜脈端和微靜脈滲出，引起血液濃縮，粘滯性增加，導(dǎo)致血流緩慢，形成靜脈瘀血。故注射對(duì)比劑后造成局部信號(hào)強(qiáng)度居高不下或持續(xù)上升而表現(xiàn)為時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式呈平臺(tái)型或流入型曲線。平臺(tái)型曲線模式在良、惡性病變中有較大的交叉重疊，故在實(shí)際診斷工作中必須結(jié)合其他MRI影像特征，并給出客觀的結(jié)論。本組病例12例均表現(xiàn)為平臺(tái)型，結(jié)合磁共振DWI，提高了本病的鑒別診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道［6］動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和DWI-ADC值聯(lián)合診斷乳腺病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為89.3%、76.9%和85.4%。

非產(chǎn)后期慢性乳腺炎MRI常規(guī)影像表現(xiàn)缺乏特異性，T1WI呈等信號(hào)，STIR呈明顯高信號(hào)，邊緣不光整，邊界不清晰，部分病灶相鄰的皮下脂肪層有條索狀或小網(wǎng)格樣STIR高信號(hào)，相應(yīng)的皮膚略增厚并牽拉內(nèi)陷。此時(shí)聯(lián)合MRI功能成像，如擴(kuò)散加權(quán)呈明顯不均勻高信號(hào)、ADC值明顯下降，增強(qiáng)影像表現(xiàn)為病灶明顯持續(xù)強(qiáng)化、多發(fā)微囊改變，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式呈平臺(tái)型，有助于該疾病的診斷。故在缺乏典型的臨床病史和體征時(shí)，非產(chǎn)后期慢性乳腺炎磁共振檢查有其鑒別診斷要點(diǎn)：（1）磁共振DWI圖像呈明顯高信號(hào)，ADC值下降較明顯，尤其ADC值＜1.00×10-3mm2/s時(shí)有助于提示診斷。（2）磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線模式呈平臺(tái)型。（3）增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期圖像出現(xiàn)病變內(nèi)部小蜂窩狀或集叢環(huán)狀強(qiáng)化影，乳腺微膿腫的出現(xiàn)是診斷慢性乳腺炎癥性疾病較為可靠的診斷依據(jù)［7，8］。盡管如此，有研究報(bào)道MRI發(fā)現(xiàn)皮膚增厚、乳頭凹陷、腋窩淋巴結(jié)腫大、胸壁受累，這些征象也是造成乳腺炎易誤診為乳腺癌或炎性乳癌的主要原因［9］。故仍有相當(dāng)部分慢性乳腺炎癥性肉芽腫無(wú)論在臨床及影像上均難以與乳腺癌相鑒別，最后仍需活檢細(xì)胞病理學(xué)確診。

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317000 浙江省臺(tái)州醫(yī)院放射科