MRI檢查在兇險型前置胎盤診斷中的價值

王淑珍 梁峰 季中

MRI檢查在兇險型前置胎盤診斷中的價值

王淑珍 梁峰 季中

目的 探討MRI對兇險型前置胎盤的診斷價值。方法 2013年1月至2015年1月通過MRI診斷為兇險型前置胎盤的患者12例，于剖宮產(chǎn)術后進行回顧性分析。結果 完全性前置胎盤3例，部分性前置胎盤3例，邊緣性前置胎盤2例，植入性胎盤4例，與手術結果相關性kappa檢驗結果為72.75%（P＜0.05）。結論 MRI有助于判斷兇險型前置胎盤的位置、種類，以及是否伴有胎盤植入，值得在臨床推廣應用。

兇險型前置胎盤 磁共振 診斷

前置胎盤是產(chǎn)科常見疾病，是妊娠過程的嚴重并發(fā)癥之一，可導致孕產(chǎn)婦大出血，其中兇險型前置胎盤常合并嚴重后果，造成失血性休克甚至死亡［1］。近年來隨著二胎政策的放開以及剖宮產(chǎn)和其他宮腔操作應用的增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也相應上升［2］，而且本病具有發(fā)病急、病勢重、確診困難等特點，所以成為臨床醫(yī)生面臨的難題和關注的熱點。目前產(chǎn)前診斷兇險性前置胎盤的方法主要是通過B超檢查進行診斷［3］，但對診斷胎盤植入尤其胎盤位于子宮后壁或是羊水較少時效果不佳。本文回顧12例兇險型前置胎盤孕婦的臨床及影像學資料，以探討MRI檢查在兇險型前置胎盤及伴隨病變的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年1月至2015年1月來本院就診，臨床診斷為兇險型前置胎盤，B超不能確診，行MRI檢查的患者共12例，患者既往均有剖腹產(chǎn)病史，其中剖腹產(chǎn)史2～13年，平均（2±1.5）年；年齡25～37歲，平均（27.4±5.6）歲；行MRI檢查時間為孕34～36周，平均（35±2）周；生產(chǎn)時孕齡35～38周，平均（36±3）周；單胎11例，雙胎1例，頭先露7例（雙胎為1胎頭先露1胎臀先露），臀先露4例，肩先露1例；2例為試管嬰兒?；颊吲R床癥狀：無痛性陰道流血8例，陰道流血伴腹痛4例，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水偏少2例，胎兒宮內生長受限1例，合并妊娠期高血糖3例，妊娠期肝內膽汁淤積癥1例，無其他手術史及傳染病史。

1.2 MRI檢查方法 采用GE signa 1.5T MRI掃描儀，8通道相控陣體部線圈。取仰臥位掃描，腳先進。此組病例均為晚期妊娠，考慮孕婦屏氣及胎兒胎動的因素，故主要掃描序列采用快速自旋回波（FF FSE）橫斷面、矢狀面及冠狀面的序列掃描（TR 3000ms，TE 85ms。層厚6.0mm，層間距1.5mm，F(xiàn)OV 38cm×38cm），掃描范圍根據(jù)病變范圍確定掃描層數(shù)24～36。必要時加掃BH矢狀或冠狀2D FIESTA序列掃描（TR 4ms，TE 2ms。層厚6.0mm，層間距1.5mm，F(xiàn)OV 38cm×38cm）。

1.3 診斷標準 前置胎盤以手術病理和臨床綜合診斷（包括臨床病史、癥狀體征、影像資料、治療與隨訪等）為準，其中胎盤植入診斷標準為胎盤剝離是否困難或胎盤分離后子宮收縮良好情況下出血的控制情況，病理上根據(jù)胎盤絨毛膜是否侵入肌層。胎盤植入的MRI診斷標準尚未統(tǒng)一，但一些典型的征像得到大部分學者的認同，主要有：T2WI上子宮結合帶低信號消失，胎盤內可見欠均勻低信號線樣影，胎盤侵入相鄰子宮肌層，侵入周圍組織結構膀胱或直腸等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。所有MRI掃描圖像均由2位高年資放射科醫(yī)生行盲法分析，診斷協(xié)商確定?；颊呔允中g或術后病理檢查作為標準診斷結果。采用Kappa檢驗評估MRI結果與手術結果比較的一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI影像學表現(xiàn) 兇險型前置胎盤：在MRI圖像上，妊娠子宮明顯增大，宮內見胎兒，胎盤位于前下壁7例，后下壁5例，胎盤位置在冠狀面及矢狀面圖像上觀察最佳：3例完全性前置胎盤見胎盤全部覆蓋宮頸口，其中1例子宮下段部分較厚，容易判斷與宮頸關系，3例部分性前置胎盤僅見部分胎盤覆蓋宮頸口，2例邊緣性前置胎盤見胎盤到達宮頸內口但未覆蓋宮頸口。胎盤植入或粘連：3例有胎盤粘連或植入，胎盤與子宮肌層間線樣低信號帶連續(xù)性消失（圖1A、圖1B），胎盤附著處肌層信號不均，肌層變薄或模糊，兩者分界不清楚或于肌層內見T2WI片狀稍高信號影；1例胎盤植入并穿透子宮漿膜面，與膀胱間隙變窄（圖1C、圖1D）；1例無粘連或植入，子宮肌層菲薄并呈稍高信號影，胎盤顯示為等或稍高信號影，子宮與胎盤分界大致清晰，中間可見連續(xù)清晰線樣低信號影；另有7例影像學上未能明確顯示有無胎盤植入。1例胎兒宮內生長受限，明顯受胎盤擠壓。4例前置胎盤伴發(fā)出血，其中1例宮頸口出血，3例于胎盤與子宮間見團狀血腫信號。

圖1 兇險型前置胎盤MRI影像學表現(xiàn)

2.2 手術結果與磁共振結果比較 見表1。

表1 12例前置胎盤患者手術結果與磁共振結果比較（n）

2.3 一致性檢驗 行kappa一致性檢驗，得出值為72.75%（P＜0.05），說明兩者的一致性較好。

3 討論

兇險型前置胎盤的概念由Chattopadhyay等［4］首先提出，指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，多伴有胎盤植入。兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，推測可能和胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調有關。最新研究表明不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素［5］。子宮手術史尤其是剖宮產(chǎn)史可導致子宮內膜損傷，是前置胎盤伴植入的重要危險因素。剖宮產(chǎn)術后由于子宮內膜受損，切口處瘢痕愈合不良，使絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，內膜損傷和子宮切口瘢痕形成加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進一步增加，并發(fā)癥發(fā)生率也進一步提高。本組12例患者中，3例伴發(fā)胎盤粘連或植入。

兇險型前置胎盤是產(chǎn)科大出血的重要原因，常導致嚴重后果，危及母親及胎兒的生命。因此產(chǎn)前對前置胎盤及時診斷并準確分型、發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的胎盤植入或粘連等病變對預防大出血，減少母嬰死亡等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

目前產(chǎn)前檢查主要是無創(chuàng)且無輻射的超聲和MRI檢查。其中超聲檢查是診斷兇險型前置胎盤的首選方法，簡單、安全、可重復［3］，但超聲檢查受影響因素多，包括孕婦體型、腹壁脂肪厚度、腸道積氣、胎盤植入部位等情況均可影響超聲的準確度。而MRI軟組織分辨力高，成像序列多，視野廣，可多方位多角度觀察，尤其對于診斷胎盤植入尤其胎盤位于子宮后壁時，以及羊水較少時優(yōu)于B超檢查。Shih等［6］提出了對于胎盤植入的高危患者行B超不能做出明確診斷的，尤其是對于胎盤位置靠后下不易觀察者宜采用MRI檢查，如此可提高診斷準確性，特別是選擇性使用不同成像序列能提高診斷準確性。在本組病例中，均為晚期妊娠，考慮孕婦子宮肌層菲薄，屏氣及胎兒胎動的因素，采用FF FSE T2WI非抑脂序列。此序列的特點是：本質仍為重T2序列，但較常規(guī)序列時間明顯縮短時間，且對呼吸運動不敏感。必要時加掃BH 矢狀或冠狀 2D FIESTA序列，能更好的控制胎兒運動對圖像質量的影響。本資料中12例患者MRI均無漏診，且正確診斷并分型10例，kappa一致性檢驗顯示和手術結果的符合率較好，可能與圖像能有效控制胎兒運動呼吸偽影有關，2 例與術前判斷不符患者可能與診斷者對診斷標準認識差異有關。因標本量太少，還需要積累更多病例進一步分析總結錯誤原因。

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323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院放射科