低位直腸癌保肛術(shù)回腸造口還納盆底肌鍛煉肛門功能恢復(fù)探討

潘莉娟 王黎梅★ 董衛(wèi)紅 孫菊英

低位直腸癌保肛術(shù)回腸造口還納盆底肌鍛煉肛門功能恢復(fù)探討

潘莉娟 王黎梅★ 董衛(wèi)紅 孫菊英

目的 探討盆底肌鍛煉改善低位直腸癌保肛術(shù)回腸造口還納術(shù)后肛門功能恢復(fù)的效果。方法 62例行回腸造口還納術(shù)的直腸癌患者，隨機(jī)分為觀察組（30例）和對(duì)照組（32例）。觀察組術(shù)后1周給予嚴(yán)格的盆底肌肉鍛煉，對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理（不指導(dǎo)盆底肌肉鍛煉）。術(shù)后15d、1個(gè)月、3個(gè)月評(píng)價(jià)患者肛門功能。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的肛門功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 持續(xù)有效的盆底肌鍛煉，可改善低位直腸癌保肛術(shù)回腸造口還納術(shù)后患者的肛門功能。

低位直腸癌 造口還納盆底肌 鍛煉 肛門功能

直腸癌是最常見消化道惡性腫瘤之一，其中占直腸癌70%～75%的是低位直腸癌［1］，低位直腸癌保肛手術(shù)已成為主流術(shù)式［2］，但術(shù)后吻合口瘺仍是主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)27%［1］。臨時(shí)性回腸造口可解除吻合口的早期負(fù)擔(dān)，從而有效地減少吻合口瘺的發(fā)生，成為針對(duì)于直腸癌低位/超低位前切除手術(shù)所常用技術(shù)手段。但是低位直腸癌保肛術(shù)后腸道功能、括約肌和神經(jīng)受到不同程度的損傷，且臨時(shí)性腸造口又延遲了重建直腸的功能恢復(fù)［2］。作者對(duì)30例行回腸造口還納術(shù)后的低位直腸癌患者進(jìn)行盆底肌鍛煉，對(duì)促進(jìn)肛門功能恢復(fù)獲得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月入住本院腫瘤外科的62例低位直腸癌手術(shù)患者，其中男36例，女24例；年齡30～82歲，平均年齡（58.6±10.1）歲。文化程度：小學(xué)31例、初中20例、大專7例、≥本科4例?；颊呔谥蹦c癌低位前切及回腸造口術(shù)后2～3個(gè)月，行回腸造口還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。將62例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例）和對(duì)照組（32例）。兩組患者年齡、性別、文化程度、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法（1）觀察組：按直腸癌低位前切術(shù)加回腸造口術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后l周在患者病情逐漸恢復(fù)情況下，由經(jīng)過科室統(tǒng)一培訓(xùn)的主管護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉。具體做法：①向患者及家屬講述盆底肌鍛煉的目的和方法。②指導(dǎo)患者掌握盆底肌功能鍛煉的方法。囑患者平躺于病床，全身放松，雙膝稍微分開，保持腹部和臀部肌肉不動(dòng)，試圖收緊和提起肛門肌肉。以同樣的方法收緊和提起會(huì)陰部或介于陰囊和肛門處的肌肉?；颊邔W(xué)會(huì)收緊和提起這些肌肉后，指導(dǎo)患者盡量上提并保持5～l0s，然后放松10s，須感覺到收緊的肌肉完全放松。一收一放為1次。結(jié)束時(shí)快速收緊和放松肛門會(huì)陰部肌肉3次，像開關(guān)一樣，開和關(guān)為1次。③訓(xùn)練時(shí)間：堅(jiān)持做4次/d，分時(shí)間段訓(xùn)練，分為晨起、上午、下午、睡前各1次，4節(jié)/次，20次/節(jié)，從臨時(shí)造口術(shù)后1周起持續(xù)至造口還納術(shù)后3個(gè)月。病情允許，患者可采取坐位、臥位或站立位。④電話回訪，評(píng)估患者肛門功能，鼓勵(lì)繼續(xù)訓(xùn)練。⑤指導(dǎo)患者記錄每天排便情況。（2）對(duì)照組：按直腸癌低位前切術(shù)加臨時(shí)性造口術(shù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，予心理干預(yù)、活動(dòng)指導(dǎo)等，但不予特殊的盆底肌鍛煉指導(dǎo)。（3）盆底肌鍛煉注意事項(xiàng)：首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意病情告知以及合理的心理干預(yù)，從而避免患者過度的心理應(yīng)激。應(yīng)重視患者的主觀感受，緩解造口還納術(shù)后對(duì)肛門功能恢復(fù)的緊張情緒［3］；其次，盆底肌肉鍛煉療程長(zhǎng)，短期內(nèi)療效不佳，醫(yī)護(hù)人員須注重與其思想交流，悉心解釋盆底肌肉鍛煉的原理和方法，使患者有耐心，樹立對(duì)肛門功能恢復(fù)的信心，讓患者最大程度地配合鍛煉；最后，除進(jìn)行盆底肌肉鍛煉外，患者還需在生活及飲食方面有所調(diào)節(jié)，全身身體機(jī)能的恢復(fù)，有助于患者肛門功能的改善和恢復(fù)［4］。（4）評(píng)估盆底肌鍛煉是否有效的方法：患者取平臥位，護(hù)士右手戴手套，食指涂石蠟油，輕柔插入患者肛門內(nèi)，囑患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，以手指在肛管內(nèi)能感覺到緊縮感，表示方法正確。

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）評(píng)價(jià)兩組患者造口還納術(shù)后15d、1個(gè)月、3個(gè)月的肛門功能情況。（2）肛門功能評(píng)分：采用徐忠法5項(xiàng)10分制評(píng)分［5］，通過對(duì)患者便意、控制能力、感覺功能、排便次數(shù)、排便時(shí)間等5個(gè)方面對(duì)低位直腸癌回腸造口還納術(shù)后的肛門功能受損情況進(jìn)行評(píng)定。其中，便意情況的調(diào)查分為便意正常、異常便意或便意不全、無便意或假便意三項(xiàng)選擇，給分標(biāo)準(zhǔn)分別為2分、1分、0分；控制能力的調(diào)查分為能控制稀便、不能很好地控制稀便、不能控制成型便三項(xiàng)選擇，給分標(biāo)準(zhǔn)分別為2分、1分、0分；感覺功能的調(diào)查分為能分辨氣體和糞便，感知排便過程、能分辨氣體和糞便，給分標(biāo)準(zhǔn)分別為2分、1分、0分；排便次數(shù)的評(píng)定按照1～3次/d或1～2d/次為2分、3～6次/d或＞1次/3d為1分、＞6次/d或便秘與腹瀉交替為0分；排便時(shí)間的評(píng)定按照每次排便≤20min 為2分、20～40min為1分、＞40min為0分。最后，綜合每例患者的5項(xiàng)總得分，滿分為10分，共分4個(gè)等級(jí)，按照9～10分為優(yōu)等、7～8分為良等、5～6分為一般等級(jí)、＜4分為差等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者造口還納術(shù)后肛門功能比較，兩組患者術(shù)后15d肛門功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者的肛門功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肛門功能比較［n（%）］

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道在施行末端回腸臨時(shí)性造口術(shù)后，因達(dá)到了糞便的暫時(shí)性轉(zhuǎn)流，患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，暫時(shí)避免因肛門排便功能障礙而帶來的痛苦，受關(guān)注較多的是臨時(shí)造口所帶來的問題。因此，經(jīng)歷2～3個(gè)月的術(shù)后恢復(fù)期，再行二次手術(shù)—回腸造口還納術(shù)，患者術(shù)后肛門功能不佳情況常被忽略。但這部分患者在行低位直腸癌保肛手術(shù)后腸道功能、括約肌和神經(jīng)受到不同程度的損傷。經(jīng)歷2～3個(gè)月的人為肛門失用后，括約肌及神經(jīng)功能存在退化現(xiàn)象，廢用性腸炎發(fā)生率升高，從而影響重建直腸的功能恢復(fù)［2］。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)研究指出，受調(diào)查的造口還納術(shù)后患者中，肛門功能不佳是直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要原因之一［4］，排便次數(shù)多、控便能力差導(dǎo)致患者社交意愿下降，多日不能排便致使患者腹脹等不適明顯影響全身舒適度。作者對(duì)照觀察的62例行造口還納術(shù)的直腸癌患者中，3個(gè)月內(nèi)排便＞6次/d有26例。

排便控制是一個(gè)非常復(fù)雜的生理過程，需要完整的盆腔植物神經(jīng)、完整的肛提肌和肛門括約肌協(xié)同作用才能完成。盆底肌肉鍛煉以其安全、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)成為治療大便失禁的方法之一。適用于有信心、能合作，具有隨意收縮肛門外括約肌能力的患者。提肛肌群屬盆底隨意肌，通過意識(shí)進(jìn)行收縮和舒張，而提肛運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)盆底肌肉的收縮力。通過患者一收一放，對(duì)前后肌群進(jìn)行鍛煉，使得會(huì)陰、肛門、盆底肌群有節(jié)律地收放，刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，從而改善局部的血液循環(huán)，并加強(qiáng)肌肉的收縮力，提高括約肌的彈性，加強(qiáng)肛門的約束力，有效控制排便。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后15d、1個(gè)月、3個(gè)月后完全控制排便者分別是16例、23例、26例，而對(duì)照組術(shù)后15d、1個(gè)月、3個(gè)月后完全控制排便者分別是15例、17例、19例，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者的排便功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期、持續(xù)地進(jìn)行盆底肌鍛煉有助于改善患者的肛門功能，提高控便能力，并減少排便次數(shù)，可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。盆底肌鍛煉簡(jiǎn)單易學(xué)，無副作用，不受客觀條件限制，應(yīng)成為護(hù)士對(duì)直腸癌患者回腸造口還納術(shù)術(shù)前、術(shù)后的重要宣教內(nèi)容之一。本項(xiàng)研究仍存在以下問題需進(jìn)一步觀察：（1）隨訪時(shí)間較短，僅3個(gè)月，需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察遠(yuǎn)期效果。（2）因患者行造口還納術(shù)前后須進(jìn)行盆底肌鍛煉，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且短期內(nèi)效果不顯著，雖然本資料采用定期電話回訪的方法對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和督促，但患者鍛煉依從性仍存在不確定性。

1 張濤，陳敏，景海濤.直腸癌低位前切除術(shù)后預(yù)防性造口的價(jià)值.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（21）：3348～2250.

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314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院腫瘤外科